1. Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее — медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
(в ред. Федеральных законов от 28.12.2016 N 493-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.
Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные «благодарят» врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платеж оформляется документально и проходит через кассу — такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное. Обязанность контролировать медиков на предмет излишней «увлеченности» платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.
Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, — это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.
Вариантов вымогательства денег у больных много (см. рисунок). Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди — страховые представители, которые обязаны им помочь.
«Страховой представитель — это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки ее предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения», — отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.
«При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», — говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС ВСС.
Инфографика «РГ»/Леонид Кулешов/Ирина Невинная
Что делать
Не выкидывайте чеки
1 Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке, когда находился на лечении в стационаре, сохранить чек, договор на предоставление платных услуг, квитанцию об оплате и обратиться в СМО со всеми этими документами.
2 Далее составляется письменная жалоба. СМО на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт выясняет, выполнялось ли лечение с учетом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, и устанавливает, проводилось ли финансирование лечения за счет средств ОМС в соответствии с программой госгарантий. Если да, никаких дополнительных платежей с пациента клиника брать не имела права.
3 Составляется и подается претензия в медицинскую организацию, в ней содержится предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке и возместить пациенту неправомерно потраченные им деньги.
4 «Обычно все удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то приходится обращаться в суд. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», — рассказал Михаил Пушков.
«Безусловно, ни одна жалоба и обращение не могут быть проигнорированы. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры, — говорит глава ФОМС Наталья Стадченко. — Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть кол-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права, необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС».
Выплаты по страхованию здоровья за операцию
Страховой полис не защищает от несчастных случаев, но позволяет не остаться без средств в трудной ситуации. В зависимости от условий договора, деньги выплачивают при наступлении разных неблагоприятных событий, в том числе хирургических вмешательств. Рассказываем, как получить выплату за операцию, и почему страховая может отказать.
Как узнать, положена ли выплата
Под общим термином «страхование здоровья» могут подразумеваться совершенно разные программы. Например, некоторые полисы защищают только от укусов клеща или травм в результате ДТП. Другие могут включать все критические заболевания с полным пакетом лечения — от постановки диагноза до операций в лучших мировых клиниках. Все условия страхования описывают в договоре, который заключают при покупке полиса.
Риск хирургического вмешательства включен не во все программы. Чтобы узнать, входит ли он в конкретный полис, нужно изучить документы. В каждом договоре есть перечень рисков с указанием суммы, которую получит клиент при наступлении события. Если разобраться самостоятельно не удается, нужно обратиться в страховую за консультацией. Важно сделать это как можно скорее после наступления несчастного случая, чтобы не упустить сроки оформления выплат.
Как получить выплату
Сам факт неблагоприятного события не служит основанием для назначения возмещения. Нужно предоставить все документальные подтверждения, которые доказывают наступление страхового случая.
В каждой компании есть строгий регламент назначения выплат. Вот что нужно сделать, чтобы получить страховую сумму:
- 1. Подать уведомление о наступлении страхового случая. Можно сделать это по телефону или заполнив специальную форму на сайте компании.
- 2. Написать заявление на страховую выплату.
- 3. Подготовить документальное подтверждение страхового случая. Для операции это могут быть выписки из истории болезни, амбулаторной карты. Также потребуются бумаги, объясняющие причину события. Например, акт о несчастном случае на производстве или протокол ДТП.
- 4. Передать документы в страховую компанию. Сделать это можно лично в ближайшем офисе, либо отправить почтой.
- 5. Убедиться, что специалисты зарегистрировали обращение. С этого момента начинается рассмотрение дела. Компания может связаться для уточнения обстоятельств или запросить дополнительные документы.
- 6. Дождаться решения. Сроки рассмотрения регламентированы и указаны в договоре.
- 7. Получить выплату. О сроках перечисления средств сообщат по телефону или электронной почте.
Порядок получения выплат всегда строго регламентирован. Важно сделать все правильно и не пропустить срок, в который можно подать уведомление. Если появляются вопросы, лучше проконсультироваться у сотрудников компании. Они объяснят все правила и требования.
