Работа со страховыми компаниями в медицине

ФФОМС направил рекомендации по организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Рекомендации устанавливают порядок по организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС  

функции представителей страховых медицинских организаций, 

порядок определения времени работы представителя страховой медицинской организации в медицинской организации, 

критерии расчета времени работы представителя страховой медицинской организации в медицинской организации, 

рекомендации по размещению представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (больницах). 

Указывается, что представители страховых медицинских организаций осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.

Функции страховых представителей при медицинской организации

а. отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;

б. принимает обращения граждан по вопросам ОМС;

в. организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

г. выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;

д. предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

Страховой представитель должен отвечать на вопросы застрахованных граждан с полисом любой страховой медицинской организации (далее СМО), независимо от страховой принадлежности. При этом по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений. Гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин.

В случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта Российской Федерации, а при отсутствии филиала СМО — в ТФОМС.

От чего зависит время присутствия страхового представителя в медицинской организации? 

Для определения времени работы страхового представителя в медицинской организации учитываются следующие параметры:

а. тип медицинской организации (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций»: поликлиника, больница);

б. группа, к которой относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда;

в. участие медицинской организации в проекте «Бережливая поликлиника» или в тиражировании проекта «Бережливая поликлиника»;

г. время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации);

д. доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

е. доля застрахованных лиц на территории административно-территориальной единицы субъекта Российской Федерации;

ж. количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на качество оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.

Для расчета времени работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций в зависимости от количества посещений застрахованных в смену:

График работы страховых представителей в медицинских организациях составляется страховыми медицинскими организациями на основании предоставленных медицинскими организациями сведений о посещаемости медицинской организации по дням и времени суток без учета посещаемости амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, входящих в состав медицинской организации.

СМО организует работу страховых представителей в форме визита во всех амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах, входящих в состав поликлиники, к которой прикреплены застрахованные лица страховой медицинской организации, не реже одного раза в полугодие.

Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в поликлинике, а также рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной страховой медицинской организации в поликлинике представлены на рисунке

Для организации работы страховых представителей в поликлиниках, участвующих в реализации проекта «Бережливая поликлиника», а также в поликлиниках, где тиражируется проект «Бережливая поликлиника», на период реализации и тиражирования проекта СМО организуют пост с установлением соответствующего графика работы страховых представителей различных СМО. При этом страховой представитель еженедельно проводит, в том числе, опрос граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

Работа страховых представителей в больницах

В крупных больницах скорой медицинской помощи (специализированные учреждения мощностью более 700 коек) посты страховых представителей организуются в приемных отделениях. Работа страховых представителей в данных медицинских организациях строится на основании графика дежурств медицинской организации. График работы страхового представителя на посту в приемном отделении медицинской организации должен захватывать не менее 25% от дней дежурства медицинской организации, при этом время работы страховых представителей делится между страховыми медицинскими организациями пропорционально долям застрахованных граждан на территории административно-территориальной единицы субъекта Российской Федерации.

Рекомендации по размещению представителей СМО в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (больницах) можно изучить, скачав Письмо ФФОМС от 29.12.2017 N 15410/30-2/и «О направлении методических рекомендаций»

Читайте также: 

Медосмотры работников торговли: Верховный Суд постановил

Что мешает руководителям аптеки выполнять функционал провизора?

Изменены сроки вступления медицинских работников в систему аккредитации

Перечень сертификационных курсов для медицинских работников

Минздрав уточнил порядок проведения диспансеризации несовершеннолетних

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

ДМС в разных ситуациях

Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях

Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

ДМС в разных ситуациях

Как лечь в стационар по ДМС

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

1. если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
2. если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

1. по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
2. по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Запомнить

1. По полису ДМС вам могут оказывать разные виды медицинской помощи: от консультаций в поликлинике до экстренной госпитализации. Все это будет указано в программе страхования.
2. Перед тем как использовать полис ДМС, внимательно ознакомьтесь с программой страхования.
3. Выясните, как вы можете записываться в клиники: самостоятельно или только через страховую компанию.
4. При первом посещении медицинской организации не забудьте паспорт и полис ДМС.
5. В спорной ситуации настаивайте на звонке в страховую компанию прямо с приема врача.
6. Страховая компания оплатит только те медицинские услуги, которые вам положены по полису ДМС, если их назначил врач.
7. Когда услуга не входит в страховую программу и не указана в списке исключений, есть шанс получить ее по полису, если она вам необходима по медицинским показаниям.

