Обязанности врача эксперта в страховой компании - Контакты компаний и предприятий

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь…» — так начинается клятва врача. «Быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, если этого требуют интересы пациента, никогда не отказывать коллегам в помощи и совете». Именно эти слова клятвы врача являются лейтмотивом активной жизненной и профессиональной позиции отдельной когорты медиков — врачей-экспертов самой массовой системы отечественного здравоохранения — системы обязательного медицинского страхования. Их задача — руководствуясь интересами пациентов, быть требовательным к коллегам и через свою экспертную деятельность способствовать их профессиональному росту.

Кто они, современные врачи-эксперты системы ОМС? Эти специалисты осуществляют независимый контроль за качеством медицинской помощи. Это необходимо, поскольку пациенту часто бывает сложно разобраться, правильно его лечат или нет, понять, все ли положенные процедуры и обследования ему назначены. Разобраться с этим и обеспечить равные условия для получения медпомощи всем гражданам страны и призваны врачи-эксперты. Это лучшие специалисты в отдельных профилях, профессионалы самого высокого уровня. На их экспертных выводах основаны заключения СМО, они разбирают все сложные и спорные случаи диагностики и лечения больных. От их оценки напрямую зависит здоровье и благополучие человека.

— Их задача — сделать так, чтобы помощь пациенту была оказана на высоком уровне качества, — рассказала генеральный директор «Капитал МС» Надежда Гришина. — Это внешний аудит, который помогает решать множество проблем и делать всю систему оказания медицинской помощи в стране более качественной. Сами медицинские организации, когда им объективно демонстрируют результаты экспертного контроля, соглашаются и принимают заключения врачей-экспертов.

Врачи-эксперты страховых медоорганизаций разбирают сложные случаи диагностики и лечения

Благодаря работе врачей-экспертов СМО защищены интересы не только пациентов, но и самих практикующих врачей. Если дефект оказания медицинской помощи был вызван системными недостатками (например, не было необходимого оборудования, медикаментов), то рядовой врач не может нести ответственности за ошибки в организации медицинской помощи, и выводы экспертизы не позволят привлечь его к ответственности за чужие просчеты.

Сегодня врач-эксперт СМО — важная фигура в достижении компромисса между пациентом и врачом. Вставая между ними, он предотвращает возможный конфликт, позволяет сохранять лицо и не переводить неудовлетворенность пациента в личный персональный конфликт с врачом. Этой экспертной дистанцией достигается важнейшая цель — возможность выхода врача и пациента из предконфликтной ситуации с продолжением общения ради излечения и блага пациента.

В преддверии профессионального праздника «Капитал МС» собрала истории нескольких своих врачей-экспертов, благодаря работе которых сберегается самое дорогое, что есть у человека — его здоровье.

Яркий пример человека, который сумел добиться отличных научных и практических вершин в медицинском профиле с самых начальных ступеней, — врач-инфекционист высшей квалификационной категории, главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей департамента Смоленской области по здравоохранению Антонина Грекова. В Клинической больнице N1 Смоленска она ведет консультативный прием детей и взрослых, больных инфекционной патологией. Коллеги отмечают интеллект, образованность, высокую эрудированность и ответственность врача. При проведении экспертизы Антонина Грекова оценивает своевременность оказания медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата.

Во многих мультидисциплинарных экспертизах качества, проводимых СМО, участвует врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заведующий отделением Клинической больницы N 4 Волгограда Сергей Левченко. Специфика работы врача — срочная медицинская помощь при остановке сердца, дыхательной недостаточности, ожогах, отморожениях, травмах, тяжелых инфекциях, шоковых состояниях. Экспертные заключения Сергея Левченко всегда содержательны и полны, а экспертиза проводится в кратчайшие сроки. В этом году он стал одним из победителей конкурса «Лучший врач Волгоградской области-2020».