Почему могут отказать в выплате
Страховые компании не всегда выплачивают деньги по обращению клиентов. Бывают ситуации, когда по обращению приходит отказ. Есть несколько причин, по которым такое может произойти:
- в договоре нет события, с которым обратились за выплатой. Например, оформлен полис страхования жизни. Деньги будут выплачены, если наступит один из рисков: смерть или инвалидность 1 и 2 группы. В такой полис не входят травмы, переломы и другие повреждения;
- срок действия полиса истек. Например, человек помнит, что подписывал договор примерно год назад, весной. Он обращается за выплатой в мае, не проверив бумаги, но срок действия полиса закончился еще в апреле;
- были пропущены страховые взносы. Такое случается, когда оплата по договору происходит не одной суммой, а частями. Если забыть внести деньги, компания может аннулировать полис;
- нет подтверждения страхового случая. Например, клиент заполнил заявление на выплату, но отказался отправлять документы. Если не предоставить нужные бумаги, деньги получить не удастся;
- были скрыты факты, влияющие на условия договора. Например, полис покрывает заболевания, полученные в период его действия. Если клиент скроет свои хронические болезни в момент оформления, это будет нарушением договора;
- страховой случай находится в списке исключений. Стандартно к ним относятся ситуации, когда ущерб здоровью был нанесен в результате опьянения или в момент совершения преступления. Все исключения прописаны в договоре.
Если страховая отказывает в выплате без оснований, можно подать иск в суд и взыскать деньги. Но если полис оформлен в известной компании, такая ситуация маловероятна. Крупные страховщики не хотят рисковать своей репутацией и терять клиентов, поэтому при выполнении всех условий выплачивают деньги без проблем.
Содержание статьи
Показать
Скрыть
Цены на лекарства постоянно растут, но не все знают, что потраченные на медикаменты деньги можно вернуть. Сделать это можно в рамках социального налогового вычета, по программам ДМС, а также при помощи отдельного страхового полиса, что порой намного выгоднее. Разобрались, как компенсировать расходы на лекарства и какие страховые продукты покрывают подобные траты.
Налоговый вычет за лекарства
Все, кто получает официальный доход и выплачивает НДФЛ, имеют право на социальный налоговый вычет. Максимальная сумма, с которой можно получить социальный налоговый вычет, составляет 120 тысяч рублей в год, поэтому за год можно вернуть не более 15,6 тысяч рублей.
В рамках социального налогового вычета можно вернуть часть стоимости обучения, лечения, страхования и т. п., в том числе и медикаментов. Возврат положен за любые лекарства — от самых дешевых до дорогостоящих. Главное условие: они должны быть куплены по рецепту лечащего врача. Поэтому если вы планируете компенсировать часть стоимости лекарств таким образом, обязательно оформляйте рецепт со всеми положенными подписями и печатями. В дальнейшем для получения вычета все документы нужно будет предоставить в налоговую инспекцию (лично или онлайн через кабинет налогоплательщика — физического лица) или работодателю вместе с уведомлением от ФНС о праве на вычет.
Как получить налоговый вычет за полис ДМС
Как работает программа лекарственного страхования
Программа лекарственного страхования предполагает возможность получать фармацевтические средства в рамках заранее оговоренной суммы бесплатно или со скидкой. Обычно страховщики заключают подобные договоры с сетью аптек, некоторые даже создают свои аптечные склады.
Опция лекарственного обеспечения может быть включена в базовый пакет добровольного медицинского страхования (ДМС), однако это скорее исключение, чем правило. Существуют отдельные программы, которые можно приобрести в дополнение к стандартному набору услуг по ДМС.
Есть несколько моделей лекарственного страхования. Например, софинансирование: страхователь оплачивает в аптеке только часть стоимости лекарства, а остаток покрывает страховщик. Или же клиент обращается в страховую компанию за компенсацией после самостоятельной покупки лекарства за полную стоимость.
В России система лекарственного страхования находится в стадии активного формирования. Страховых продуктов, позволяющих получить компенсацию за приобретенные лекарства, в рамках добровольного медицинского страхования немного. А за счет ресурсов ОМС получить компенсацию стоимости лекарственных средств могут только отдельные льготные категории граждан.
Лекарственное обеспечение в полисе ДМС
В состав классического полиса ДМС аптечное обеспечение можно включить одновременно с амбулаторно-поликлиническим обслуживанием, стоматологией и экстренной помощью в условиях стационара. По программе можно покупать назначенные врачом лекарства в аптеках определенной сети, при этом страховщик оплатит часть стоимости препаратов (около 80–90%). То есть в кассу аптеки при покупке лекарства застрахованный вносит лишь франшизу в размере определенного процента заявленной ритейлером цены лекарства (10–20%).
Для получения лекарства по программе нужно соблюсти несколько условий: медикамент должен быть назначен во время посещения врача по договору ДМС и входить в перечень предусмотренных программой препаратов, а для покупки нужно будет предъявить работнику аптеки рецепт установленного образца или электронный рецепт, лист назначения, выписку.
Например, в «Абсолют Страховании» опция лекарственного обеспечения является составляющей комплексного договора добровольного медицинского страхования, отметил заместитель директора департамента андеррайтинга и перестрахования компании Михаил Черных. Стоимость лекарств компенсируется в рамках лечения, предусмотренного договором ДМС. Однако, по его словам, в целом продукт, который покрывает только лекарственное обеспечение, может пользоваться спросом, особенно если страховая компания будет оказывать содействие в приобретении редких лекарств.
Так же работает и ДМС от «Ингосстрах»: клиент страховщика может включить программу возмещения стоимости медикаментов в аптеках «Ригла Оптима» в свой полис наряду с поликлиническими услугами, стоматологией и экстренной помощью в стационарных условиях, приобретая страховку в Москве или в регионах. По условиям программы в полисе предусмотрена безусловная франшиза в размере 20% (застрахованный оплачивает 20% от стоимости лекарств в аптечной сети «Ригла»). «В нашей компании полисы, включающие лекарственное страхование, достаточно популярны. Программы лекарственного обеспечения входят в наши продукты-конструкторы, которые год за годом занимают весомую долю в портфеле наших договоров с клиентами — физическими лицами», — отмечают в компании.
Лекарственный полис отдельно от программы ДМС
Программа страхования по лекарственному полису позволяет вернуть до 90% стоимости лекарств, назначенных врачом, но не более 50 тысяч рублей в год на каждого застрахованного. Стоимость одного лекарства не должна превышать 5 тысяч за одну упаковку. Стоимость страховки начинается от 2,5 тыс. рублей и зависит от количества застрахованных. Оформить полис можно онлайн. «СберСтрахование» запустила этот продукт в конце 2020 года. С тех пор наблюдается рост интереса клиентов к программе: оформления полиса «ФармСтрахование» выросли в 2022 году в 3,2 раза по сравнению с 2021 годом.
«Лекарственный полис можно оформить и на Банки.ру. Он будет стоит 2 990 руб. в год, по нему возможно получить компенсацию от 15 до 90% в зависимости от стоимости препаратов, суммарно не более 50 тысяч в год. При покупке нескольких лекарств с разной ценой компенсация будет рассчитываться отдельно по каждой позиции в чеке», — комментирует product owner страховых продуктов Банки.ру Юлия Корнеева.
Что нужно знать при выборе программы лекарственного страхования
При выборе страхового полиса нужно обращать внимание на следующие моменты:
- Покрывает ли программа затраты на лекарства и какую сумму? У каждой страховой компании существует свой список лекарств, которые можно получить бесплатно, а также определенный лимит, в рамках которого можно приобрести медикаменты. Если застрахованный выйдет за пределы лимита, то должен будет доплатить за лекарства сам.
- Как действует выплата по полису? Иногда нужно обсуждать со страховой компанией возможность купить определенные лекарства заранее, по другим программам получать компенсацию можно уже постфактум.
- В какой именно аптеке можно приобрести препараты и на какую сумму? Чаще всего это определенный небольшой список аптек, с которыми работает страховщик.
- Какие лекарства входят в список медикаментов, которые покрываются полисом? Например, по программе лекарственного страхования обычно нельзя получить компенсацию за покупку БАДов, гомеопатических препаратов, лечебной косметики, медикаментов для лечения онкозаболеваний или ВИЧ, а также препаратов для профилактики заболеваний или для лечения психических расстройств.