Кто проверяет страховые компании по медицинскому страхованию

(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

(см. текст в предыдущей редакции)

1. Надзор за деятельностью субъектов страхового дела (далее — страховой надзор) осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений участниками отношений, регулируемых настоящим Законом, страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела, а также в целях предупреждения неустойчивого финансового положения страховой организации.

(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 234-ФЗ, от 23.04.2018 N 87-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Орган страхового надзора осуществляет анализ деятельности субъектов страхового дела в целях выявления ситуаций, создающих угрозу правам и законным интересам страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей и (или) угрозу стабильности финансового (страхового) рынка.

(абзац введен Федеральным законом от 30.12.2020 N 514-ФЗ)

В случае выявления таких ситуаций орган страхового надзора вправе принимать меры, предусмотренные статьями 32.5-1, 32.5-2 и 32.6 настоящего Закона, а также в соответствии с федеральными законами осуществлять меры по предупреждению банкротства страховых организаций.

(абзац введен Федеральным законом от 30.12.2020 N 514-ФЗ)

2. Страховой надзор осуществляется на принципах законности, гласности и организационного единства.

3. Страховой надзор осуществляется Банком России.

(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Орган страхового надзора опубликовывает в определенном им печатном органе и (или) размещает на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:

(в ред. Федеральных законов от 07.03.2005 N 12-ФЗ, от 23.07.2013 N 234-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1) разъяснения вопросов, отнесенных к компетенции органа страхового надзора;

(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2) сведения из единого государственного реестра субъектов страхового дела, реестра объединений субъектов страхового дела;

(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3) акты об ограничении, о приостановлении или о возобновлении действия лицензии на осуществление страховой деятельности;

(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4) акты об отзыве лицензии на осуществление страховой деятельности, а также о прекращении действия аккредитации филиала иностранной страховой организации;

(в ред. Федеральных законов от 07.03.2005 N 12-ФЗ, от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5) иную информацию по вопросам контроля и надзора в сфере страховой деятельности (страхового дела);

(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6) нормативные акты, принятые органом страхового надзора в соответствии с настоящим Законом и другими федеральными законами.

(пп. 6 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Страховой надзор включает в себя:

1) лицензирование деятельности субъектов страхового дела и ведение единого государственного реестра субъектов страхового дела, реестра объединений субъектов страхового дела, единого реестра саморегулируемых организаций в сфере финансового рынка;

(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 234-ФЗ, от 03.07.2016 N 292-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1.1) аккредитацию на территории Российской Федерации филиалов иностранных страховых организаций;

(пп. 1.1 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

2) контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;

3) выдачу в течение 30 дней в предусмотренных настоящим Законом случаях разрешений на увеличение размеров уставных капиталов страховых организаций за счет средств иностранных инвесторов (за исключением случаев увеличения доли иностранного инвестора в уставном капитале страховой организации в номинальном выражении в результате увеличения уставного капитала страховой организации за счет ее собственных средств), на совершение с участием иностранных инвесторов сделок по отчуждению акций (долей в уставных капиталах) страховых организаций;

(пп. 3 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4) — 5) утратили силу. — Федеральный закон от 07.03.2005 N 12-ФЗ;

(см. текст в предыдущей редакции)

6) принятие решения о назначении временной администрации, о приостановлении и об ограничении полномочий исполнительного органа страховой организации в случаях и в порядке, которые установлены Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)»;

(пп. 6 введен Федеральным законом от 22.04.2010 N 65-ФЗ)

7) принятие решения о назначении временной администрации иностранной страховой организации, решения о приостановлении полномочий руководителей филиала иностранной страховой организации по основаниям и в порядке, которые установлены статьей 33.6 настоящего Закона.

(пп. 7 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

5. Субъекты страхового дела обязаны:

1) соблюдать требования страхового законодательства;

2) представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении, а также документы и информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о несостоятельности (банкротстве);

3) исполнять предписания органа страхового надзора, предусмотренные настоящим Законом, и представлять в установленные такими предписаниями сроки информацию и документы, подтверждающие исполнение таких предписаний;

(в ред. Федерального закона от 23.04.2018 N 87-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4) представлять по запросам органа страхового надзора в установленные в этих запросах сроки информацию и документы, необходимые для осуществления страхового надзора, в том числе о своем финансовом положении;

5) представлять в орган страхового надзора в порядке и сроки, которые установлены этим органом, сведения об открытии (закрытии) филиалов, представительств и иных обособленных подразделений, сведения об их адресах (фактическом месте нахождения), документы, подтверждающие полномочия их руководителей, а также информацию об изменении указанных сведений;

(пп. 5 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6) обеспечить возможность предоставления в орган страхового надзора электронных документов, а также возможность получения от органа страхового надзора электронных документов, в том числе через личный кабинет на официальном сайте органа страхового надзора в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с Федеральным законом от 10 июля 2002 года N 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)».