Главный врач клиники «СМ-Регионмед» в Рязани Татьяна Большова работает в качестве врача-эксперта по специализации «акушерство и гинекология» 13 лет. За это время она провела более 7500 экспертиз качества медицинской помощи. Татьяна Большова аккредитована в качестве эксперта Росздравнадзора по специальностям «Акушерство и гинекология» и «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Ежегодно привлекается в качестве врача-эксперта для проведения экспертизы в других субъектах РФ: Владимирская, Тульская, Нижегородская, Самарская области, Республика Северная Осетия — Алания, Якутия и др. С 2007 года преподает в Рязанском государственном медицинском университете. Автор более 20 научных пособий и работ.

Врачи-эксперты готовы выступать независимыми арбитрами в спорах между врачом и пациентом

В Якутии почти 3000 экспертиз в прошлом году провела внештатный эксперт по специальности «Скорая медицинская помощь» Альбина Иванова, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Стаж работы в практическом здравоохранении — 22 года. Начинала Иванова выездным врачом линейной бригады на Станции скорой медицинской помощи Якутска, затем — старшим врачом реанимационной бригады, далее заместителем главного врача и главным врачом ССМП. В 2009 году перешла на преподавательскую работу в медицинский институт.

В санавиации Областной клинической больницы Омска работает врач-хирург высшей категории, эксперт ТО Росздравнадзора по Омской области Роман Арестович. Врач регулярно проводит экспертизы всех летальных исходов и наиболее сложных клинических случаев оказания медпомощи, в том числе по жалобам.

За 2019-2020 годы проэкспертировано 350 случаев. Его заключения очень авторитетные, объективные, обоснованные. Благодаря его работе были выявлены ошибки в схемах обезболивания пациентов в послеоперационном периоде и приняты меры по устранению этих ошибок. Также Роман Арестович неоднократно выявлял ошибки в схемах антибактериальной профилактики при ведении пациентов хирургического профиля. Меры были приняты, качество оказания медпомощи улучшилось.

Немало проблемных вопросов выявляется и по результатам экспертиз заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Детской республиканской клинической больницы в Республике Мордовия Олега Щёкина. Среди этих проблем — несоответствие фактически оказанных, фактически оплаченных медицинских услуг данным медицинской документации; нарушения порядков, стандартов оказания медицинской помощи и невыполнение клинических рекомендаций. Врачом-экспертом Олег Щёкин работает с 2012 года, проводя около 1500-2000 экспертиз в год. За высокий профессионализм, добросовестный труд и большой вклад в развитие отечественного здравоохранения награжден медалями Минобороны РФ за «Отличие в военной службе»; благодарностью комитета по охране здоровья Госдумы.

В реестр врачей-экспертов качества медицинской помощи внесена Людмила Киселева, начальник отдела ЗПЗ и ЭККМП и ЛП «Капитал МС» в Курганской области. По совместительству работает в медицинской организации врачом-эндокринологом. Стаж работы в здравоохранении — более 30 лет. В системе обязательного медицинского страхования Людмила Киселева проводит как медико-экономические экспертизы (МЭЭ), так и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). В системе ОМС начала проводить ЭКМП с 2014 года. В 2019 году врач провела более 2500 медико-экономических экспертиз и около 150 экспертиз качества медицинской помощи. А под ее руководством штатными и внештатными врачами-экспертами филиала проведено более 100 тысяч экспертиз по случаям оказания медицинской помощи застрахованному филиалом населению в медицинских организациях Курганской области. Выявленные недостатки при проведении экспертиз доводятся до руководителей медицинских организаций, что способствует улучшению качества оказания медицинской помощи.

Комментарий

Юрий Жулёв, сопредседатель Всероссийского союза пациентов:

Всероссийский союз пациентов ежегодно проводит Всероссийский конгресс пациентов. В последние годы в нем активно принимают участие врачи-эксперты страховых медицинских организаций. В рамках конгресса они проводят симпозиум о правах пациентов в системе ОМС, на котором подробно рассказывают пациентским организациям о типичных ошибках и мерах их профилактики. Эксперты СМО активно участвуют в тренингах и мастер-классах с пациентскими организациями по информированию пациентов с разной патологией об их правах, действующих нормативных актах и новых клинических рекомендациях.