Юрий Александрович, как пациентское сообщество оценивает роль ОМС?

Юрий Жулёв: ОМС стало неотъемлемой частью здравоохранения, несмотря на все споры вокруг него. Система состоялась, но мы все осознаем, что идеала не бывает. Она требует дальнейшего совершенствования, развития, о чем говорит и руководство страны. Пандемия показала, что система выдержит многое: тарифы гибко приспосабливаются к ситуации, происходит перераспределение потоков между лечебными учреждениями. Многие проблемы ОМС возникают из-за общего недофинансирования здравоохранения. И надо честно об этом говорить.

Одним из важных достижений ОМС стала возможность выбирать медицинское учреждение и получать помощь в любом регионе России. Как вы оцениваете реализацию этих прав?

Юрий Жулёв: Система здравоохранения, к сожалению, очень неравномерна: в одном регионе есть достижения, в другом — их нет. Да, многие виды помощи оказываются независимо от региона проживания, и это огромное достижение. Но в некоторых местах есть право выбора, но выбирать не из чего. В крупных городах мы можем спокойно в течение года поменять поликлинику, например, но есть огромные территории, где это физически невозможно. И тут, если государство не потратит деньги на новую больницу, выбора не будет.

Прошлый год ознаменовался кризисом межтерриториальных платежей. Единственное, что безусловно оказывается, — это скорая помощь. Но получить дорогостоящие методы, плановое лечение не в регионе проживания стало сложно, даже получить направление проблематично. Причина этих проблем все та же — нехватка финансирования. Проблемы возникли потому, что из-за пандемии бюджеты территориальных фондов ОМС ушли в минус.

Как вы оцениваете ситуацию в сфере защиты прав пациентов?

Юрий Жулёв: Определенное развитие идет. Но где-то на жалобы реагируют очень оперативно, а в других случаях пациенты получают формальные ответы. К сожалению, население все еще недостаточно информировано о своих правах: многим даже в голову не приходит, что у них есть полис, есть страховая компания, в которой эксперты готовы прийти на помощь. Больше всего проблем испытали люди с хроническими заболеваниями, потому что больницы перепрофилировались под ковидные госпитали, нарушался обычный ритм работы, и пациенты зачастую не знали, где получить плановую помощь. А для многих хронических больных плановая помощь равносильна скорой помощи.

Что вы думаете о работе института страховых представителей?

Юрий Жулёв: У нас хорошо налажены контакты со страховыми медицинскими организациями. Мы увидели в их лице партнеров, союзников. Они очень быстро реагируют на просьбы, которые мы направляем. С другой стороны, они помогают нашим активистам пройти обучение. А мы информируем их о жалобах, которые поступают к нам. В том числе сообщаем, если отдельные страховые представители недостаточно хорошо выполняют свою работу.

В СМИ появляется информации о проблемах с финансированием региональных программ ОМС. Как обстоят дела с точки зрения пациентов?

Юрий Жулёв: Проблемы возникают, если урезается финансирование. Прекращают обеспечивать лекарствами, отказывают в специализированной помощи, в направлении в федеральные клиники или другие специализированные медицинские учреждения. Можно сказать, что дефицит бюджета всегда ведет к нарушению прав.

В последнее время некоторые политики призывают вернуться к бюджетной модели здравоохранения. Насколько, по вашему мнению, реалистичны такие предложения?

Юрий Жулёв: Мы их не поддерживаем. Система работает, нужно лишь ее совершенствовать. Любые резкие изменения могут сказаться негативно на всей системе. Другой вопрос, что политикам, государству, обществу стоит больше внимания обращать на проблемы здравоохранения. Приоритетом государства, включая бюджет, должно стать здоровье наших граждан. Если будет наращиваться финансирование отрасли, многие проблемы будут решены.

Система работает, нужно лишь ее совершенствовать, но любые резкие изменения могут сказаться на ней негативно

Нередко поднимается вопрос об ответственности человека за свое здоровье. Предлагают даже штрафовать или отказывать в бесплатной медпомощи тем, кто не заботится о своем здоровье. Какие вы видите здесь возможности?

