Куда можно пожаловаться на страховую компанию дмс

Проблемы со здоровьем часто приходят неожиданно и могут повлиять на все сферы жизни, особенно на трудовую. В случаях, когда даже профилактические действия не смогли уберечь вас от какого-то недуга, остается надеяться только на медицину и врачей. Которые, как все знают, могут оказаться весьма дорогими.

Чтобы помочь гражданам в тяжелое время, страховые компании предлагают линейку полисов добровольного медицинского страхования. В каждый из них входит определенное количество и виды консультаций, а также медицинской помощи при серьезных и мелких заболеваниях. Это позволяет обезопасить себя и получить дорогостоящие услуги за счет страховой.

Что такое полис ДМС

Полис ДМС по аналогии с ОМС используется при «общении» с врачами и медицинскими учреждениями в случаях болезни гражданина-держателя полиса. В отличие от ОМС, он имеет более широкий набор услуг, часто требуется при трудоустройстве и позволяет человеку получать помощь в частных клиниках, которые сотрудничают со страховой компанией.

Если ОМС используется больше при обращении в государственные больницы и поликлиники и четко ограничен зоной возможного обращения заболевшего, то ДМС дает возможность самому выбрать, где и на каких условиях вы будете обслуживаться.

Кроме того, человек с ДМС может рассчитывать на:

• прием без очереди у врача;
• бесплатные услуги при огромном спектре заболеваний или травм – список устанавливает не государство, а страховая компания;
• качественную помощь – если клиника, в которую вы обратились по ДМС, оказала некачественное лечение, страховая способна наложить на нее санкции. Именно поэтому большинство частных учреждений, куда можно обратиться с этим полисом, придерживаются высоких медицинских стандартов;
• обслуживание заграницей (при некоторых типах договоров);
• договорные гибкие отношения со страховой компанией – посредством договора, где указываются сразу все нюансы.

Пример фото ДМС

В каждой страховой компании существует свой собственный образец полиса. Мы представим пару типов, для общего ознакомления, чтобы иметь примерную картину, как он выглядит.

1. 
2. 
3. 

Программы страхования ДМС

Все формы ДМС подразделяются на две большие группы: индивидуальная страховка и коллективная страховка.

По индивидуальным программам сам гражданин является застрахованным лицом. При коллективном полисе страхуется компания и сотрудники в ней.

Программы страхования разнятся, как и набор услуг, входящих в, казалось бы, одинаковые пакеты у разных СК. Общий принцип подразделения работает так:

• Основные программы ДМС – охватывают широкий спектр услуг, которые могут потребоваться заболевшему человеку. Сюда могут входить как отдельные, так и комплексные услуги, такие как стационарное лечение, амбулаторное, личный врач, скорая помощь и т.д.
• Дополнительные программы ДМС – направлены, как правило, на одну болезнь или группу заболеваний, также могут включать любое лечение, требующее обращения к узкопрофильным специалистам. Часто сюда включают такие услуги, как санаторное лечение, стоматология, обслуживание за рубежом, помощь при беременности и родах и т.д.

Также, полисы могут подразделяться по возрасту застрахованного лица:

• для работающих – общая программа. Часто используется в корпоративной культуре, когда страхуется целый коллектив или его часть. Является признаком высокой корпоративной культуры, поскольку при возможной болезни человек не только получает помощь от медицинских учреждений, но еще и компенсацию за пропущенное время на работе, поддерживающие выплаты и т.д.;
• для пенсионеров и пожилых людей – особенные программы, в чей спектр услуг входит помощь при типичных проблемах этого возраста (часто, еще и при инвалидности);
• для детей – полисы этой группы имеют дело с педиатрией и проблемами в детском возрасте человека. Набор услуг может включать реабилитации (если ребенок-спортсмен), прививки, помощь на дому и т.д.

Как оформить

Для начала необходимо выбрать страховую компанию. Поскольку речь идет о здоровье, рекомендуется отнестись к этому выбору серьезно и не экономить приобретая полис у малоизвестной, но «дешевой» СК.

После этого:

1. Ознакомьтесь с условиями этого вида страхования на сайте или в офисе компании.
2. Уточните все интересующие вас вопросы до подписания договора.
3. Выберите пакет услуг.
4. Оставьте заявку на сайте или лично в офисе СК.
5. Предоставьте документы для подписания договора: заявление, паспорт или иной удостоверяющий личность документ.
6. Некоторые компании могут потребовать прохождение медосмотра, если человек, желающий приобрести ДМС, имеет хронические заболевания или другие патологические состояния, способные повлиять на спектр услуг.
7. Ознакомьтесь с договором, подпишите его.
8. Оплатите стоимость полиса за год.

Далее договор вступает в силу, вы прикрепляетесь к выбранному учреждению и можете обращаться за помощью туда в любое время в течение действия договора.

Стоимость

Размер оплаты страховой премии зависит от:

• количества услуг, которые входят в пакет страхования и их характера – чем больше доступных опций, тем выше стоимость полиса;
• количества и уровня медицинских инстанций, куда застрахованное лицо сможет обратиться;
• возраста и пола гражданина, поскольку многие болезни возникают, только при определенном возрасте или гендерной принадлежности;
• состояния здоровья гражданина – если есть хронические заболевания, страховщик повысит себе «вознаграждение»;
• наличия или отсутствия профессиональных рисков;
• срока страхования – если вы выбираете полис не на год, а меньше, он будет стоить дороже (если делать пересчет на каждый месяц страхования).

Также, дополнительные опции и премиум-обслуживание увеличат цену ДМС. В среднем, обычный полис с базовой программой редко обходится дороже 4-5 тысяч рублей. Однако, количество услуг в нем может быть очень ограничено.

Куда жаловаться на страховую компанию по ДМС

Порой страховые компании отказываются выполнять взятые на себя обязательства. Либо настаивают на проведении определенных процедур по ДМС, которые пациенту могут не помочь или помочь не в полной мере. В любом из неправомерных случаев или ущемления прав — требуется принимать активные меры, а именно — жаловаться.

Если претензия у вас к страховой, обратиться можно:

1. Сначала в саму страховую – это первый этап, без которого остальные инстанции могут вашу жалобу не принять. Сначала следует утрясти конфликт мирно. Составить претензию или жалобу, и направить в вашу СК любым доступным способом (по интернету, через почту или вручить лично).
2. В Центробанк. Сюда имеет смысл обращаться после отказов страховой. Обычно, в Центробанк направляют жалобы по поводу неправомерного уменьшения суммы выплаты, нарушения сроков или игнорирования ваших просьб. После рассмотрения жалобы в адрес СК может быть возбуждено административное дело.
3. В Роспотребнадзор – если вы, как клиент, недовольны качеством своих взаимоотношений со страховой или качеством предоставленного лечения. Сюда попадают случаи, когда выплаты не были произведены, либо оказались занижены, а также нарушения договора со стороны СК.
4. В Прокуратуру – если был нарушен закон по отношению к вам. Сюда обращаются, если СК уличена в мошенничестве или ее действия привели к нарушению прав человека. Или если непрофессиональные действия доктора повлекли за собой увечья/смерть пациента (страховая несет ответственность за уровень оказываемых врачами услуг и обязана нести ответственность за их качество).
5. В Суд – если все предыдущие инстанции не смогли помочь, или дело слишком сложное и его необходимо рассматривать комплексно. Также, только через судебные органы можно потребовать компенсации за причиненный СК ущерб – моральный и физический.

Отзывы о полисе ДМС

«Сын упал с дерева на даче. Думали, все нормально, но вечером ему стало плохо – головокружение, тошнота. Обращались к докторам по полису ДМС. Все быстро, обследования произвели без очереди. Страховая контролировала весь процесс, все расходы взяла на себя, поскольку ситуация подпала под страховой случай. Не заплатили ни копейки докторам. У мальчика моего оказалось сотрясение. Лечили-наблюдались еще два месяца. Очень довольны качеством обслуживания и помощью страховой», — Анна, 44 лет.

«Лежал в больнице, полис ДМС делал мне работодатель. Сделали кучу дорогущих обследований – томографию, УЗИ, колоноскопию. Все в рамках полиса. Страховая согласовывает все действия быстро, одобряет четко по договору. Вышел из больницы, наблюдаюсь у личного врача теперь тоже по ДМС. Смогли организовать мне прием у одного известного профессора – у его клиники был договор со страховой. Не думал, что при таких проблемах смогу потянуть качественное лечение такого уровня. Спасибо страховой компании за помощь», — Михаил, 58 лет.

В случае если гражданин считает, что страховыми организациями нарушено страховое законодательство, он вправе обратиться в Центральный банк Российской Федерации (Банк России), осуществляющий регулирование, контроль и надзор в сфере финансовых рынков за некредитными финансовыми организациями, в соответствии с Федеральным законом от 10.07.2002 № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банк России)» (местонахождение: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, д. 12, тел. 8-(495)-771-91-00, факс: 8-(495)-621-64-65, председатель — Набиуллина Эльвира Сахипзадовна),

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 16 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг).

Функции федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322, осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) (адрес: 127994, г. Москва, Вадковский переулок, д. 18, строение 5 и 7, тел. 8-(499)-973-26-90; официальный сайт в сети «Интернет» — www.rospotrebnadzor.ru).

Учитывая изложенное, гражданин вправе обратиться в Роспотребнадзор.

Гражданин также может обратиться с соответствующим заявлением в Российский Союз Автостраховщиков, представляющий собой единое общероссийское профессиональное объединение, основанное на принципе обязательного членства страховщиков, осуществляющих ОСАГО, устанавливающий обязательные для его членов правила профессиональной деятельности и контролирующий их соблюдение (адрес: 115093, Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3; тел. 8-(495)-771-69-44; официальный сайт в сети «Интернет» — www.autoins.ru).

В ситуации, когда страховая компания не выполняет свои обязательства, приходится решать вопрос путем обращения в соответствующие органы. Куда и по каким основаниям можно пожаловаться на страховую компанию, разберем в статье.

По каким причинам можно подать жалобу на страховую

Для подачи претензии могут быть разные причины нарушения работы со стороны страховой компании. Чаще всего основаниями для жалобы являются:

• Нарушение сроков выплаты по страховке. Довольно часто страховые выплаты задерживаются, поэтому если сроки до договору нарушены, клиент имеет полное право написать претензию на страховщика.
• Отказ в выплате по необоснованным причинам. Если компания не имеет четкого обоснования в отказе, необходимо обжаловать решение.
• Занижение размера компенсации. В каждом виде страхования предусмотрен порядок расчета страховых выплат. Страховщик может нарушить условия договора и уменьшить размер положенной выплаты.
• Отказ в страховании. Одна из самых популярных проблем в ОСАГО, страховании ипотеки и других видах. Причина в данном случае очевидна — убыточному клиенту всеми способами будут стараться отказать в предоставлении страховки.
• Необоснованное завышение тарифов. СК вправе устанавливать свои тарифы, но в некоторых ситуациях может завысить тарифы по отношению к определенному случаю.
• Навязывание дополнительных услуг. Страховая может предлагать клиенту включить дополнительные опции (иногда без предупреждения), либо оформить еще какой-нибудь продукт.

Вышеперечисленные причины являются наиболее распространенными, но далеко не единственными. Клиент может столкнуться и с другими нарушениями. Например, СК может потребовать дополнительные документы, которые не требуются в том или ином виде страхования.

Что делать, если страховая нарушает права

Если страховая компания не выплачивает компенсацию, занижает сумму, отказывает в оформлении страховки или как-то еще не исполняет свои обязанности и нарушает ваши права, нужно действовать следующим образом:

ШАГ 1:

Для начала вы можете обратиться с жалобой к руководству страховой компании. Нередки случаи, когда дело именно внутри определенного коллектива и проблема возникает из-за некомпетентности сотрудников. В некоторых случаях во избежании проблем руководство может отреагировать на вашу претензию и уладить вопрос.

ШАГ 2:

Если проблема не была решена (для получения ответа нужно подождать 1-2 недели), то нужно направлять жалобу в другие органы. В России не существует определенного органа, который бы контролировал нарушения со стороны страховых компаний, поэтому выбирать инстанцию для обращения нужно исходя из проблемы.

Нарушение страховой	Куда обращаться
Финансовые вопросы (все, что касается компенсации по страховке)	Суд (исковое заявление) или Центральный Банк
Навязывание дополнительных услуг	Роспотребнадзор
Завышение тарифов	Роспотребнадзор
Неверная информация о продукте, непонятная реклама	ФАС (Федеральная антимонопольная служба)
Вопросы по ОСАГО или Зеленой карте	РСА (Российский союз автостраховщиков)

Сервис ПОЛИС812 сотрудничает только с надежными страховщиками, которые имеют высокий агентский и клиентский рейтинг. На нашем сайте вы можете рассчитать стоимость любой страхования, сравнить предложения разных компаний и оформить полис онлайн со скидкой от проверенных страховщиков.

Куда жаловаться на страховую компанию

Как было отмечено выше, единого органа по регулированию страховых вопросов нет. Чаще всего с жалобами на страховые компании обращаются в Центральный Банк (подразделение департамента страхового рынка), Роспотребнадзор или РСА, а в некоторых случаях в суд.

Как подать жалобу в Центральный Банк на страховую

Куда писать: Проще всего подать жалобу через интернет-приемную на официальном сайте. Для этого достаточно выбрать причину обращения и в свободной форме изложить суть претензии.

Также можно направить письменное обращение в ЦБ РФ в подразделение своего региона.

К жалобе нужно приложить документы и доказательства, подтверждающие правоту заявителя.

Сроки рассмотрения: По установленным правилам ЦБ рассматривает жалобы в течение 30 дней. В реальной практике ответ поступает в срок от 10 дней до 2 недель.

Как подать жалобу в Роспотребнадзор

Куда писать: Подать претензию на страховую компанию в Роспотребнадзор можно тремя способами: в печатном формате направить письмо в региональное отделение, на официальном сайте Роспотребнадзора онлайн, через портал Госуслуги.

Сроки рассмотрения: Начать рассмотрение обращения организация должна не позднее 3 дней с момента подачи. Весь процесс стандартно занимает 30 дней.

Жалоба на страховую через антимонопольную службу (ФАС)

Куда писать: Подать заявление можно заказным письмом, либо по электронной почте на официальном сайте организации. Инструкция как подать заявление в ФАС. Также можно обратиться через Госуслуги.

Сроки рассмотрения: Как и в предыдущих организациях установлен 30-дневный период рассмотрения заявления.

Жалоба на страховую по ОСАГО и КАСКО в РСА

Куда писать: Направить заявление заказным письмом или по электронной почте (ссылка на сайт РСА). Также можно лично посетить управляющий отдел Российского союза автостраховщиков в Москве.

Сроки рассмотрения: Жалоба рассматривается в течение одного месяца.

Как подать претензию на страховую через прокуратуру

Куда писать: Можно лично посетить отделение и там сотрудники помогут составить жалобу. Письмом по почте (займет больше времени). На сайте или по электронной почте (эти варианты доступны только при наличии электронной подписи).

Сроки рассмотрения: Период ответа на претензию составляет до 2 недель. При необходимости дополнительной проверки период увеличивается до 30 дней.

• Защита прав застрахованных
• Ваши права
• Если ваши права нарушены
• Страховые представители
• Порядок получения медицинской помощи в Федеральных медицинских организациях
• Выявленные нарушения
• Обязанности граждан и СМО
• Благодарности застрахованных
• Способы и адреса для направления обращений застрахованных лиц в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
• Защита прав получателей страховых услуг

Если ваши права нарушены

• Если вам предлагают оплатить за медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе за выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п

  Согласно законодательству РФ в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы ОМС определен перечень услуг, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан (пункт 3 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

  Согласно законодательству РФ, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию при оказании медицинской помощи.

  Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г № 1006,

  устанавливают, что при предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

  Отказ застрахованного от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

  Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

  Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС.

  Если медицинская организация предлагает вам оплатить оказание медицинской помощи, в том числе оплатить выдачу направления на лечение и проведение лабораторных исследований, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

  • 97.8 КБ

    Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

• Если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения

  При оказании медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. Кроме того, пациент бесплатно обеспечивается расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.

  В случае, если вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, расходные материалы, назначенные вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чеки, что позволит вам обратиться в вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении с медицинской организации затраченных вами денежных средств.

• Если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи

• Если не устраивает качество оказанной медицинской помощи

  Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Для проведения компетентной экспертизы качества лечения, гражданин может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением. Специалисты подразделений экспертизы и защиты прав застрахованных проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; в том числе оценивают сроки, объем и качество проведения обследования и лечения. При выявлении нарушений к медицинской организации применяются финансовые санкции.

• Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля

  В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским
  показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан
  оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом
  порядке будет проведена требуемая консультация. В случае затруднения с предоставлением консультации
  необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в
  страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

• Вам предлагают оплатить транспортировку в другую медицинскую организацию для консультации

  Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
  определяется порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента,
  находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и
  стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических
  исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую
  помощь пациенту;

  В случае затруднения с предоставлением данной услуги необходимо обратиться к заведующему отделением,
  главному врачу медицинской организации или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию,
  выдавшую вам полис ОМС.

• Как защитить свои права в системе ОМС

  Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

  Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС считаются:

  — незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;

  — приобретение пациентами за счет личных средств в период стационарного лечения лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

  — несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, при наличии направления;

  — отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

  — невозможность проведения необходимых обследований или консультаций специалистов по направлению врача;

  — направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские организации для выполнения исследований, предусмотренных в рамках Территориальной программы медицинскими организациями, по ОМС;

  — неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

  Если Вы являетесь застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Ваши права в системе ОМС были нарушены – у Вас есть возможность обратиться к нам за помощью или консультацией с помощью:

  — бесплатного телефона контакт-центра 8 800 100 07 02;

  — Онлайн-консультанта. Консультация в режиме реального времени, в формате чата;

  — электронного письма через раздел «Обратная связь», мобильного приложения «СОГАЗ ОМС» (приложение можно бесплатно cкачать в App Store и Google Play).

  В штате «СОГАЗ-Мед» работают опытные специалисты-эксперты, врачи разного профиля, имеющие большой стаж работы как в практическом здравоохранении, так и в системе обязательного медицинского страхования. Все обращения граждан регистрируются, по всем поступившим письменным жалобам проводится экспертиза, по результатам которой решаются вопросы досудебного урегулирования спорных ситуаций*.

  Более подробную информацию о порядке получения бесплатной медицинской помощи, правах и обязанностях граждан в системе ОМС Вы можете найти в разделе «Защита прав застрахованных».

  
  *Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 декабря 2022 г. N 789н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н»

  
  275. Страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица.

  
  При обращении застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

ДМС в разных ситуациях

Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях

Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

ДМС в разных ситуациях

Как лечь в стационар по ДМС

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

1. если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
2. если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

1. по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
2. по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Запомнить

1. По полису ДМС вам могут оказывать разные виды медицинской помощи: от консультаций в поликлинике до экстренной госпитализации. Все это будет указано в программе страхования.
2. Перед тем как использовать полис ДМС, внимательно ознакомьтесь с программой страхования.
3. Выясните, как вы можете записываться в клиники: самостоятельно или только через страховую компанию.
4. При первом посещении медицинской организации не забудьте паспорт и полис ДМС.
5. В спорной ситуации настаивайте на звонке в страховую компанию прямо с приема врача.
6. Страховая компания оплатит только те медицинские услуги, которые вам положены по полису ДМС, если их назначил врач.
7. Когда услуга не входит в страховую программу и не указана в списке исключений, есть шанс получить ее по полису, если она вам необходима по медицинским показаниям.