Проверки медицинских учреждений страховыми компаниями

11. В день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии (рабочей группы) предъявляют руководителю страховой медицинской организации (руководителю филиала страховой медицинской организации) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.

12. Руководитель страховой медицинской организации (руководитель филиала страховой медицинской организации) представляет руководителя и членов комиссии (рабочей группы) руководителям структурных подразделений страховой медицинской организации и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений страховой медицинской организации при проведении проверки страховой медицинской организации.

Руководитель страховой медицинской организации (руководитель филиала страховой медицинской организации) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки, получать копии документов (в том числе в электронной форме) и копии иных записей (в присутствии сотрудников страховой медицинской организации), а также обеспечить доступ к информационным системам страховой медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств страховой медицинской организации (в том числе расположенным в пунктах выдачи полисов ОМС), в режиме просмотра и выборки необходимой информации.

13. Проверке подлежат основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций:

осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 14 настоящего порядка);

организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 15 настоящего порядка);

защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц (пункт 16 настоящего порядка);

информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (пункт 17 настоящего порядка).

14. Проверка осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования включает проверку:

14.1. Учредительных документов страховой медицинской организации, изменений и дополнений к ним, в том числе в части размера уставного капитала страховой медицинской организации и состава ее учредителей.

14.2. Доверенности, выданной руководителю филиала страховой медицинской организации, срока ее действия (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации).

14.3. Лицензии страховой медицинской организации на осуществление страхования в части обязательного медицинского страхования, выданной в установленном законодательством Российской Федерации порядке (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия), даты ее выдачи.

14.4. Соблюдения страховой медицинской организацией норм части 3 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ (отсутствие иной деятельности страховой медицинской организации, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию).

14.5. Соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации.

14.6. Соблюдения порядка выдачи полиса ОМС (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797) (далее — Правила обязательного медицинского страхования):

заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, о выдаче дубликата полиса ОМС, о переоформлении полиса ОМС;

доверенности от представителя застрахованного лица;

соблюдения страховой медицинской организацией требований, установленных главой II Правил обязательного медицинского страхования, при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

соблюдения порядка выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу, предусмотренного главой IV Правил обязательного медицинского страхования;

своевременности выдачи застрахованному лицу или его представителю временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

соблюдения сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации лично, через своего представителя или законного представителя в территориальный фонд и сроков проверки на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

соблюдения требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <1>, в том числе наличия приказа, определяющего работников страховой медицинской организации, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в территориальный фонд, достоверности сведений, внесенных страховой медицинской организацией в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

———————————

<1> Часть 5 статьи 43 Федерального закона N 326-ФЗ.

осуществления информирования застрахованных лиц о сроках оформления и выдачи полисов ОМС в целях обеспечения своевременной выдачи полисов ОМС;

своевременности выдачи полиса ОМС застрахованному лицу, его представителю, его законному представителю и причин несоблюдения сроков выдачи;

соблюдения сроков и порядка информирования граждан о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС — для граждан, сведения о которых получены страховой медицинской организацией от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ;

информации о численности застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте Российской Федерации, динамики ее изменения;

наличия актов сверки с территориальным фондом данных о численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца, достоверности указанных данных о численности застрахованных лиц;

достоверности данных о численности застрахованных лиц, используемой страховой медицинской организацией при составлении заявок на получение средств от территориального фонда;

осуществления страховой медицинской организацией сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

14.7. Ведения учета бланков временных свидетельств и полисов ОМС, как бланков строгой отчетности, в том числе проверяется:

наличие аналитического учета по каждому виду бланков строгой отчетности и места их хранения;

выполнение требований к обеспечению сохранности бланков временных свидетельств и полисов ОМС, как бланков строгой отчетности, в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС;

наличие приказа страховой медицинской организации, согласованного с территориальным фондом, о создании комиссии по списанию и уничтожению полисов ОМС и временных свидетельств;

соблюдение сроков проведения инвентаризации, установленных учетной политикой страховой медицинской организации (в ходе проверки может быть проведена инвентаризация или выборочная инвентаризация полисов ОМС и бланков временных свидетельств, в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС).