Юрий Жулёв: Безусловно,пациент должен понимать суть лечения, исход возможного лечения, понимать свою роль в лечении и активно участвовать в нем. Репрессивные меры здесь не помогут. С каждым пациентом необходимо работать. Он должен понимать все негативные последствия, которые могут наступить, если он не будет выполнять предписания врача. Большая проблема в том, что у врача очень мало времени на прием пациента. Нужно использовать каналы общения с населением — интернет, где сидит большинство пациентов. Пациентские организации создают школы пациентов по хроническим заболеваниям. Вместе с врачами мы проводим лекции о заболеваниях, о правилах жизни с ними, о значении дисциплины, приверженности лечению. Направление должно быть просветительским и информационным. Старый подход, когда врач просто говорит «делайте то и то», но не объясняет, почему и зачем, не подходит. Люди уже другие, они имеют разную информацию, приходят с определенными знаниями или с заблуждениями относительно своего состояния. С пациентом надо работать индивидуально, объяснять. Нужно максимально использовать современные достижения — телемедицину, удаленный мониторинг. Ведь многие данные пациент может измерять сам, дистанционно сообщая о них врачу. Это разгрузит систему здравоохранения, люди не будут сидеть в очередях, это удобно и пациенту, и врачу. Возможно также использовать поощрение — дополнительное страхование, льготы тем, кто ведет здоровый образ жизни, самостоятельно отказался от вредных привычек. Это наиболее правильная тактика.

Важную роль в этом играют и страховые медицинские организации. Они могут служить серьезным каналом коммуникации с нашими гражданами. Сейчас так уже реализуется программа оповещения о ежегодной диспансеризации. Этот подход надо развивать. И лечебные учреждения должны выступать здесь союзниками и помощниками страховых организаций.

• ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ
• Как прикрепиться к поликлинике и записаться к врачу
• Профилактика и диспансеризация
• Опросы и тесты

Кто такие страховые представители?

2 февраля 2021

Что вам следует знать о страховых представителях

Страховой представитель — это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий ваши интересы
и обеспечивающий ваше индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.

Страховые представители разделяются на 3 уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности:

Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра страховой медицинской организации, который первым отвечает на звонки застрахованных, консультирует их по типовым вопросам получения медицинской помощи в рамках системы ОМС.

Страховой представитель 2 уровня — специалист страховой медицинской организации, который организует работу с застрахованными по информированию и сопровождению при оказании медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также по защите их прав и законных интересов в системе ОМС.

Страховой представитель 3 уровня — врач специалист-эксперт страховой медицинской организации, который осуществляет работу с письменными обращениями по вопросам качества оказания медицинской помощи, а также обеспечивает индивидуальное информирование и сопровождение застрахованного (с согласия заявителя) при организации оказания медицинской помощи.

Страховой представитель:

1. предоставляет справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
2. информирует о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;
3. консультирует по вопросам оказания медицинской помощи;
4. сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации;
5. помогает подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную;
6. контролирует прохождение вами диспансеризации;
7. при согласии застрахованных граждан организует рассмотрение жалоб
   на качество и доступность.

К страховому представителю стоит обратиться, если:

1. нарушены сроки ожидания приема участкового врача, консультации узких специалистов, диагностических исследований или госпитализации;
2. отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления
   или в экстренной ситуации;
3. предлагают оплатить (уже оплачены) или принести лекарственные средства
   и/или расходные материалы, необходимые для оказания медицинской помощи
   в стационаре;
4. предлагают оплатить (уже оплачены) какие-либо медицинские услуги, назначенные лечащим врачом;
5. предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
6. предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку
   в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода
   на лечение в иное медицинское учреждение;
7. при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
8. гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией,
   в выдаче ее копий;
9. перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
10. у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
11. у гражданина возникли претензии к качеству оказываемой медицинской помощи;
12. у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Граждане, застрахованные в «СОГАЗ-Мед», могут получить консультационную помощь страховых представителей по круглосуточному телефону
контакт-центра 8 800 100 07 02 (звонок по России бесплатный) или оставив запрос на официальном сайте.

Другие статьи

• Важное в системе ОМС

  Об изменениях в порядке диспансерного наблюдения: новое для пациентов простым языком

  Начало сентября отмечено не только ярким праздником, когда у школьников и студентов начинается учебный год. С 1 сентября вступает в силу ряд законов, приказов, правил, происходят изменения в законодательстве.

