Протокол разногласий медицинской организации со страховой компанией образец

03.11.2022

Уважаемые коллеги!

ТФОМС СК сообщает, что при направлении медицинскими организациями протоколов разногласий (далее – претензий) к заключениям медико-экономического контроля необходимо руководствоваться следующими нормативными правовыми документами:

Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н;

Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля);

приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» (далее – приказ ФОМС).

Так, в соответствии с п. 71 Порядка контроля, при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд претензию по форме, утверждённой приказом ФОМС, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу оспариваемых нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

ТФОМС СК обращает внимание, что к претензии в обязательном порядке прилагаются:

подробное обоснование претензии с данными, позволяющими идентифицировать каждый оспариваемый случай медицинской помощи (файл реестра счёта, данные о пациенте, условия оказания медицинской помощи, сроки лечения, суммы неоплат);

перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю (при наличии);

материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

ТФОМС СК указывает на необходимость соблюдения сроков предоставления претензий в установленной форме. Претензии, предоставленные медицинскими организациями в нарушении вышеуказанных документов и требований приниматься к рассмотрению не будут.

Директор
С.П. Трошин

Вид акта: 
Письмо

Дата: 
02.11.2022

Номер: 
06/07-371

Принявший орган: 
ТФОМС СК

Приложения:
версия для печати

Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

• Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией/территориальным фондом, урегулируются путем направления в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд протокола разногласий.
• При несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение 15 рабочих дней после получения заключений.
• Страховая медицинская организация/территориальный фонд рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
• При несогласии медицинской организации с результатами урегулирования, медицинская организация может обжаловать результаты в течение 15 рабочих дней со дня получения от страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.
• Срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.
• Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами

—  обоснование претензии,

—  перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю,

— материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю,

— решение страховой медицинской организации по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля,

— копии актов экспертизы, оформленные страховой медицинской организацией и подписанные медицинской организацией с протоколом разногласий,

—  переписка между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по предмету спора.

• Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
• По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение 10 рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
• Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в установленные сроки, является основанием для отмены/изменения решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
• В случая выявления при проведении повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе контроля, медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актами повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП в бюджет территориального фонда.
• При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом по результатам  реэкспертизы

• Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом, урегулируются путем направления в территориальный фонд протокола разногласий к подписанным актам повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП в срок не позднее 10 рабочих дней от даты получения акта.
• Протокол разногласий рассматривается территориальным фондом в течение 30 рабочих дней с даты получения с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.
• Результаты рассмотрения протокола разногласий по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оформляются решением Комиссии территориального фонда.
• Решение Комиссии, признающее правоту страховой медицинской организации/медицинской организации, является основанием для внесения изменений в акт повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
• Несогласие медицинской организации или страховой медицинской организации с решением территориального фонда повторному рассмотрению не подлежит. Медицинская организация или страховая медицинская организация вправе обжаловать решение Комиссии в судебном порядке.

Зачастую медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС Поморья, с опозданием направляют в территориальный фонд ОМС Архангельской области претензии о несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенными страховыми медицинскими организациями.

В какие сроки медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации? И как долго претензия рассматривается территориальным фондом ОМС Архангельской области? Что делать, если медицинская организация не согласна с решением по результатам повторной экспертизы фонда? Ответы на эти и другие вопросы дает начальник отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы территориального фонда ОМС Архангельской области Ольга Ларюшкина и ведущий юрисконсульт отдела правового обеспечения деятельности и сопровождения закупок ТФОМС АО Инна Недорезова.

Процедура обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирована положениями части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ), а также  разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола разногласий.

— Необходимо отметить, что Порядком №36 не предусмотрена возможность продления срока для подачи претензии, то есть срок является пресекательным, поэтому если в течение установленного срока претензия со стороны медицинской организации не была направлена, то медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке, — отметила Инна Недорезова, ведущий юрисконсульт ТФОМС АО.