(см. текст в предыдущей редакции)

5.1. В целях своевременного выявления рисков неплатежеспособности субъектов страхового дела, за исключением иностранных страховых организаций, орган страхового надзора в установленном им порядке осуществляет мониторинг деятельности субъектов страхового дела с применением финансовых показателей (коэффициентов), характеризующих финансовое положение субъектов страхового дела и их устойчивость к внутренним и внешним факторам риска.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Мониторинг деятельности субъектов страхового дела осуществляется органом страхового надзора на принципах независимости, объективности, применения единых правил установления требований к субъектам страхового дела, комплексности, оперативности и обоснованности оценки их деятельности.

(п. 5.1 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)

6. Предписания и запросы органа страхового надзора направляются субъектам страхового дела посредством почтовой, факсимильной связи либо посредством вручения адресату или в виде электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью, в порядке, установленном органом страхового надзора. При направлении предписаний и запросов органа страхового надзора субъектам страхового дела в виде электронных документов данные предписания и запросы считаются полученными по истечении одного рабочего дня со дня их направления адресату в порядке, установленном органом страхового надзора, при условии, что орган страхового надзора получил подтверждение получения указанных предписаний и запросов в установленном им порядке.

(п. 6 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 231-ФЗ)

7. Положения настоящей статьи применяются к деятельности иностранных страховых организаций с учетом особенностей, установленных настоящим Законом.

(п. 7 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)

Контролирующий орган страховых компаний

По действующему законодательству России, страховая деятельность подлежит обязательному лицензированию, а отношения между страхователем и страховщиком регламентированы нормативно-правовыми актами. Кто контролирует работу страховых компаний? Устанавливается главный надзорный орган над страховыми компаниями — Банк России. Это организация, контролирующая страховые компании, отвечающая за регулирование работы рынка, предупреждение возможных нарушений, соблюдение законных прав и интересов страховых компаний и их клиентов.

Кем и как осуществляется надзор за страховыми компаниями

В 2013 году в сфере страхования произошла реформа, упразднившая отдельные структуры и наделившая Банк России полномочиями единственного регулятора финансового рынка. На Центробанк были возложены обязанности исполнительного органа власти, ответственного за содействие развитию отрасли, установление правил и надзор над сферой страхования.

Современные правовые основы страхования и деятельности Центробанка в статусе страхового регулятора установлены:

• главой 48 Гражданского кодекса;
• законом №4015-1 «Об организации страхового дела в РФ».

Одно из ключевых требований закона к органу, контролирующему страховые компании – открытость деятельности регулятора. Центробанк обязан публиковать в открытом доступе:

• информацию о своих компетенциях и действующих ограничениях на рынке страхования;
• реестры субъектов рынка, страховых объединений;
• акты о наложении санкций на юрлиц и ИП;
• изменения в законодательстве и профильную справочную информацию.

На официальном сайте ЦБ можно направить онлайн жалобу на страховщика, получить сведения о деятельности отдельных субъектов страхового рынка страны.

Функции страхового надзора

Функциональные обязанности контролера рынка страхования установлены главой 4 Закона. Так, к обязанностям Центробанка относятся:

• лицензирование – проверка претендентов и выдача официальных разрешений на деятельность в отрасли;
• ведение единого реестра всех организаций, предоставляющих услуги страховки;
• мониторинг деятельности страховщиков, рассмотрение жалоб застрахованных лиц и обращений от самих страховых компаний;
• разработка рекомендаций, регуляторной документации для участников рынка;
• контроль над соблюдением профильного законодательства;
• определение тарифных ставок для отдельных видов страхования, контроль над ценовой политикой;
• назначение временного руководства в случаях банкротства страховщиков.

Страхование – значимая доля финансового сектора страны. Ключевое требование Центробанка к участникам рынка – поддержание финансовой стабильности и платежеспособности. Недопустимо положение, при котором страховщик не сможет исполнить страховые обязательства.

Как осуществляется надзор за страховой деятельностью

Закон накладывает на страховщиков ряд обязательств, соблюдение которых проверяет Центробанк с помощью регулярной отчетности и проверок.

Обратите внимание!

По жалобе страхователей или других участников рынка регулятор может усилить надзорные мероприятия, в том числе провести внеплановые проверки или запросить дополнительную документацию.

При выявлении нарушений со стороны страховщика, ЦБР направляет предписание на устранение, и устанавливает срок исправления. Если нарушения не исправлены, или в течение года будут выявлены повторно, контролирующий орган страховых компаний вправе:

• ввести запрет или ограничение на совершение сделок страховщиком;
• лишить лицензии, или приостановить.

Согласно статье 32.1 закона №4015-1, регулятор также устанавливает требования по квалификации и деловой репутации для руководителей и финансистов страховых компаний.

Государственные органы, осуществляющие контроль за страховой деятельностью

Непрямые функции контроля страховых услуг выполняют организации, призванные защищать гражданские права.

В различных ситуациях, связанных со страховкой, для реализации защиты собственных прав можно также обратиться в:

• прокуратуру — главный надзорный орган РФ, рассматривает обращения по нарушению законодательства;
• Роспотребнадзор — защищает права клиента страховой компании, как получателя услуги;
• суд — обращение будет действенно, если была оформлена и подана оппоненту досудебная претензия;
• антимонопольный комитет — можно обращаться, если компания-страховщик вписывает в договор услуги не по своему профилю;
• российский союз автостраховщиков — можно обратиться по спорам при ОСАГО и «Зеленой карте».

Обратите внимание!

Статья 35 Закона позволяет страховщику оспаривать решения надзорного органа в суде.

Лицензирование и профессиональная аккредитация страховых организаций

Лицензирование – это официальное разрешение от ЦБ на работу страховой компании. В реестре субъектов страхового дела можно ознакомиться со сведениями из выданных лицензий о:

• номере записи в едином реестре;
• уполномоченном органе, выдавшем разрешение;
• названии юрлица или ФИО частного предпринимателя, адресе регистрации, номере госрегистрации или ИНН;
• деятельности — страхование, перестрахование, страховой брокер, взаимное страхование и прочие;
• виде предоставляемых услуг — имущественное, личное, страхование жизни и другое.

Лицензия выдается на неограниченный срок и прекращается в случае изъятия или вместе с прекращением деятельности самого страховщика.

Обратите внимание!

Без лицензии осуществлять любую деятельность, связанную с услугами страхования, незаконно.

Не стоит путать государственное лицензирование с профессиональной аккредитацией страховых организаций. Последняя также называется банкострахованием — это соглашения между банками и страховыми организациями о совместной деятельности, в том числе о предоставлении страховых услуг при кредитовании.

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6 °C.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Что такое ОМС

Старые полисы на бумажных или пластиковых носителях по-прежнему будут действовать. А при подаче заявления на новый полис граждане получат его уже в новом цифровом формате.

Штрихкод с информацией о полисе ОМС можно хранить в личном кабинете на сайте госуслуг, на смартфоне или любом другом электронном носителе.

Также его можно получить на материальном носителе в виде выписки из реестра застрахованных. Такая выписка будет содержать данные о гражданине, информацию о полисе и его штрихкод.

Как оформить полис ОМС, если его нет

Для оформления полиса ребенку также понадобится паспорт родителей или законных представителей. С 2023 года полис ОМС при рождении ребенка будет оформляться автоматически, родителям ничего подавать не нужно.

Оформить полис лично. Для этого отправляйтесь в МФЦ или удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Такие компании называются СМК — страховые медицинские компании или СМО — страховые медицинские организации.

Оформить полис на госуслугах. Там можно подать заявление и оформить цифровой полис ОМС для себя или ребенка. Документ будет готов за один рабочий день. Если уже есть номер полиса в личном кабинете, то цифровой документ загрузится автоматически.

Оформить полис на сайте фонда ОМС. Там тоже можно подать заявление на полис и получить выписку с данными в офисе страховой компании. Этот способ действует только для тех, у кого уже есть полис и регистрация на госуслугах.

Оформить полис на сайте страховой компании. Здесь тоже можно оставить заявку на оформление полиса. После этого вас пригласят в офис для получения.

Кто может получить полис ОМС. Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. При получении человеком российского гражданства цифровой полис будет формироваться автоматически.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка все равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Как поменять данные в полисе ОМС. Это можно сделать в страховой медицинской компании с паспортом и СНИЛС либо через госуслуги.

Изменить сведения в полисе ОМС нужно, если:

1. Изменились фамилия, имя, отчество или другие личные данные.
2. Изменилось место регистрации.
3. В документе есть ошибки.

При изменении данных уведомить об этом нужно в течение 30 дней. Но штрафов за просрочку нет.

Для изменения сведений понадобятся подтверждающие документы: например, свидетельство о браке при смене фамилии или свидетельство о смене имени или отчества.

Кто может получить полис ОМС и по каким документам

Категория застрахованных	Документы
Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ	1. Свидетельство о рождении. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС при наличии
Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет	1. Паспорт. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС
Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше	1. Паспорт. 2. СНИЛС
Беженцы	Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем
Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Иностранные граждане, временно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, временно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ	1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина. 2. СНИЛС. 3. Трудовой договор. 4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Если не можете пойти самостоятельно, полис разрешается поменять через представителя, например родственника. Для этого напишите на него доверенность на регистрацию вас в качестве застрахованного лица. Кроме этой доверенности и ваших документов у представителя попросят его паспорт.

За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.

Цифровой полис будет готов за один рабочий день. После этого, если понадобится, вы сможете получить его в виде выписки из реестра застрахованных. Никаких временных полисов больше не нужно.

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Страховые компании с ОМС

Москва	Новосибирская область	Омская область
Московская область	Нижегородская область	Самарская область
Санкт-Петербург	Татарстан	Ростовская область
Ленобласть	Челябинская область	Башкортостан
Свердловская область	Пермский край	Красноярский край
Воронежская область	Волгоградская область

Где можно лечиться с полисом ОМС

Вы имеете право на лечение в любой медицинской организации, оказывающей помощь в рамках ОМС. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.

Чтобы попасть в поликлинику в другом районе, нужно сказать в регистратуре такую кодовую фразу: «Хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Если вы сменили город, может оказаться, что ваша страховая компания не работает в новом регионе. Тогда в течение месяца нужно выбрать новую страховую компанию. Сделать это можно через портал госуслуг либо в офисе страховой с паспортом и СНИЛС.

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Прикрепиться можно двумя способами: заполнить заявление на госуслугах или прийти в выбранную поликлинику лично.

Во втором случае приходите с паспортом и полисом в новую поликлинику, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — оттуда нельзя вызвать врача на дом, врачи будут приходить из ближайшей поликлиники.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

С 2022 года можно получать медицинское обслуживание по паспорту или свидетельству о рождении для детей до 14 лет. Медицинская организация сама должна найти номер вашего полиса по другим документам.

В любой непонятной ситуации звоните в страховую

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

Примеры того, что можно и нельзя делать по полису ОМС

Нельзя	Можно
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд	Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована	Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала	Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица	Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже

Диагностика. Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Сдача анализов. В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сдать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

1. Входит ли заболевание в утвержденную правительством базовую программу бесплатной медицинской помощи. Если заболевание в базовой программе не указано, проверьте, нет ли его в территориальной программе вашего региона.
2. Если вы нашли заболевание в базовой или территориальной программе, проверьте, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

Стоматологические услуги. В государственных поликлиниках врач может предложить два варианта:

1. Лечим полностью бесплатно, но без обезболивания и ставим цементную пломбу, которая вываливается быстрее.
2. Сама работа бесплатна, а за обезболивание и хорошую пломбу доплачиваете. Цена ниже, чем в коммерческих стоматологиях.

Примеры стоматологических услуг, которые делают и не делают по ОМС

Нельзя	Можно
Отбеливать зубы: это эстетическая процедура	Делать чистку зубов: это профилактика кариеса
Сделать рентген челюсти, чтобы понять, как делать протезирование	Сделать рентген зубов, которые сильно болят
Сделать зубной протез	Удалить зуб

Массаж. В программу госгарантий входит профилактика заболеваний, реабилитация после болезней и травм и паллиативная помощь — облегчение страданий смертельно больных людей. Частью этих видов помощи может быть массаж. Например, массаж бесплатно делают пациентам хосписов.

Прививки, которые входят в национальный календарь прививок, делают бесплатно, но вакцину выбрать нельзя. Придется ставить то, что предлагают, либо привиться платно.

На проведение ЭКО по ОМС государство выделяет квоты. Их количество ограничено — надо ждать очереди.

Криопротокол тоже применяют по полису ОМС. Это план лечения при ЭКО, когда подсаживают ранее замороженные эмбрионы.

