Зачем страховая компания запрашивает медицинскую карту на проверку

Здравствуйте. Имеет ли право медицинская страховая компания, для контроля качества оказанной помощи, забирать из поликлиники медкарты или ее представитель должен их изучать в поликлинике? Просто у нас страховщики практикуют такую вещь: запрашивают около 100 (ста) медкарт и возвращаются они в лучшем случае через месяц, случались и потери, а в это время пациент проходит лечение, а карты нет, а в ней все записи и лабораторно-диагностические исследования, пациент справедливо возмущается, но… И ещё, данные проверки должны проходить по заявлению пациента или по прихоти страховых? Спасибо.

• Вопрос: №376 от: 2014-01-21.

По существу заданного вопроса сообщаем следующее.

Согласно ч. 4 ст. 13 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается, в том числе, в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Данный перечень, указанный в части 4 статьи 13 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ является исчерпывающим.

В силу п. 4 ч. 1 ст. 79 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ медицинская организация обязана соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее по тексту — Закон о персональных данных) персональные данные — любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

Информация о пациентах медицинской организации (учреждения) представляет собой персональные данные, под которыми понимаются сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни пациента, позволяющие идентифицировать его личность.

В соответствии со статьей 7 Закона о персональных данных операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии с п. 2 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Качество медицинской помощи представляет собой свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента.

Контроль качества подразумевает выявление соответствия данных, характеризующих фактическое состояние и функционирование здоровья пациента, базовым показателям, выделенным заранее в качестве ориентиров, достижение которых требуется или желательно как промежуточный или окончательный результат производственной деятельности.

В процессе оказания медицинской помощи качество отражает весь спектр взаимодействий медицинского работника и пациента.

Следовательно, все составляющие этого взаимодействия будут характеризовать качество медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 40 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту — Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230).

По смыслу пункта 4 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 субъектами контроля помимо территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, являются, в том числе, страховые медицинские организации.

Согласно п. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По смыслу ч. 8 ст. 40 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, п. 53 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 медицинская организация не вправе препятствовать доступу к материалам, необходимым для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

При этом, медицинская организация (учреждение) несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, за сохранность амбулаторных карт и иной документации, содержащей сведения о пациентах.

Поэтому, исходя из анализа действующего законодательства, предоставлять возможность забирать из поликлиники медкарты представителям страховым медицинским организациям для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не совсем верно.

Представляется, что ознакомление должно проходить в пределах медицинской организации посредством визуального ознакомления и с возможностью снятия копий.

Однако, в данной ситуации также необходимо учитывать сложившиеся отношения лечебного учреждения со страховой медицинской организацией.

Для консультации рекомендуем Вам обратиться в приемную адвоката Ивлева Сергея Сергеевича по адресу: г. Оренбург, ул. Шевченко 20В, офис 414, тел.: 8-912-84-84-805.

Внимание! Информация, предоставленная в статье, актуальна на момент ее публикации.

Ежедневный конкурс лучших постов
Подробнее

Читайте также