Кликните на текст документа
чтобы развернуть его целиком.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения по ОСАГО
, руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» и п.п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, просит осуществить страховое возмещение по страховому полису N от » » г., страхователем по которому является на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от » » г. N , заключенного между и .
Размер вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего » » г в часов минут по адресу: при следующих обстоятельствах: с участием , составляет ( ) рублей, что подтверждается . Причинителем вреда был признан , что подтверждается .
Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам:
.
Приложение:
- Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
- Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
- Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
- Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
- Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
- Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 — 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.
Жизненный опыт показывает, что без соответствующего заявления получить у нас в стране что-либо невозможно. Кроме заявления, нужно предоставить еще целый пакет бумаг. Только после того как их проверят и не найдут в них ошибок, появляется шанс получить желаемое. Выплата возмещения по страховке исключением из этого правила не является.
Сама страховая компания отслеживать состояние застрахованного не станет, и ожидать появления страхового агента с деньгами сразу после наступления страхового случая не стоит.
Выясним, какие действия должен предпринять страхователь для получения возмещения по страховке и как написать заявление на производство выплаты. Если у вас возникли проблемы с получением возмещения по страховке, а страхователь не спешит платить, рекомендуем обратиться за помощью к юристам.
Как оформить выплату страхового возмещения по заявлению
На самом заявлении о выплате возмещения по страховке мы остановимся ниже. Вначале узнаем, что вообще предпринять застраховавшему что-либо человеку при наступлении страхового случая.
Страховые компании продают огромное количество самых разнообразных полисов страхования на все случаи жизни. Получение выплат по разным полисам на основании заявления страхователя имеет нюансы, но мы рассмотрим общий порядок получения платежей.
После наступления страхового случая страхователь должен предпринять следующие действия:
- Убедиться, что страховой случай наступил и можно обратиться в страховую компанию. У многих этот пункт вызовет улыбку, но ничего смешного в нем нет. Дело в том, что воспринимаемое вами как страховой случай страховщик может расценивать по иному. Внимательно перечитайте договор страхования и убедитесь, что есть повод обратиться к страховщику. Если, например, в договоре страхования жизни и здоровья факт заболевания или травмы должен быть подтвержден врачебно-квалификационной комиссией, а у вас только справка из травмпункта, писать заявление преждевременно.
- Уведомить страховщика о наступлении страхового случая. Еще раз внимательно прочтите договор страхования — там указаны сроки, в которые вы должны осуществить это действие. В разных компаниях и по разным полисам страхования сроки могут быть разными. Возможно, стоит бежать во врачебно-квалификационную комиссию вприпрыжку, а то не успеете подать заявление. Или, наоборот, торопиться некуда. Впрочем, лучше начинать собирать все необходимые документы сразу. Врачебно-квалификационная комиссия здесь приведена для примера, но подача заявления обязательно требует подтверждения факта страхового случая. Он должен быть соответствующим образом оформлен нужной организацией — ГИБДД, врачебно-квалификационной комиссией, пожарной охраной или иной инстанцией. Иногда такое подтверждение получить довольно сложно, времени это может занять много, а подать документы нужно в срок.
Собственно, на извещении страховой компании личная деятельность страхователя для получения страховки должна и заканчиваться. Дальше он должен ожидать оплаты по своему заявлению. Но известить — не означает позвонить страховому агенту или отбить ему телеграмму. Это значит собрать все необходимые документы и предоставить их в офис страховщика. Вам понадобятся:
- Страховой полис и договор страхования.
- Оригинал и копия паспорта или иного документа, его заменяющего.
- Пакет документов, подтверждающих факт наступления страхового случая. Приведенный для примера акт врачебно-квалификационной комиссии — это частность, возможно, что понадобится несколько документов из разных инстанций.
- Заявление.
Страховая компания может потребовать вас предоставить документы, не входящие в этот список. Их придется собрать и принести.
Как написать заявление на страховое возмещение
Форму заявлений на оплату утверждает Банк России. Именно эта организация курирует в стране вопросы страхования и определяет порядок действий страховых компаний, в частности, устанавливает формы заявлений.
Бланк на производство соответствующего страхового платежа можно получить в офисе страховой компании или скачать из интернета, лучше — с сайта своей страховой компании. Скачанный бланк можно распечатать и заполнить от руки, а можно заполнить его на компьютере и только потом распечатать.
В документ должно быть следующее:
- Название страховой компании.
- Название документа: «Заявление о выплате страхового возмещения по договору….»
- Ф.И.О. заявителя, дата его рождения, документ, удостоверяющий личность, серия и номер этого документа.
- Почтовый адрес заявителя, включая индекс.
- После слов: «настоящим заявляю, что потерпевшему» повторно вписываются паспортные данные, и после слов: «был причинен вред» указывается, какой конкретно вред причинен.
- Далее идет ссылка на законодательство или страховой договор. Для разных случаев они разные.
- Потом идут графы, предназначенные для описания страхового случая. Их нужно заполнить.
- Ниже нужно заполнить графы, объясняющие, каким образом и куда произвести выплату.
- Список прилагаемых документов.
- Завершается документ подписью заявителя и датой подачи.
- Под подписью страхователя должен расписаться представитель страховщика, принявший пакет документов.
В принципе, в получении выплаты по страховке ничего сложного быть не должно. Но если проблемы возникают, это может свидетельствовать о желании страховщика отказать вам. В такой ситуации лучше сразу обратитесь к юристам.
Источники:
Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Один из образцов Банка России для заявления на страховое возмещение.
www.rtiger.com
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>
физического лица)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ __________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
__________________________________________ ________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес ____________ ________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
корреспон-
денции)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество: ___________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество <**>
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да,
нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
___________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия __________
N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
___________________________________________________________________________
или
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств»:
наличными;
или
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;
«Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2
июля 2021 года).
4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) прошу:
направить по адресу электронной почты: ________________________________;
или
разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему
либо выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания
Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У «О требованиях к использованию
электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при
осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств» <*****> (при наличии);
или
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес
электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости
направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой
технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного
транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3
пункт 4.4 не заполняется.
4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с
результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) __________________________________________.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
<*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
<**> Отчество указывается при наличии.
<***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
<*****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2016 года N 45034, 21 августа 2018 года N 51949, 10 июля 2019 года N 55194, 30 октября 2019 года N 56359, 30 июля 2020 года N 59113, 27 октября 2020 года N 60604, 18 августа 2021 года N 64676, 18 марта 2022 года N 67785.