14.8. Осуществления оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в том числе проверяются:

расчетные счета страховой медицинской организации (в том числе проверяется договор с банком на расчетно-кассовое обслуживание) и учет денежных средств обязательного медицинского страхования на счетах;

соответствие кредитных организаций, в которых страховой медицинской организацией открыты отдельные банковские счета для осуществления операций со средствами целевого финансирования, требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации;

соблюдение требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;

наличие остатков средств обязательного медицинского страхования на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;

своевременность представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

правильность составления заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (с учетом авансов медицинских организаций, не подтвержденных реестрами счетов за предыдущий месяц) и направление целевых средств в медицинские организации, в том числе с целью исключения фактов завышения сумм средств в заявке на получение средств от территориального фонда и фактов необоснованного получения средств по указанной заявке вследствие недостоверных данных о численности застрахованных лиц данной страховой медицинской организацией;

правильность формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованным лицам (проверка формирования целевых средств осуществляется на основании проверки банковских операций страховой медицинской организации);

правильность формирования собственных средств из источников, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный N 22082) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. N 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный N 34561), от 16 ноября 2015 г. N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852), от 28 июня 2016 г. N 423н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июля 2016 г., регистрационный N 42892), от 16 февраля 2017 г. N 62н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 мая 2017 г., регистрационный N 46571) и от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369) (далее — Типовой договор о финансовом обеспечении);

наличие раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;

использование целевых средств, полученных в проверяемом периоде, и переходящих остатков целевых средств на оплату медицинской помощи (исходя из положений части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ и условий Типового договора о финансовом обеспечении и типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 января 2021 г., регистрационный N 62056) (далее — Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; проверка использования целевых средств осуществляется путем проверки банковских операций страховой медицинской организации и реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию);

соответствие произведенной оплаты медицинской помощи страховой медицинской организацией стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию);

наличие исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие тяжелого несчастного случая на производстве) при наличии информации у страховой медицинской организации;

выполнение страховой медицинской организацией условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части соблюдения сроков перечисления средств медицинской организации;

обоснованность обращений страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

достоверность отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств, представляемого в территориальный фонд одновременно с обращением за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

своевременность направления страховой медицинской организацией полученных средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

соответствие данных, содержащихся в актах сверки расчетов между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (сверка расчетов проводится ежемесячно), данным бухгалтерского учета страховой медицинской организации;

своевременность оплаты медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

наличие задолженности страховой медицинской организации перед медицинскими организациями и выявление ее причин, наличие и обоснованность претензий медицинских организаций к страховой медицинской организации;

наличие актов сверки расчетов между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями (согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сверка расчетов страховой медицинской организацией и медицинской организацией проводится ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами);

своевременность и полнота возврата остатка целевых средств в территориальный фонд после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

соблюдение сроков возврата (возмещения) страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных территориальным фондом (при наличии);

соблюдение сроков уведомления застрахованных лиц, медицинских организаций и территориального фонда о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации (в случае досрочного расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования);

соблюдение сроков возврата средств в бюджет территориального фонда при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

достоверность и своевременность представления в территориальный фонд отчетов о деятельности страховой медицинской организации и отчетов о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования.

15. Проверка соблюдения страховой медицинской организацией порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения <2> (далее — Порядок проведения контроля) включает, в том числе:

———————————

<2> Часть 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

соблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком проведения контроля;

выполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных Порядком проведения контроля;

соответствие специалистов-экспертов страховой медицинской организации, проводящих медико-экономическую экспертизу, и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи, требованиям Порядка проведения контроля;

достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

16. Проверка деятельности страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц включает проверку:

условий для беспрепятственного доступа инвалидов в страховую медицинскую организацию, в пункт выдачи полисов ОМС;

работы с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 19, ст. 2060; 2018, N 53, ст. 8454) и иным нормативным правовым актам, регламентирующим работу с обращениями граждан;

своевременности рассмотрения и обоснованности принимаемых по обращениям решений. При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, недоведения до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи;

завершенности рассмотрения обращения (заявления, жалобы);

учета проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в том числе повторных при несогласии медицинских организаций;

наличия отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причин;

учета случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии страховой медицинской организации, возникающих между медицинскими организациями и пациентами;

организации и проведения страховой медицинской организацией мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи;

наличия в страховой медицинской организации анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи;

наличия анализа проведенной работы страховой медицинской организацией с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб;

достоверности и своевременности представления отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц.