  Читать больше

• Коронавирусная инфекция

  Углубленная диспансеризация: важно, удобно, бесплатно

  Реальность такова, что практически все переболевшие коронавирусом говорят о том, что болезнь не прошла для их организма бесследно. Увы, недуг действительно оставляет последствия – и сейчас по всей России врачи получают жалобы на ухудшение самочувствия от тех, кто перенес COVID-19.

  Читать больше

• Онкология

  Памятка пациентам с подозрением на онкологическое заболевание

  Памятка пациентам с подозрением на онкологическое заболевание

  Читать больше

• Онкология

  Нововведения диспансерного наблюдения онкологических больных

  В 2020 году изменился порядок диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями. Ознакомиться с нововведениями можно в инфографике.

  Читать больше

• Онкология

  Паллиативная помощь и вопросы обезболивания

  Подборка статей по вопросам обезболивания и паллиативной помощи пациентам, столкнувшимся с онкологическим диагнозом и их родственникам

  Читать больше

• Важное в системе ОМС

  Про полис: сроки ожидания оказания медпомощи по ОМС

  Для разных видов и форм оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.

  Безотлагательно оказывается медицинская помощь в экстренной форме.

  Читать больше

• Важное в системе ОМС

  Про полис: если отказали в медпомощи по ОМС

  Если Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

  Читать больше

• Важное в системе ОМС

  Про полис: как бесплатно лечиться в частной клинике

  Если частная медицинская организация предоставляет медицинскую помощь в амбулаторных условиях и зарегистрирована в реестре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в сфере ОМС, размещенном на сайте территориального фонда ОМС, то к ней можно прикрепиться на бесплатное обслуживание по полису ОМС.

  Читать больше

• Здоровый образ жизни

  Не довести до цирроза: компания «СОГАЗ-Мед» информирует о мерах профилактики вирусных гепатитов

  Каждый человек хотя бы раз слышал о вирусном гепатите как о воспалительном заболевании печени. Но далеко не все знают, что существует пять типов этого вируса — A, B, C, D и E.

  Читать больше

• Важное в системе ОМС

  Изменение с 1 декабря законодательства в части оформления полиса ОМС

  Компания «СОГАЗ-Мед» информирует: с 1 декабря 2022 г. полис ОМС стал цифровым*. Новая форма документа представляет собой выписку из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. 

  Читать больше

Все статьи

Анна Краснослободцева, глава департамента маркетинга и продаж группы компаний «Центр новых медицинских технологий» (Новосибирск), рассказала НаПоправку о развитии канала ДМС. Клинике удалось за 2019 год увеличить выручку по ДМС на 33% и найти нестандартные инструменты продвижения. Делимся наработанными практиками и ошибками.

ЦНМТ
и рынок Новосибирска

Рынок частной медицины Новосибирска отличается от Москвы и Петербурга. Он достаточно молодой — существует около 20 лет и включает 5-6 крупных игроков. Остальные — небольшие центры, которые не оказывают полный цикл диагностических и лечебных процедур. Около 20% населения пользуется услугами крупных компаний. 40% обращаются в государственные клиники.

ЦНМТ работает уже 17 лет и входит в
тройку лидеров Новосибирска. В рейтинге «ТОП-100 клиник России» за 2018 год
Центр занял 46-е место по объему выручки и 1-ое в Новосибирске.

У нас 6 многопрофильных филиалов, 450+
врачей, 72 000 пациентов в год. Средний чек на пациента в год — 16 000 рублей.

Наш приоритет — качество медицинских услуг. В ЦНМТ приезжают пациенты со всей Сибири, из Казахстана, с Дальнего Востока и других регионов, чтобы сделать ЭКО и некоторые виды операций, получить специализированные услуги. Есть пациенты из европейской части России, например, из Москвы. При этом цены в ЦНМТ сопоставимы с московскими и относятся к сегменту миддл+. Консультация стоит 2200 рублей, базовое ЭКО — 130 000 рублей.

ДМС

Насколько мне известно от коллег, в
Москве и Питере от 40 до 90% выручки клиники обеспечивают пациенты ДМС.
В Новосибирске доля выручки от страховых и юридических лиц редко превышает 20%.
Основную прибыль медцентру дают физические лица.