Несколько лет назад мы впервые обратились к экспертам СМО с просьбой разобраться с поступающими жалобами пациентов — членов пациентских организаций. В ответ пациенты получили обстоятельные и научно-обоснованные экспертные заключения, безоговорочно принятые медорганизациями. Это позволило в досудебном порядке разрешить спор между пациентом и врачом с максимальной пользой для пациента и возможностью профессионального роста врача. Сегодня это уже повсеместная практика — жалобы и обращения пациентов, поступающие в пациентские организации, направляются в СМО.

В преддверии Дня медицинского работника наряду со всеми врачами страны мы приветствуем и врачей-экспертов страховых компаний, которые готовы выступать честными независимыми арбитрами в спорах между врачом и пациентом во благо здоровья пациента и во благо профессионального роста врача. Развитие диалога между врачом, пациентом и пациентской организацией — фундамент современного пациентоориентированного здравоохранения при непосредственном медиаторном участии врача-эксперта СМО.

Задачу российского пациентского движения я вижу в том, чтобы снизить напряженность в сфере здравоохранения, которое проходит непростой путь модернизации и, в частности, во взаимоотношениях пациентов и врачей при профессиональном участии врача-эксперта СМО. Особенно остро эта потребность стоит для пациентов с хроническими заболеваниями, при дефиците информации о доступности медуслуг, лекарств, получении помощи в рамках ОМС или в такой чрезвычайной ситуации, которую мир переживает сейчас.

Пациентские организации приложат усилия, чтобы сделать работу врачей максимально комфортной, а также эффективной с точки зрения пациентов. Считаем, что необходимо поддержать авторитет профессии врача. И делать это нужно на государственном уровне с участием экспертов профессиональных СМО.

Николай Дронов, председатель координационного совета «Движение против рака»:

Наше Движение против рака активно включилось в исполнение федерального раздела нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и уже на этапе изучения роли каждого участника и соисполнителя нацпроекта убедилось, что СМО являются важными соратниками общественных противораковых организаций в защите прав пациентов и профессиональном отстаивании их интересов. Познакомившись с научно-практическими разработками врачей-экспертов СМО последних лет, Движение против рака всемерно поддерживает эту их миссию борьбы с правовым нигилизмом как среди врачей, так и среди организаторов здравоохранения. Разработанная врачами-экспертами в области онкологии Карта дефектов онкопомощи — важнейший для врача-онколога и его пациента инструмент мягкой силы. Знание врачом факта информирования онкопациентов о возможных дефектах онкопомощи существенным образом предотвращает возникновение этих дефектов, способствует быстрому и эффективному разрешению конфликтных ситуаций, дает возможность пациенту верить своему онкологу. Сегодня деятельность врачей-экспертов СМО по онкологии способствует укреплению доверия в сфере онкологии — сам факт возможности независимой профессиональной оценки онкопомощи создает условия для предотвращения серьезных нарушений прав и законных интересов онкопациентов.

Врачи-эксперты поставили перед собой сложную, важную и благородную задачу — оценивать труд коллег исключительно с целью получения их пациентами самой современной онкопомощи. Труд экспертов требует не только глубоких знаний, опыта, но и высокой самодисциплины, полной самоотдачи, чуткости и отзывчивости по отношению и к пациенту, и коллеге-онкологу. Эти качества всегда были присущи лучшим докторам, которые брали на себя ответственность обнародовать свои ошибки и указать коллеге «на сучок в его глазу». Особые слова благодарности мы хотим сказать всем тем, кто несмотря ни на какие вызовы времени и тяжелейшие испытания, продолжает добросовестно и самоотверженно исполнять свой профессиональный долг во имя сохранения жизни наших пациентов.

Источник

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

(часть 1 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)