МРТ, КТ, УЗИ входят в программу госгарантий. Их должны сделать бесплатно по полису ОМС.

Максимальный срок ожидания — 14 рабочих дней со дня назначения. Если эти исследования назначили при подозрении на онкологию, максимальный срок ожидания сокращается до 7 рабочих дней.

Помощь при ожирении как таковая по полису ОМС не предусмотрена, но в программу госгарантий входит лечение болезней эндокринной и нервной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ и просто симптомов, признаков и отклонений от нормы, не отнесенных к заболеваниям и состояниям. В рамках этого должны помочь и с ожирением.

Депрессия. Поскольку депрессия — это психическое расстройство, а психические расстройства и расстройства поведения входят в программу госгарантий, депрессию тоже должны лечить по ОМС.

Лекарства в стационаре предоставляются бесплатно, если они входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов — ЖНВЛП. В этом перечне лекарства упорядочены по группам заболеваний и системам организма: противоопухолевые препараты, костно-мышечная система, противомикробные препараты. Например, чтобы проверить, входит ли в программу ОМС ваше обезболивающее, смотрите раздел N — «нервная система».

Льготы

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Вымогательство

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо. Как и всякому человеку, получить с вас много денег прямо сейчас некоторым врачам интереснее, чем получить чуть меньше денег от страховой и сильно позднее. Поэтому в России выросла целая незаконная практика вымогательства денег за лечение по ОМС.

Помните, что лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования. Эти деньги заплатили в фонд предприниматели, в том числе ваш работодатель.

Вам не нужно второй раз платить из своего кармана за то, что вам гарантирует государство. Тем более что врач, скорее всего, и так получит оплату из фонда, даже если вас вынудят платить.

Вы не платите за лечение, но больница получит за него деньги

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую. Номер страховой написан на вашем полисе, специалисты горячей линии вам помогут.

Экстренная помощь всегда бесплатная

Если случилось что-то действительно плохое — вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль — вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам — они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Будьте готовы, что вас спросят ФИО пациента, его дату рождения, какие симптомы, как давно они начались, могут спросить даже температуру и давление. Запишите, кто принял вызов и время.

Не везде легко воспользоваться скорой. Сотрудники моей страховой рассказали, что, например, в селах не соблюдается время прибытия бригады, сильнее проявляется человеческий фактор, подводит техника. Даже по экстренному вызову машина может приехать через час или больше.

В одном из районов Омской области скорая вообще не выезжает по вызовам обычных жителей. Когда человеку плохо, сельчане бегут на фельдшерско-акушерский пункт. Приходит фельдшер, понимает, что нужна госпитализация, и вызывает скорую. Только в этом случае бригада приезжает: медики экономят бензин. Это нарушение, и район сотрудники страховой попросили не называть.

Неотложная помощь — когда явной угрозы жизни нет, но требуется срочное медицинское вмешательство. Неотложную помощь должны оказать в течение двух часов. Если оператор по звонку решил, что речь идет не об экстренной помощи, а о неотложной, то бригада может ехать дольше 20 минут. Главное, чтобы в течение двух часов успели доехать и оказать помощь или доставить в больницу.

Эти нормативы устанавливает программа госгарантий. Если речь идет о районах области, время может увеличиться.

Прибывшая по вызову бригада может оказать больному неотложную помощь на месте или отвезти его в больницу. В первом случае скорая сама вызовет на дом участкового врача — обычно он приходит на следующий день.

Если забрали в больницу, пациент попадает сначала в приемное отделение. Перед тем как отвезти человека в палату, ему проводят диагностику: берут анализы, делают УЗИ, кардиограмму и рентген. Иногда это превращается в настоящий круг ада: человеку плохо, но он вынужден ждать перед каждым кабинетом. А когда подходит очередь, выясняется, что теперь в кабинете перерыв на кварцевание.

Время, которое пациент проводит в больнице, тоже регламентирует программа госгарантий. На неотложную помощь отведено два часа с момента звонка в скорую. Когда человека доставляют в стационар, время обнуляется: это уже другая медицинская организация и пациент только что туда обратился. По прибытии врачи скорой дают расписаться в карте вызова — в этот момент можно засекать время. Максимум через два часа пациента должны поднять в палату.

Исключение — если все анализы сделали, но решили не класть человека в стационар, а оказать ему помощь сразу и потом отпустить. Тогда срок увеличивается до пяти часов.

Деньги можно вернуть

Если лечиться нужно было срочно и вы решили не разбираться в законах, а платить деньги, то можно обратиться в страховую за компенсацией. Соберите чеки, сделайте копию договора на оказание медицинских услуг, напишите заявление в свободной форме и отправляйте все это в страховую.

Куда подавать жалобы на врачей

Если вас заставляют платить в поликлинике или больнице, рекомендую жаловаться на врачей в такой последовательности, пока не помогут:

1. Позвоните в вашу страховую компанию.
2. Напишите заявление главврачу.
3. Подайте письменные жалобы в вашу страховую медицинскую компанию, территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения и прокуратуру.
4. Пройдите лечение платно и подайте в суд иск с требованием возместить расходы.

Если вы привезли близкого по скорой и медики превысили время, про которое мы рассказали выше, звоните в страховую. В нашей области в таких ситуациях страховщики хорошо помогают. Они связываются с руководством, и персонал сразу обращает на вас внимание. Можете и сами узнать телефон начмеда и позвонить ему. Начмедом упрощенно называют заместителя по лечебной работе или другое лицо, которому подчиняются приемные покои.

Запомнить

1. Полис ОМС для обращения в больницы теперь не нужен, достаточно паспорта или свидетельства о рождении.
2. По ОМС вас должны лечить бесплатно в любой государственной поликлинике на всей территории России.
3. Лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования.
4. Полис работает, даже если у него истек срок действия. Если вы пришли в поликлинику со старым полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно.
5. В любой непонятной ситуации звоните в свою страховую медицинскую компанию. Номер есть на полисе. Запишите его в телефон прямо сейчас.
6. Если вас не спасает страховая — звоните в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: +7 499 973-31-86.
7. Если потратили деньги на лечение, которое должно быть бесплатным по закону, напишите заявление в страховую — вам должны вернуть деньги.
8. Экстренная помощь всегда бесплатная, даже если у вас нет документов.

Перейти к статьям рубрики

В нашей стране основной программой социальной защиты интересов населения в области здравоохранения является программа обязательного медицинского страхования.

Работа системы регламентирована действующим законодательством РФ.

Что это такое

Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?

СМО работают с больницами и поликлиниками на основании договоров оказания и оплаты медпомощи по системе обязательного медицинского страхования. Их задача — контроль за соблюдением прав застрахованных (граждан) и обеспечение финансового контроля лечебных учреждений (больниц и поликлиник).

Финансирование и контроль деятельности страховых компаний, работающих по этой системе, на местах, осуществляют территориальные фонды обязательного медстрахования (ТФОМС).

ТФОМС получают деньги из федерального и региональных бюджетов. А бюджеты, в какой-то мере, формируются за счет налоговых отчислений с работодателей.

Список страховых случаев

Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

• медико-санитарную помощь;
• скорую медицинскую помощь;
• профилактическую помощь.

Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

• стоматологические;
• онкологические;
• профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
• обеспечение лекарственными средствами;
• амбулаторное и стационарное лечение.

Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Закон об ОМС

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Субъекты

Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

• Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
• Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
• Федеральный фонд ОМС.

В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

Участники

Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

• Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
• Страховые медицинские организации (СМО).
• Медицинские организации (поликлиники и больницы).

Фонды

Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

Страховые компании

Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

Медучреждения

Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

Договор ОМС

В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

1. Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.

   По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

   Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.

   Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи.

   По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

   Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.

   Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

   Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

   Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

   Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

Система взносов

Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.

В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.

Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.

Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.

Полис ОМС

За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать формат полиса по собственному желанию.

Виды полисов ОМС:

1. Бумажный, формата А5.

   На полисе, выданном после 2011 кода, есть полоска штрих кода, облегчающая считывание данных и поиск полиса в базе поликлиники. На полисах, выданных до 2011 года, штрих кода нет. Бумажный полис получил наибольшее распространение.Получить его можно в любом пункте выдачи.

2. Пластиковая карта.
   

   На лицевой стороне карты имеется индивидуальный номер. На обратной стороне присутствуют такие элементы, как: подпись и фотография страхователя, пол и дата рождения, а также срок действия полиса. Примечательно, что на пластиковую карту наносится копия изображения подписи физического лица, которая не является электронной цифровой подписью. Пластиковые полисы имеют хождение не во всех регионах РФ.

3. Универсальная электронная карта (еще имеет хождение в некоторых регионах, но выдача новых прекращена).

Для получения последних 2 форматов необходимо будет обратиться в специализированный пункт выдачи полисов.

Получить подробные ответы на все вопросы, связанные обязательным медстрахованием можно в статьях: