Проверка истории болезни страховой компанией

Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно ОМС) позволяет проверять услуги, которые предоставило вам учреждение здравоохранения. Полис ОМС есть у всех граждан России — он обеспечивает доступ к услугам бесплатной страховой медицины, которые гарантируются законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ N 323 от 21.11.2011).

Статья 91 данного закона предусматривает возможность проверки состава и качества отдельных услуг и процедур. Возможность контроля за оказанными услугами дает возможность оспорить некачественную медпомощь, в том числе и с помощью юриста.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?

С развитием портала «Госуслуги» отпала необходимость делать запрос в страховую компанию. Этот сервис предоставляет доступ в «Личный кабинет застрахованного лица», в котором хранятся электронные документы об оказанных человеку услугах по полису ОМС.

В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.

Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?

Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги». На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту. В личном кабинете хранится следующая информация:

• личные данные застрахованного лица: ФИО, регион его проживания, номер выданного полиса, контакты пациента, номер поликлиники, в которой он обычно получает медицинские услуги;
• сведения об имеющихся хронических и ранее перенесенных заболеваниях, травмах, и других показателях, влияющих на здоровье (группе крови, выявленных аллергических реакциях и прочем);
• виды услуг, которые получал пациент по полису обязательного медицинского страхования с января 2015 года по настоящий момент, а также их стоимость.

Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется. Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».

Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.

1. Зайти на страничку «Мое здоровье» на «Госуслугах».
2. Нажать на вкладку «Сведения об оказанной медпомощи».
3. Авторизоваться на Госуслугах.
4. Заказать выписку за нужный вам период.

Для большего удобства пользователей в разделе «Популярные услуги» можно посмотреть сведения о прикреплении к медучреждению, об оказанных услугах и их стоимости, сведения о страховом полисе и компании, которая его выдала, о медико-социальной экспертизе инвалидов. Для этого нужно выбрать соответствующий раздел и перейти по ссылке.

Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.

Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?

Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:

• свидетельства о рождении ребенка (для 14–18-летних — паспорта);
• для попечителя — удостоверения опекуна (попечителя);
• медполиса родителя или законного представителя;
• медполиса ребенка;
• СНИЛСа родителя или законного представителя;
• СНИЛСа ребенка;
• паспорта родителя или законного представителя.

После обработки заявления в личном кабинете родителя на портале МГФОМС появится раздел, посвященный услугам, предоставленным по полису ребенка. Доступ к данной информации дается только одному родителю или законному представителю и только до совершеннолетия ребенка. Для жителей других регионов возможность проверить услуги, полученные ребенком в медучреждениях по его полису, появится через некоторое время.

Как получить дополнительные сведения из ФСС?

Кроме «Личного кабинета застрахованного лица» на Госуслугах и территориальных порталах можно воспользоваться «Личным кабинетом получателя услуг» на портале Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Авторизация происходит через логин и пароль портала Госуслуг.

В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:

• о несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях;
• о программах реабилитации;
• о движениях по заявке на получение технических средств реабилитации инвалидов;
• о листках нетрудоспособности застрахованного и выплатам по ним;
• о родовых сертификатах.

Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.

Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.

Источники:

«Мое здоровье» на «Госуслугах

Территориальные фонды ОМС

Кабинет получателя услуг Фонда социального страхования Российской Федерации

Как посмотреть медицинские услуги, оказанные детям по ОМС

Минфин подготовил законопроект, который обязывает медиков раскрывать страховым компаниям врачебную тайну. Как полагают в ведомстве, доступ к данным о болезнях пациентов позволит страховщикам дешевле продавать страховки и меньше платить по ним, сообщает радиостанция «Москва FM».

Врачебная тайна интересует компании, занимающиеся личными видами страхования. В мире на личное страхование приходится более 80 процентов мошенничеств. В России считаются сомнительными до 10 процентов выплат – страховщики подозревают участие мошенников, но доказать это не могут.

Заместитель генерального директора страховой компании «Ресо-Гарантия» Игорь Иванов считает, что злоупотреблений со стороны страховых компаний быть не может. Им это просто неинтересно.

«Если человек сам идет в страховую компанию, претендуя на страховую выплату, и у страховщика есть сомнения, он сможет посмотреть его историю болезни и запросить необходимые данные у врача. Если пациенту нечего скрывать, то почему бы и нет? Бывают странные случаи, когда человек, приносящий справку о том, что он здоров как бык, платит огромные деньги, чтобы застраховать свое здоровье», – отметил Иванов.

По его мнению, в данном случае страховщику было бы важно проверить обращался ли человек в медучреждение за справкой. Иванов добавил, что из-за того, что страховые компании беззащитны перед мошенниками, они не страхуют изначально на очень крупную сумму.

«Если говорить про возможное злоупотребление, трудно себе представить, чтобы страховые компании поголовно проверяли всех граждан, кто и чем болел – нам это абсолютно ни к чему», – сказал Иванов.

А вот эксперты из медицинского сообщества опасаются, что страховщики будут злоупотреблять полномочиями.

Член комиссии Мосгордумы по здравоохранению, главный врач столичной горбольницы № 64, Ольга Шарапова отмечает, что сейчас существует масса законов и нормативных документов о неразглашении врачебной тайны. «Их мы четко соблюдаем в том числе при работе с органами правосудия или другими структурами, поскольку разглашать диагнозы мы права не имеем», – заявляет Шарапова.

По ее словам, в случае предоставления информации страховым компаниям, можно столкнуться со злоупотреблением данными с их стороны, поскольку это связано с финансовыми возможностями этих организаций.

«Например, ипотеку на большую сумму не дают без страхования жизни, и что теперь, врач должен сообщить об онкологии и это будет основанием, чтобы не дать кредит?», – добавила Шарапова. Депутат считает, что в этом вопросе много нюансов, поэтому раскрывать врачебную тайну было бы неправильно.

[URLEXTERNAL=http://pravila.m24.ru//site/SeeInstruction/136]Как правильно прикрепиться к поликлинике[/URLEXTERNAL]

О ее значении «РГ» рассказали руководители «Страховой компании «СОГАЗ-Мед», занимающей лидирующие позиции в системе ОМС как по числу застрахованных (44 миллиона граждан), так и по географии работы (56 субъектов РФ и город Байконур). На вопросы корреспондента ответили генеральный директор Дмитрий Толстов и исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи, доктор медицинских наук Юрий Брудастов.

Какова функция экспертизы страховых компаний в системе ОМС?

Дмитрий Толстов: Одним из важнейших страховых принципов является принцип эквивалентности страхового обеспечения. В ОМС страховое обеспечение — это медицинская помощь, которая должна быть эквивалентна страховому случаю. Причем финансовое обеспечение помощи тоже должно быть сопоставимо с затратами больницы, это определено федеральным законом об ОМС. Но контроль не может осуществляться кем-то, аффилированным с поставщиком услуг, то есть с медицинскими организациями, оказывающими помощь. Требование независимости контролера стало одной из причин, почему страховые компании были включены в цепочку финансирования больниц и поликлиник, — окончательные расчеты с ними должны опираться на финансовые результаты контроля. Наконец, в государстве, ориентированном на всеобщий охват населения медицинской помощью и на приоритет социальных целей, контрольные функции в ОМС становятся и элементом защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи.

Сколько экспертиз проводит ваша компания за год?

Юрий Брудастов: В 2021 году только в подразделениях нашей компании выполнено более 10 миллионов экспертиз, точнее, почти 2,7 миллиона экспертиз качества медицинской помощи и больше 7,6 миллиона медико-экономических экспертиз.

Медицинская экспертиза обычно ассоциируется с контролем качества медицинской помощи. Но вы упомянули о медико-экономической экспертизе. Что это такое?

Юрий Брудастов: Медико-экономическая экспертиза ориентирована на проверку соответствия счета на оплату объему и срокам оказанной медицинской помощи. Как все медицинские экспертизы, медико-экономическая проводится путем проверки соответствия сведений из истории болезни (медицинской карты) больного с информацией из счета на оплату.

Основные нарушения, которые мы выявляем при этом виде экспертного контроля, связаны с несоответствиями представленных к оплате счетов реально оказанному лечению. То есть речь идет о нерациональном расходовании средств системы и нашей задаче по их возврату, поддержанию эквивалентности финансового обеспечения реально оказанной медицинской помощи.

Много ли таких случаев приписок вы выявляете?

Юрий Брудастов: Мы предпочитаем говорить не о приписках, а о финансовых ошибках. В среднем выявляем подобные нарушения примерно в четверти проверяемых случаев. Причем не всегда речь идет о таких дорогостоящих видах лечения, как химиотерапия, стентирование и т.д. Тарифы на оплату, не соответствующие тяжести состояния пациента или фактически примененным препаратам, встречаются и при банальных хирургических вмешательствах, например при аппендиците. При кажущейся незначительности финансового ущерба в несколько тысяч рублей на каждом случае в масштабах больницы, региона, страны речь может идти о 10-15 процентах нерационально потраченных средств от общего бюджета.

Много ли ошибок выявляется при экспертизе качества?

Юрий Брудастов: В 2021 году в амбулаторном звене мы выявили до 30 процентов случаев с нарушениями, в стационаре — до 35-40 процентов. Но это показатели 2021 года, на которые существенное влияние оказал фактор пандемии коронавируса. Однако надо понимать, что страховая медицинская компания отбирает на экспертизу случаи, где прогнозируются возможные нарушения. В целом же в последние годы мы наблюдали существенное улучшение качества и доступности медпомощи в системе ОМС. Важно поддержать этот тренд.

Требование независимости контролера — одна из причин, включения страховых компаний в цепочку финансирования больниц и поликлиник

Какие ошибки встречаются чаще всего?

Юрий Брудастов: Подавляющее большинство нарушений качества медицинской помощи связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств. Например, при COVID-19 часто выявлялись случаи несвоевременной диагностики, непроведения ряда исследований и/или назначений.

В чем основные сложности проведения экспертиз качества?

Юрий Брудастов: Сегодня важнейшая проблема экспертной деятельности страховых компаний — малая востребованность ее результатов. Мы участвуем в координационных советах, где регулярно докладываем о результатах экспертной деятельности, о системных нарушениях и потерях, к которым они приводят. Там, где по результатам такого обсуждения принимаются верные управленческие решения, выстраивается конструктивный диалог с властями и больницами. Тогда удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи.

Каковы, на ваш взгляд, перспективы развития экспертной деятельности?

Дмитрий Толстов: Чтобы экспертиза работала на результат, нужно внести в законодательство четкие критерии оценки качества медицинской помощи, придав ему большую системность. В том числе прописать в нем обязательную востребованность результатов экспертиз страховых компаний в целях устранения выявленных нарушений. Необходимо отказаться от выполнения экспертиз по нормативу, перейдя на контроль медицинской помощи по приоритетам застрахованных граждан и здравоохранения в целом.