Письмо в страховую на выплату по реквизитам

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения по ОСАГО

, руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» и п.п. 3.3, 3.8, 3.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, просит осуществить страховое возмещение по страховому полису N от » » г., страхователем по которому является на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от » » г. N , заключенного между и .

Размер вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего » » г в часов минут по адресу: при следующих обстоятельствах: с участием , составляет ( ) рублей, что подтверждается . Причинителем вреда был признан , что подтверждается .

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам:

.

Приложение:

1. Заверенная в установленном порядке копия документа, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).
2. Документы, подтверждающие полномочия лица, являющегося представителем выгодоприобретателя.
3. Документы, содержащие банковские реквизиты для получения страхового возмещения, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться в безналичном порядке.
4. Согласие органов опеки и попечительства, в случае, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю лица (потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.
5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии.
6. Копии протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Кроме того, потерпевший в зависимости от вида причиненного вреда представляет страховщику документы, предусмотренные п. п. 4.1, 4.2, 4.4 — 4.7 и (или) 4.13 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П.

Бланки и образцы документов по каско

Заявление о происшествии по КАСКО  Заполняется для любых происшествий, за исключением угона или хищения транспортного средства.	Бланк	Пример
Образец извещения о ДТП Заполняется в случае столкновения 2-ух транспортных средств, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 25.04.2002г. № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств.» Если вы являетесь потерпевшим в ДТП, при подаче документов по убытку при себе необходимо иметь полностью заполненную оборотную сторону вашего экземпляра Извещения о ДТП	Образец
Заявление о происшествии по GAP Заполняется, когда по полису каско произведена выплата в случае Угона/Хищения или Полной гибели автомобиля.	Бланк
Заявление о расторжении договора GAP Заполняется, когда нужно расторгнуть договор GAP	Бланк
Заявление об угоне или хищении транспортного средства Заполняется в случае угона или хищения транспортного средства.	Бланк
Заявление о выплате возмещения Заполняется дополнительно к заявлению о страховом случае, если вы хотите получить возмещение ущерба деньгами, а не ремонтом.	Бланк
Заявление об аннулировании страхового случая Предоставляется, если вы решили по каким-либо причинам отказаться от заявленного ранее страхового случая.	Бланк
Образец доверенности на право представления интересов Собственника транспортного средства в страховой компании. Предоставляется, если страховой случай заявляет не собственник транспортного средства.	Бланк
Образец доверенности на право представления интересов юридического лица (собственника транспортного средства) в страховой компании Предоставляется, если страховой случай заявляет сотрудник компании, которой принадлежит транспортное средство.	Бланк
Образец распорядительного письма на выплату по реквизитам Предоставляется, если юридическое лицо (собственник транспортного средства) выбирает по страховому случаю способ возмещения деньгами	Бланк
Образец распорядительного письма на выдачу направления на ремонт Предоставляется, если юридическое лицо (собственник транспортного средства) выбирает по страховому случаю способ возмещения ремонтом	Бланк
Заявление по Полной гибели с передачей ТС Страховщику Заявление по Полной гибели с передачей ТС Страховщику (к Правилам добровольного комбинированного страхования транспортных средств, утвержденных приказом № 119 от 14.12.2015 и Правилам добровольного комбинированного страхования транспортных средств, утвержденных приказом № 001 от 12.09.2018)	Бланк
Заявление по Полной гибели с передачей ТС Страховщику Заявление по Полной гибели с передачей ТС Страховщику (к Правилам добровольного комбинированного страхования транспортных средств и сопутствующих рисков, утвержденных приказом № 157 от 04.12.2017 и Правилам добровольного комбинированного страхования транспортных средств и сопутствующих рисков, утвержденных приказом № 001 от 12.09.2018)	Бланк
Заявление по Полной гибели ТС остается у клиента Заявление по Полной гибели ТС остается у клиента (без передачи ТС Страховщику) (ко всем действующим Правилам Страхования).	Бланк

Опубликовано 16.12.2021 в 15:57

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес ______________ __________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

__________________________________________ ________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

Адрес ____________ ________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

корреспон-

денции)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

_______________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество: ___________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________

(фамилия, имя, отчество <**>

физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:

да, нет

Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

___________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <**> физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия __________

N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:

организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

почте):

___________________________________________________________________________

или

путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _______________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком

перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в

собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при

наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств»:

наличными;

или

перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

Наименование получателя: __________________________________________________

Банк получателя: __________________________________________________________

Счет получателя: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;

«Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2

июля 2021 года).

4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,

независимой экспертизы (оценки) прошу:

направить по адресу электронной почты: ________________________________;

или

разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему

либо выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания

Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У «О требованиях к использованию

электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при

осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств» <*****> (при наличии);

или

предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.

При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес

электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости

направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой

технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного

транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3

пункт 4.4 не заполняется.

4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с

результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы,

независимой экспертизы (оценки) __________________________________________.

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: