Можно ли пожаловаться на поликлинику в страховую компанию

Слышали о процедуре досудебного урегулирования конфликтов с медорганизацией. Что это такое?

Досудебное урегулирование — это простой и эффективный для пациента способ отстоять свои права на качественную медицинскую помощь. Конечно, вы правы, при возникновении трудностей можно обратиться к руководителю медицинской организацией, кто-то напишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.) или же жалобу в правоохранительные органы, а иногда — и иск в суд. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается. Что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

Что касается досудебного урегулирования — тут можно справиться быстрее, если обратиться в вашу страховую медицинскую организацию (СМО) — ту, которая выдавала вам полис ОМС. Такая помощь для пациента — бесплатна. Преимущество этого варианта — в СМО работают эксперты качества медицинской помощи, и прямая их обязанность — работать с обращениями пациентов, застрахованных в системе ОМС. Важно, что такую помощь можно получить непосредственно в ходе лечения.

Большинство страховых медорганизаций — это крупные компании, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Обращение примут и быстро помогут решить проблему. У представителей СМО для этого достаточно полномочий: начиная со звонка в администрацию медучреждения и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи. Медорганизацию, если нарушение подтвердится, могут наказать штрафом. Но главное — страховщики «подстрахуют» пациента, чтобы он получил именно то лечение и в том объеме, какое ему нужно.

Много ли жалоб пациентов удается решить на досудебном этапе?

Люди обращаются к страховым представителям все чаще. Например, в 2020 году только в нашу страховую медорганизацию поступило 3539 жалоб от пациентов, которые оказались обоснованными. (Тут тоже существует отбор — ведь бывают случаи, когда пациент необъективно оценивает работу медиков — в таких случаях страховой представитель аргументированно объясняет, почему он не прав).

Так вот, из этих 3,5 тысяч обоснованных жалоб в досудебном порядке урегулировано 2613, то есть 74%. В 1-м квартале 2021 г.- 78%. Согласитесь, такие высокие цифры говорят о качестве нашей работы и об эффективном взаимодействии всех участников системы ОМС.

Вы же понимаете, что пациент не отзовет жалобу, если он не решит ситуацию в свою пользу.

Как конкретно страховщики помогают пациентам?

Как я уже отметила, за страховыми организациями закреплена функция организатора оказания медицинской помощи. Приведу несколько примеров, как решаются проблемы пациентов при обращении в страховую компанию. Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты.

При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились — пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. На этом мытарства пациентки не закончились. Ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств в наличии не оказалось. Врач выписал рецепт, но ждать нужно было около двух недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась к нам. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии мы взяли на контроль.

Нередко пациентам отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику. Один из пациентов обратился к нам в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По его просьбе страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе, а к медицинской организации, в которой он наблюдался, были применены штрафные санкции.

Часто сами пациенты или их родственники, если считают, что нанесен вред здоровью, пытаются разобраться и наказать врачей через прокуратуру. Это эффективно?

Чаще всего такие случаи связаны с причинением вреда здоровью пациента или с его смертью. Понимая боль родных, я все-таки скажу: лучше разбираться не с помощью правоохранителей, возбуждая уголовные дела против врачей, а с помощью специалистов страховых компаний. И действовать нужно, когда можно что-то изменить, когда трагедия еще не произошла.

Вот пример из практики. Мужчина пришел к участковому терапевту по банальной причине: одышка, боли в области сердца. Угрожающей жизни патологии врач не увидел, назначил амбулаторное лечение. Пациенту стало хуже, он трижды вызывал «скорую». Госпитализировали его только после третьего вызова, но уже было поздно. Спасти его не удалось. Супруга пациента написала жалобу в следственный комитет. Разбирательства длились долго, проведение судебно-медицинской экспертизы заняло больше года. Вывод СК — состава преступления нет, в возбуждении уголовного дела отказано. Не удовлетворившись результатом, женщина обратилась в нашу страховую компанию, в которой был застрахован её муж при жизни. Экспертиза выявила дефекты оказания помощи, которые привели к ухудшению состояния здоровья мужчины. Акт экспертизы СМО стал основанием для обращения женщины в суд с заявлением о компенсации ей морального вреда, связанного со смертью мужа.

В суде страховая компания выступила на ее стороне, поддержала исковые требования. В итоге судебное решение было вынесено в пользу женщины. Ей назначили компенсацию морального вреда. При этом, хочу подчеркнуть, женщина не понесла никаких материальных затрат ни на проведение экспертизы страховой компанией, ни на составление искового заявления в суд.

Но согласитесь: то, что случилось с ее мужем, можно было предупредить, когда он еще был жив. Для этого нужно было сделать звонок по телефону, указанному на полисе ОМС и попросить помощи страхового представителя. Почему его отправили лечиться амбулаторно, не обследовав? Почему бригады «скорой» не предлагали госпитализировать? Страховая компания, если бы больной или его жена позвонили на горячую линию, связалась бы с администрацией больницы. И, возможно, получи пациент лечение своевременно, он бы остался жив.

С 2021 года изменился порядок направления пациентов в федеральные клиники. Теперь страховые компании не участвуют в контроле качества оказания медпомощи на этом уровне. Означает ли это, что теперь вы этими пациентами не занимаетесь?

По новому порядку, качество оказания медпомощи в федеральных клиниках контролирует Федеральный фонд ОМС. Но мы своих пациентов защищаем всегда. С принятием нового порядка мы стараемся взаимодействовать с органами власти, с ФМО для того, чтобы сделать маршрутизацию пациента в федеральную клинику максимально простой. К сожалению, обращений по порядку направления в федеральные медцентры всегда много. Жалуются на отказы лечащих врачей дать направление, на завышенные сроки ожидания госпитализации. Бывают жалобы на требования оплатить лечение из личных средств.

В любом случае страховые представители обязаны обеспечить информационное сопровождение пациента при направлении его в федеральную клинику. Нам важно быть партнерами в помощи пациенту. Обеспечить прозрачность мог бы информационный обмен между участниками системы ОМС данными обо всех направлениях пациентов в федеральные медцентры. Такое предложение мы направили в координационные советы по организации медпомощи в сфере ОМС в 14 регионах РФ. В нескольких регионах эта инициатива уже получила поддержку. Так что, уверена, наши пациенты без защиты не останутся.

Пример из жизни

Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу уплотнения в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились — пациентке объяснили, что это не нужно. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую клинику, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели операцию по удалению опухоли. На этом мытарства пациентки не закончились: ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Пациентка обратилась в свою страховую. После звонка в медорганизацию препарат срочно доставили из онкодиспансера в центральную районную больницу, и уже на следующий день больная смогла продолжить лечение. Дальнейшее лечение, сроки соблюдения химиотерапии страховщики взяли на контроль.

Федеральным закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права и обязанности застрахованных по ОМС лиц, согласно которому они имеют право на:

 1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Заявка о нарушении

Если вы считаете, что медицинская организация не выполнила своих обязательств по организации предоставления Вам медицинской помощи в объеме и на условиях программы ОМС, вы имеете право обратиться с жалобой в АО «МАКС-М».

Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является письменное или устное обращение заинтересованного лица. Обращение и жалобы рассматриваются в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 No59- ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

При письменном обращении подробно изложите суть (обстоятельства, в хронологическом порядке факты, касающиеся вашего случая, доказательства, подтверждающие эти обстоятельства), принятые вами меры. Рекомендуем также включить в обращение номер полиса ОМС или временного свидетельства, выданного потребителю страховых услуг, а также наименование подразделения, должность, фамилию, имя, отчество (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого вы обжалуете. Приложите (при наличии) документы и материалы (или их копии), имеющие отношение к существу обращения.

При устном обращении заявителя руководитель или заместители руководителя Дирекции обязательного медицинского страхования в г. Москве, Дирекции медицинского страхования в Московской области или филиала АО «МАКС-М» проводят личный прием заявителя в соответствии с режимом работы организации. Личный прием проводится по предварительной записи. Запись заявителя проводится при личном обращении или с использованием средств телефонной связи по номерам телефонов, которые размещены на Интернет-сайте и информационных стендах организации. Специалист, осуществляющий запись заявителей на личный прием, информирует заявителя о дате, месте приема, должности, фамилии, имени и отчестве руководителя, осуществляющего прием. При личном приеме заявитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность. Содержание устной жалобы заносится в журнал личного приема. В случае, если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема. В ходе личного приема заявителю может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.

Письменные обращения предоставляются гражданином лично или с курьером, направляются на адрес, в том числе электронный, центрального офиса Дирекции или филиала АО «МАКС-М», а также с нашего сайта.

Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случае проведения контрольно-экспертных мероприятий срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня его регистрации, так как процедура проведения экспертизы включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации,  подлежащей экспертизе, а также изучение и истребование (при необходимости) дополнительных материалов.

Все мы хотя бы раз в жизни имели дело с врачами.

Бывает так, что после общения со специалистом остаются не самые положительные впечатления. Возникает вопрос — куда нужно жаловаться на доктора?

Работа врача связана с нормами морали и этики, огромной ответственностью и хранением врачебной тайны. Работник медицины должен соблюдать профессионализм, не допускать хамства и грубости. В его обязанности входит не только лечение болезней, но также их профилактика.

Права пациента

Направляясь в поликлинику, пациент может рассчитывать на соблюдение собственных прав, заключающихся в:

• вежливом обращении со стороны персонала;
• предоставлении соответствующих условий обследования и пребывания в клинике или больнице;
• возможности консультации со специалистами;
• сохранении личной жизни в тайне;
• оказании первой медицинской помощи;
• выборе лечащего врача;
• получении медицинской информации;
• получении услуг на основании медицинского страхования;
• возможности отказаться от медицинской помощи;
• возможности пожаловаться на специалиста в случае неправомерных действий.

Придя в поликлинику или больницу, помните, что медики, возложив на себя обязательства по предоставлению соответствующих услуг, могут нести наказание за их низкое качество или оказание не в полном объеме

Правовая база

Ответственность врачей предусмотрена Уголовным кодексом РФ.

• ст. 18 говорит о причинении вреда здоровью разной степени тяжести;
• ст. 236 гласит о несоблюдении санитарно-эпидемиологических требований;
• ст. 293 устанавливает санкции за халатное отношение медицинских работников;
• ст. 237 предусматривает наказание за утаивание информации об угрозах здоровью пациента.

Причины жалоб

К ним относятся:

1. нарушение врачебной тайны. Далеко не все доктора помнят об этой мелочи и смело распространяются о заболеваниях пациентов;
2. неоказание мед. помощи. Бывают случаи, когда врачи просто оставляют человека в беде, не оказав никакой помощи, хотя обязаны это сделать;
3. помощь оказана не полностью, что может привести к ухудшению состояния пациента;
4. диагноз установлен неверно. Врач должен осмотреть пациента, узнать о симптомах заболевания и назначить анализы. После этого ставится диагноз, назначается лечение. Если медик ставит диагноз без достаточных оснований, это может повлечь неправильное лечение и ухудшение состояния;
5. ошибка в лечении. Врач выписал препараты, которые не могут справиться с заболеванием или противопоказаны пациенту;
6. халатное отношение. Невнимательное и поверхностное отношение к исполнению своих обязанностей, а то и явное бездействие, являются наиболее частыми причинами подачи жалоб на врачей;
7. отказ в приеме. Такие ситуации случаются нередко. К доктору невозможно записаться, он просто не хочет работать с пациентом без видимых причин;
8. грубое и хамское отношение работника. Работники мед. учреждения ведут себя откровенно по-хамски, грубят, насмехаются, выказывают неуважение в различных формах;
9. навязывание услуг, предоставляемых за деньги. В клинике вам предлагают пройти платные процедуры, выписывают дорогие лекарства, требуют вознаградить врача за работу. Это не относится к платным клиникам.