Дело в том, что в регионах меньше сотрудников работают в крупных фирмах и на производствах. Работодатели не торопятся страховать штат, а если все-таки страхуют, то выделяют скромные бюджеты — около 10 000 рублей на человека. Расходы государственных компаний на ежегодные осмотры еще меньше, порядка 5000 рублей.

Старт
проекта

Направлению ДМС в ЦНМТ больше 10 лет, но серьезно мы занялись им в 2018 году. С момента старта форматы работы несколько раз менялись — начинали с сотрудника, который просто сводил ежемесячные реестры и выставлял счета. Прошли долгий путь — экспериментировали, подбирали оптимальное количество и функционал сотрудников. Не было ясности, какой именно состав и список обязанностей нужен. С одной стороны, надо было поддерживать существующие контракты, с другой — привлекать новых клиентов, но непонятно, как именно.

После запуска проекта, в конце 2018
года доля выручки от ДМС и юридических лиц составляла только 16% от всего
объема.

Первый опыт показал, что рынок ДМС уже поделен. Оставалось только забрать пациентов у конкурентов. Мы выстроили работу заново — открыли новый отдел продаж из 4 человек. Функционал распределили таким образом: сотрудник сопровождения формирует реестры, ведет переговоры с врачами и экспертами из страховых компаний, «отбивает» снятия, выставляет счета, контролирует оплаты, обучает первую линию (операторов, администраторов и иногда врачей) работе с пациентом по ДМС. Два менеджера работают в 5 каналах продаж: торги, ДМС, прямые договоры, агентская сеть, медтуризм. Руководитель отдела разрабатывает новые направления.

Сотрудников наняли, провели аудит и выделили три ключевых направления работы:

• переговоры со страховыми
  компаниями,
• привлечение юрлиц,
• обучение врачей.

Переговоры
со страховыми

Долгий процесс. В Новосибирске только подписание договора со страховой занимает от 6 месяцев.

Страховые уже набрали пул клиник и
неохотно идут на сделки
с новыми медцентрами, особенно небольшими. Приходится говорить со страховыми компаниями на
одном языке и апеллировать к их задачам: удержать средний чек, соблюдать все
штрафные санкции. Нужно обязательно анализировать ошибки клиник, с которыми
страховая уже работает, и отстраиваться.

Мы не увеличили число договоров с новыми страховыми компаниями, но
расширили список предприятий, прикрепленных к ЦНМТ.

Уже на старте проекта у нас были договоры
с 30 страховыми компаниями, но выручка по некоторым из них могла не превысить
200 000 рублей в год. Зато в 2019 мы значительно улучшили качество работы.

Но ДМС решили развивать не только ради
выручки. Важно было
провести внутренний аудит и создать правильный и нужный уровень бюрократии в
лечении пациента. ДМС — это хорошая школа, которая заставляет выучить
правила работы и их соблюдать.

Частные пациенты клинику в некотором роде
«расслабляют». Вы
заботитесь о пациентах, оказывая максимально возможный сервис, видите их
мотивацию на выздоровление. В условиях ДМС приходится буквально следовать правилам, лечить только острые состояния
и назначать только то, что страховая оплатит.

Как работать со страховыми компаниями?
Первостепенная задача — выучить правила. У каждой страховой свои
регламенты и особенности. Внутри одной страховой компании программы и договоры с юрлицами тоже
отличаются. Их нужно знать и легко ориентироваться — решить задачу помогут партнерские
отношения и опытные сотрудники, которые ведут страховые и знают все тонкости.
В идеале в штате должен быть врач-эксперт — «адвокат» ДМС, который
взаимодействует с врачами и передает им актуальную информацию, учитывая
медицинские специализации. К сожалению, врачи неохотно слушают людей без
медицинского образования.

---

Читайте статью нашего блога о том, как маркетологу найти общий язык с врачами.

---

В команде нужен менеджер по сопровождению
или бухгалтер, который ведет документацию. И как минимум один менеджер, который
постоянно будет на связи со страховой компанией, готовый общаться и отвечать на
вопросы, пару раз в год наносить визиты и поздравлять с праздниками.

Работа со страховыми — долгий процесс. Даже подписанный договор не гарантирует, что завтра будет поток пациентов. Их порой приходится искать, и заняться этим могут только ваши сотрудники: регулярно общаться со страховой, выяснять потребности, узнавать, что нужно сделать, чтобы в медцентр пришли пациенты. Или поступать как мы — работать с клиентами страховой.