17. Проверка осуществления деятельности страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, включает проверку:

соблюдения требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации, установленной главой XIV Правил обязательного медицинского страхования, в том числе наличия собственного официального сайта страховой медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», соответствия информации, размещенной на официальном сайте страховой медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», законодательным и иным нормативным правовым актам Российской Федерации;

соблюдения страховой медицинской организацией, в том числе уполномоченными лицами страховой медицинской организации, требований, установленных главой XV Правил обязательного медицинского страхования, при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В Федеральном законе № 323 от 21.11.2011 прописано, что органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также должностные лица в рамках своих полномочий несут ответственность за обеспечение гарантий в сфере здравоохранения. Государственный контроль должен касаться качества и безопасности деятельности медицинских учреждений, обращения медикаментов, лекарственных средств и медицинских изделий, а также санитарно-эпидемиологического надзора.

Органы госнадзора, осуществляющие проверки в сфере здравоохранения

Органы государственного контроля (надзора) можно условно разделить на два типа:

1. К первой группе относятся те, которые осуществляют проверки в целях контроля охраны здоровья: Росздравнадзор, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Роспотребнадзор, а также иные органы (например, Россельхознадзор осуществляет ветеринарный и фитосанитарный надзоры).
2. Вторая группа – это прочие органы госнадзора, проводящие проверки коммерческой, предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения. В эту категорию входят Роструд и государственные трудовые инспекции в субъектах РФ, ОВД, Прокуратура, Роскомнадзор, Росприроднадзор, ФСБ, ФСТЭК, налоговые инспекции, Фонд социального страхования РФ и другие.

Согласно действующему законодательству, главными проверяющими органами в медицинской сфере являются Росздравнадзор и его уполномоченные представительства исполнительной власти Российской Федерации, а также Роспотребнадзор.

Формы и виды проверок органами госконтроля

Существует четыре вида проверок, которые применяются в отношении медицинских организаций:

1. Плановая. Предполагает проверку соблюдения юрлицом или индивидуальным предпринимателем требований, прописанных в правовых актах.
2. Внеплановая. Выражается в проверке соблюдений требований, установленных муниципально-правовыми актами, выполнения предписаний, проведения мероприятий по профилактике заболеваний.
3. Документальная. Предметом проверки является информация, содержащаяся в документации.
4. Выездная. В ходе этого вида проверки осуществляется выезд сотрудников надзорных органов непосредственно в медицинское учреждение. Они оценивают состояние территории, зданий и сооружений, оборудования, реализуемых товаров и т. д.

Особенности проведения проверок

Проверка медицинских организаций регламентирована Федеральным законом № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Однако часто бывает, что и со стороны надзорных органов, и со стороны медицинского учреждения совершаются нарушения. Как избежать неприятных ситуаций? Как обеспечить юридическую защиту и минимизировать риски ответственности? Как застраховать себя от ошибок и с наименьшими потерями выйти из конфликта «работник-работодатель»? Как правильно вести себя во время проверки и предотвратить возможные провокации?

На эти и многие другие вопросы возможно получить ответ на семинаре «Проверки органами надзора и правоохранительными органами. Административная и уголовная ответственность». Он пройдет 12 марта 2020 года. Мероприятие будет полезно для руководителей лечебно-профилактических учреждений, их заместителей, начальников структурных подразделений, главных и старших медицинских сестер, которые несут ответственность за выполнение производственного контроля.

Спикер семинара – Полина Георгиевна Габай, юрисконсульт по медицинскому праву. Каждому слушателю выдается сертификат участника. Чтобы зарегистрироваться на мероприятие, позвоните по телефону 8-800-707-48-27, напишите оператору онлайн-чата или оставьте свой номер для обратной связи.