Куда подается жалоба?

Первой инстанцией является непосредственное начальство врача, на которого вы хотите написать жалобу. Это заведующий поликлиникой или отделением. Все заведующие находятся в подчинении главврачу, являющемуся руководителем больницы.

Если главврач или зав. отделением не помог, можно обратиться в:

• Минздрав;
• страховую компанию;
• прокуратуру;
• полицию;
• суд;
• Роспотребнадзор.

Как подать жалобу?

Приняв решение пожаловаться на плохо работающего врача, нужно предпринять несколько простых шагов. Законодательно процедура и содержание бумаги не определены. Поэтому в процессе составления и подачи документа нужно придерживаться общих юридических норм.

Точно определите, заслуживает ли работник жалобы.

Если причина незначительна, и на халатность можно закрыть глаза, не стоит тратить на этого медика время, но если ущерб от действий мед. работника является ощутимым, не оставляйте это безнаказанным, смело пишите жалобу

Бумага составляется в простой форме. Для большей убедительности пишите ее в деловом стиле. В ней должно содержаться:

1. название и адрес госоргана, куда вы обращаетесь (вверху справа), либо ФИО лица, к которому вы обращаетесь;
2. ниже шапки, в центре листа пишется название документа — Жалоба или Жалоба на врача;
3. далее указывается суть жалобы, причины ее подачи и обстоятельства, по которым вы были вынуждены составить такое обращение — неправильный диагноз, непринятый вызов и пр.;
4. после этого нужно указать меры, которые вы требуете принять по итогам рассмотрения обращения;
5. дата составления документа и подпись заявителя.

В таком виде жалоба подается во все инстанции кроме полиции и суда. Для этих органов требуется форма заявления. Оно составляется от руки либо в печатном виде на листе формата А4. Доставить документ можно лично, направить через интернет (если имеется такая возможность) или заказным письмом по почте.

Что должно входить в жалобу?

Вот несколько советов для грамотного оформления документа:

1. описывайте проблему как можно подробнее, но без лишних эмоций. Укажите дату обращения к врачу, на что вы жаловались, что вам порекомендовали;
2. не используйте ненормативную лексику, обращайтесь к читающему уважительно;
3. заведующий отделением, скорее всего, попытается выгородить своего сотрудника, так что имеет смысл обратиться сразу к главврачу;
4. подав документ главврачу или в вышестоящую инстанцию, продублируйте жалобу в страховую, чтобы она также наблюдала за ходом дела;
5. составляя свое обращение, ссылайтесь на конституцию и Уголовный кодекс. Так вы покажете, что достаточно осведомлены о своих правах и обязанностях работников мед. учреждения.

Это могут быть:

• чеки на покупку лекарств;
• заключение о состоянии здоровья;
• выписки из медицинской карты или сама медицинская карта, где зафиксированы диагноз, оказавшийся неправильным, и назначения врачом медикаментов;
• заключения по результатам пройденных анализов и т.д.

Резюме

Процедура составления жалобы достаточно проста. Нужно опираться на законодательство. Если вы считаете, что на поведение определенного работника следует обратить внимание его руководства, напишите обращение на имя главврача. Ваши действия могут защитить от халатности и ошибок других пациентов и, возможно, спасут кому-то жизнь.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя. Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного   распоряжением  Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги. В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.

В поликлинике

В стационаре

* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.

** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен подсказать пути решения вопроса.

Информация о деятельности Контакт-центра в сфере ОМС

Основными задачами Контакт-центра являются  прием и рассмотрение обращений граждан, оказание справочно-консультативной помощи гражданам,  принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях,  обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области.