Работа
с предприятиями

ЦНМТ работает в сегменте миддл+, поэтому
страховые нас не любят — слишком дорогие услуги. В рамках проекта мы придумали
нестандартное решение: взяли все крупные компании Новосибирска, позвонили им и
узнали, есть ли у сотрудников полис ДМС.

Если у предприятия Х была программа ДМС,
но не включала нашу клинику, — выходили на переговоры и пытались таким образом повлиять на
страховую компанию. Добивались, чтобы страховая стала направлять сотрудников
предприятия Х к нам.

Долгая и упорная работа в 2019 году дала
позитивные результаты: многие компании вернулись к нам после трехлетнего
перерыва, появились новые клиенты.

Работа
с врачами

Врачи привыкли работать по определенной схеме и неохотно изучают новые правила и погружаются в бюрократию. С
обычными (не ДМС) пациентами они следуют клиническим рекомендациям, но могут и
опираться на собственный опыт. С ДМС ситуация иная: каждое назначение должно
быть строго
обосновано. Есть жалобы и список рекомендованных услуг по ним. Если пациент
жалуется на насморк — лечим насморк, горло не трогаем.

Каждый шаг в сторону приходится аргументировать, доказывать страховой компании, что он необходим. Врачи не любят аргументировать подобные решения. В итоге страховая предъявляет претензии и не оплачивает часть услуг. Пациент негодует — ему ничего не объяснили. Клиника теряет деньги, а врач злится, что от него что-то требуют. Недовольны все.

Справиться с проблемой помогают
дополнительные инструменты и постоянное обучение докторов. Честно скажу, идет
оно долго и сложно. Впереди у нас много работы, но успехи уже есть. С
2017 года у каждого доктора на рабочем столе лежит распечатанная методичка,
которую мы регулярно обновляем.

Наша МИС «Медиалог» дает подсказки по
каждому пациенту — к какой страховой компании и программе он прикреплен.
Показывает все записи пациента.

Если в один день пациент записался к
нескольким специалистам, но у договора есть лимит, приходится его
останавливать. Врач может направить такого человека к терапевту или сказать,
что он будет его наблюдать и поможет решить все проблемы.

Новых докторов обучает наш менеджер по
ДМС. У него
собрана база критичных ошибок и примеров — на старте проекта мы разбирали
ошибки и противоречия по ДМС даже не ежедневно, а ежечасно, пока не отработали
«узкие места».

Раз в год проводим для всех врачей
большое обучение — освежаем и углубляем знания. Также периодически
приезжают менеджеры страховых компаний и проводят короткие курсы.

• 

Ошибки
проекта

В начале проекта мы совершили ряд ошибок.
Первая ошибка: сразу ждали быстрых результатов и внушительных цифр. Это
невозможно — медицинских маркетологов и специалистов по ДМС нигде не готовят, их нельзя найти
на рынке труда. Мы перестали искать «идеального» сотрудника и начали
обучать штат. Решение принесло результат. Если сначала страховые недоумевали,
почему сотрудники меняются так часто, то потом охотно выстроили партнерские
отношения с командой ЦНМТ.

Успех такого проекта зависит не только от отдела продаж, но и от руководства и/или собственника. Если менеджеру давать все условия и ресурсы, то результаты можно получить уже через 3-4 месяца. Если ограничивать, требовать только отчеты — результата не будет никогда. Мы перепробовали все варианты — результат появился только при благоприятных условиях и свободе действий.

Вторая ошибка — нестрогое следование
правилам страховых. Хотелось работать так, как считаем нужным и правильным.
Казалось, что раз мы оказываем медицинские услуги и знаем, как это делать, то
можем диктовать условия страховым. Нет, не можем. Это надо сразу осознать
и запомнить — в страховой мы заинтересованы больше, чем она в нас.

Третья ошибка — мы не боролись с
причиной. Все клиники, которые работают с ДМС, сталкиваются с удержаниями.
Если клиника нарушила правила (назначила лишнее, записала к нескольким врачам без острого состояния здоровья
пациента, неправильно заполнила документы), страховая отказывается
оплачивать услуги. Какое-то время мы просто соглашались с этими
удержаниями. Не искали корень проблемы — это было неправильно.

Врачей и сотрудников нужно обучать сразу, объяснять все на примерах и разбирать конкретные случаи, не «отходя от кассы». Сначала эти штрафы кажутся небольшими и незаметными, но с ростом количества пациентов и поставленных диагнозов они увеличиваются и грозят серьезными последствиями.

Результаты

Благодаря принятым мерам за год мы увеличили выручку ДМС на 33%. Долю выручки в общем объеме подняли с 16 до 25%.

Важные достижения:

• вырастили стабильную сильную команду;
• создали долгосрочные партнерские отношения со страховыми, которые позволили выработать правила игры и планы на будущее;
• нашли каналы привлечения страховых и юрлиц;
• выучили правила страховых и научились по ним работать;
• построили систему обучения врачей;
• можем формировать продукт в зависимости от  потребности рынка;
• разработали инструменты, которые не дают врачам и пациентам лечить хронические заболевания за счет средств ДМС, а в конечном итоге клиники.

Клиентоориентированность

Может показаться, что при работе с ДМС
истинный клиент — страховая, а не пациенты. Это не так. В любом случае
приоритет клиники — здоровье и счастье пациента.

Пациенты и компании, в которых они
работают, голосуют рублем. Юрлица меняют страховую компанию примерно раз в два года. Они всегда
ими недовольны и ищут новые варианты. Но если клиника себя зарекомендовала —
захотят остаться с вами и
новой страховой. 

У нас есть клиент, крупнейшая федеральная
IT-компания. Они принципиально обслуживаются только у нас. Меняют страховые компании, но мы остаемся
обязательным условием каждого контракта.

Планы

План на 2020 год: удержать результат, дообучить докторов и улучшить качество работы. Увеличить долю в выручке по каналу ДМС до 40%, затем развивать направление прямых договоров с юрлицами.

ДМС — не самый интересный канал привлечения пациентов из-за высоких рисков: страховая в любой момент может расторгнуть договор, медцентр окажется под угрозой. На мой взгляд, по ДМС должно приходить не более 40% выручки клиники, мы не хотели бы превышать эту цифру.

Продвижение

Эффективный способ продвигать клинику при
работе с ДМС — звонки, поездки, личное общение и любые способы коммуникации с потенциальным клиентом.

Как-то раз мы с коллегой сидели в
кофейне и строили планы по захвату рынка ДМС. За соседним столиком
сидел мужчина и невольно слышал наш разговор. Мы бурно обсуждали проект,
радовались тому, как здорово все придумали.

В итоге мужчина подошел к нам, представился и назвал компанию, которой руководит. Сказал, что хочет, чтобы наша система была в его компании. Дело пошло, и через полгода они стали нашими первыми клиентами по новой программе.

К сожалению, пока о программе рассказать не могу, мы активно вводим ее и дорабатываем. Но с удовольствием раскрою секрет, когда статус коммерческой тайны будет снят. Теперь я в шутку предлагаю коллегам ходить по разным кофейням и обсуждать планы. Почему нет? Каналы продаж ограничены только фантазией продажника.

---

Еще одна интересная статья нашего блога о поиске нестандартных инструментов продаж.

---

Советы

Какие советы я могу дать новичкам,
которые только начинают работать с ДМС или развивают его после перерыва?

• Сначала оцените свой прайс и стоимость услуг для страховых. Если вы планомерно не занимались ДМС, то по ошибке можете дать страховой скидку выше вашей себестоимости.
• Определите долю ДМС-пациентов в текущей выручке. На мой взгляд, она должна быть не выше 40%.
• Тщательно рассчитайте экономическую эффективность проекта. Даст ли вам ДМС нужные деньги? Например, помимо расходов на зарплату сотрудников, стоит закладывать деньги на оплату штрафов от страховых. Обычно они составляют от 1 до 10% стоимости всех услуг.
• Обратите внимание на ближайшие компании и предприятия, там находятся ваши потенциальные пациенты. Выделите человека, пусть он идет и рассказывает о ваших преимуществах.
• Не повторяйте наши ошибки, которые я перечислила выше. Уважительно относитесь к себе, своему бизнесу и бизнесу своих партнеров.
• Не ограничивайте себя ненужными правилами. Есть обязательные требования: правовые нормы, пункты контрактов, договоренности с партнерами. Но есть и ограничения, которые мы сами себе ставим. Рынок ДМС развивается, формируется. Ищите каналы, способы продвижения и формулируйте нестандартные предложения.

Бесплатно скачивайте книги от НаПоправку: