Главная
Список контролирующих организаций
Способы защиты прав получателей страховых услуг
Получатели страховых услуг вправе обратиться за защитой своих прав
непосредственно в страховую организацию, а также в государственные органы,
органы местного самоуправления, государственные и муниципальные
учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление
публично значимых функций (в том числе к их должностным лицам),
в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ
«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Получатели страховых услуг вправе избрать гражданско-правовые способы защиты своих прав во
внесудебном и (или) досудебном порядке, предусмотренным действующим законодательством, в том
числе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре
урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)».
С 28 ноября 2019 года в соответствии с Федеральным законом от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об
уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (О финансовом омбудсмене)
устанавливается обязательный досудебный порядок защиты прав.
Информация
о праве потребителей финансовых услуг на направление обращения финансовому
уполномоченному.
Как направить обращение финансовому уполномоченному.
Получатели страховых услуг, в случае наличия разногласий,
которые невозможно урегулировать в досудебном (внесудебном) порядке
вправе обратиться в суд, арбитражный суд или третейский суд в соответствии
с их компетенцией.
Орган, осуществляющий полномочия по контролю и надзору за страховой деятельностью — Центральный
Банк Российской Федерации (ЦБ РФ):
Адрес ЦБ РФ: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, д. 12
Телефон: 8 (800) 300-30-00
О способах обращения можно уточнить
на сайте ЦБ РФ
Саморегулируемая организация — Всероссийский союз страховщиков (ВСС):
Адрес ВСС: 115093, г. Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3
Телефон: +7 (495) 232-12-24
О способах обращения можно
уточнить на сайте ВСС
Служба финансового уполномоченного:
Адрес службы: 119017, г. Москва, Старомонетный пер., д. 3
Телефон: 8 (800) 200-00-10
О способах обращения можно уточнить на сайте Службы
финансового уполномоченного
Базовый
стандарт защиты прав и интересов физических и юридических лиц – получателей финансовых
услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций, объединяющих страховые
организации.
Базовый стандарт
совершения страховыми
организациями операций
на финансовом рынке.
Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.
Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.
Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.
Что такое корпоративный ДМС
ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.
От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.
Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.
Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС
Алексей Чашкин
невролог, менеджер в сфере здравоохранения
Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.
Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.
Как правильно пользоваться ДМС от компании
Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.
Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.
В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.
Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.
Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.
Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.
Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.
Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.
Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.
Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.
Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.
Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Что обычно положено по корпоративному ДМС
В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.
Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.
Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.
Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.
Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.
Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.
ДМС в разных ситуациях
Как посетить врача в клинике
В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.
Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.
Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.
После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.
Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.
Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.
ДМС в разных ситуациях
Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС
В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.
В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.
Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.
Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.
Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.
По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.
Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.
ДМС в разных ситуациях
Как лечь в стационар по ДМС
Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.
При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.
При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:
- если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
- если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.
Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.
В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.
Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.
Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.
После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.
Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично
Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.
Чаще всего к ним относят:
- онкологические заболевания;
- врожденные и наследственные заболевания;
- системные заболевания соединительной ткани, например ревматоидный артрит или системную красную волчанку;
- демиелинизирующие заболевания, например рассеянный склероз;
- сахарный диабет;
- хроническую почечную и печеночную недостаточность;
- психические расстройства;
- особо опасные инфекции, например чуму, холеру, сибирскую язву;
- туберкулез;
- венерические заболевания и ВИЧ-инфекцию;
- мужское и женское бесплодие.
Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.
Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.
Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:
- по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
- по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.
Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.
Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.
А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.
Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.
В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.
Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.
Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.
Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.
Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.
Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.
Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.
Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.
Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.
Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.
Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.
Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.
Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.
Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет
Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.
После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.
К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.
Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.
Запомнить
- По полису ДМС вам могут оказывать разные виды медицинской помощи: от консультаций в поликлинике до экстренной госпитализации. Все это будет указано в программе страхования.
- Перед тем как использовать полис ДМС, внимательно ознакомьтесь с программой страхования.
- Выясните, как вы можете записываться в клиники: самостоятельно или только через страховую компанию.
- При первом посещении медицинской организации не забудьте паспорт и полис ДМС.
- В спорной ситуации настаивайте на звонке в страховую компанию прямо с приема врача.
- Страховая компания оплатит только те медицинские услуги, которые вам положены по полису ДМС, если их назначил врач.
- Когда услуга не входит в страховую программу и не указана в списке исключений, есть шанс получить ее по полису, если она вам необходима по медицинским показаниям.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1. Надзор за деятельностью субъектов страхового дела (далее — страховой надзор) осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений участниками отношений, регулируемых настоящим Законом, страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела, а также в целях предупреждения неустойчивого финансового положения страховой организации.
(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 234-ФЗ, от 23.04.2018 N 87-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Орган страхового надзора осуществляет анализ деятельности субъектов страхового дела в целях выявления ситуаций, создающих угрозу правам и законным интересам страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей и (или) угрозу стабильности финансового (страхового) рынка.
(абзац введен Федеральным законом от 30.12.2020 N 514-ФЗ)
В случае выявления таких ситуаций орган страхового надзора вправе принимать меры, предусмотренные статьями 32.5-1, 32.5-2 и 32.6 настоящего Закона, а также в соответствии с федеральными законами осуществлять меры по предупреждению банкротства страховых организаций.
(абзац введен Федеральным законом от 30.12.2020 N 514-ФЗ)
2. Страховой надзор осуществляется на принципах законности, гласности и организационного единства.
3. Страховой надзор осуществляется Банком России.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Орган страхового надзора опубликовывает в определенном им печатном органе и (или) размещает на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:
(в ред. Федеральных законов от 07.03.2005 N 12-ФЗ, от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) разъяснения вопросов, отнесенных к компетенции органа страхового надзора;
(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2) сведения из единого государственного реестра субъектов страхового дела, реестра объединений субъектов страхового дела;
(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) акты об ограничении, о приостановлении или о возобновлении действия лицензии на осуществление страховой деятельности;
(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4) акты об отзыве лицензии на осуществление страховой деятельности, а также о прекращении действия аккредитации филиала иностранной страховой организации;
(в ред. Федеральных законов от 07.03.2005 N 12-ФЗ, от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5) иную информацию по вопросам контроля и надзора в сфере страховой деятельности (страхового дела);
(в ред. Федерального закона от 07.03.2005 N 12-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6) нормативные акты, принятые органом страхового надзора в соответствии с настоящим Законом и другими федеральными законами.
(пп. 6 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Страховой надзор включает в себя:
1) лицензирование деятельности субъектов страхового дела и ведение единого государственного реестра субъектов страхового дела, реестра объединений субъектов страхового дела, единого реестра саморегулируемых организаций в сфере финансового рынка;
(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 234-ФЗ, от 03.07.2016 N 292-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1.1) аккредитацию на территории Российской Федерации филиалов иностранных страховых организаций;
(пп. 1.1 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
2) контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;
3) выдачу в течение 30 дней в предусмотренных настоящим Законом случаях разрешений на увеличение размеров уставных капиталов страховых организаций за счет средств иностранных инвесторов (за исключением случаев увеличения доли иностранного инвестора в уставном капитале страховой организации в номинальном выражении в результате увеличения уставного капитала страховой организации за счет ее собственных средств), на совершение с участием иностранных инвесторов сделок по отчуждению акций (долей в уставных капиталах) страховых организаций;
(пп. 3 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4) — 5) утратили силу. — Федеральный закон от 07.03.2005 N 12-ФЗ;
(см. текст в предыдущей редакции)
6) принятие решения о назначении временной администрации, о приостановлении и об ограничении полномочий исполнительного органа страховой организации в случаях и в порядке, которые установлены Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)»;
(пп. 6 введен Федеральным законом от 22.04.2010 N 65-ФЗ)
7) принятие решения о назначении временной администрации иностранной страховой организации, решения о приостановлении полномочий руководителей филиала иностранной страховой организации по основаниям и в порядке, которые установлены статьей 33.6 настоящего Закона.
(пп. 7 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
5. Субъекты страхового дела обязаны:
1) соблюдать требования страхового законодательства;
2) представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении, а также документы и информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о несостоятельности (банкротстве);
3) исполнять предписания органа страхового надзора, предусмотренные настоящим Законом, и представлять в установленные такими предписаниями сроки информацию и документы, подтверждающие исполнение таких предписаний;
(в ред. Федерального закона от 23.04.2018 N 87-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4) представлять по запросам органа страхового надзора в установленные в этих запросах сроки информацию и документы, необходимые для осуществления страхового надзора, в том числе о своем финансовом положении;
5) представлять в орган страхового надзора в порядке и сроки, которые установлены этим органом, сведения об открытии (закрытии) филиалов, представительств и иных обособленных подразделений, сведения об их адресах (фактическом месте нахождения), документы, подтверждающие полномочия их руководителей, а также информацию об изменении указанных сведений;
(пп. 5 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6) обеспечить возможность предоставления в орган страхового надзора электронных документов, а также возможность получения от органа страхового надзора электронных документов, в том числе через личный кабинет на официальном сайте органа страхового надзора в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с Федеральным законом от 10 июля 2002 года N 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)».
(пп. 6 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 231-ФЗ)
(п. 5 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5.1. В целях своевременного выявления рисков неплатежеспособности субъектов страхового дела, за исключением иностранных страховых организаций, орган страхового надзора в установленном им порядке осуществляет мониторинг деятельности субъектов страхового дела с применением финансовых показателей (коэффициентов), характеризующих финансовое положение субъектов страхового дела и их устойчивость к внутренним и внешним факторам риска.
(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Мониторинг деятельности субъектов страхового дела осуществляется органом страхового надзора на принципах независимости, объективности, применения единых правил установления требований к субъектам страхового дела, комплексности, оперативности и обоснованности оценки их деятельности.
(п. 5.1 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
6. Предписания и запросы органа страхового надзора направляются субъектам страхового дела посредством почтовой, факсимильной связи либо посредством вручения адресату или в виде электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью, в порядке, установленном органом страхового надзора. При направлении предписаний и запросов органа страхового надзора субъектам страхового дела в виде электронных документов данные предписания и запросы считаются полученными по истечении одного рабочего дня со дня их направления адресату в порядке, установленном органом страхового надзора, при условии, что орган страхового надзора получил подтверждение получения указанных предписаний и запросов в установленном им порядке.
(п. 6 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 231-ФЗ)
7. Положения настоящей статьи применяются к деятельности иностранных страховых организаций с учетом особенностей, установленных настоящим Законом.
(п. 7 введен Федеральным законом от 02.07.2021 N 343-ФЗ)
Содержание статьи
Показать
Скрыть
Полис ДМС — это возможность получать высококвалифицированную медицинскую помощь в комфортных условиях и без очередей в городских поликлиниках. Однако нередко страховые компании отказывают клиентам в компенсации лечения. Почему это может произойти и что в такой ситуации делать, разбираемся на реальных случаях с product owner страховых продуктов Банки.ру Юлией Корнеевой.
Провели исследование, но отказали в лечении
Жительница Санкт-Петербурга Анна П. обратилась по полису ДМС к врачу-флебологу по поводу варикозного расширения вен. Врач провел консультацию и обследование и назначил лечение — эндовенозную лазерную коагуляцию. Программа страхования включает консультацию врачей-специалистов, но не включает лечение вен, поэтому страховая компания не согласовала операцию.
«Это довольно частый случай: клиенты бывают недовольны, но поводов для возмущения здесь нет. В договоре страхования всегда четко прописывается, что не является страховым случаем. И даже в программах с самым широким покрытием высокотехнологичные малоинвазивные операции попадают в список исключений. В случае отказа в лечении по ДМС вы можете обратиться в городскую поликлинику и получить помощь в рамкам ОМС», — объясняет Юлия Корнеева.
Отказывают в лечении и не вписывают нужные риски: с какими проблемами могут столкнуться владельцы полисов страхования здоровья
Отказали в лечении, так как заболевание возникло давно
Александр К. из Москвы два года мучается с болями в спине. Наконец он решился обратиться к врачу по только что приобретенному полису ДМС. Врач провел обследование, выявил межпозвоночную грыжу, предложил лечение, но страховая компания в компенсации отказала.
«Стандартный договор ДМС включает лечение острых состояний и обострений хронических заболеваний. У героя этой истории проблема существует уже давно, и возникла оно до того, как был заключен договор страхования. К сожалению, у страховой компании есть все основания отказать в лечении заболевания, которое возникло до приобретения страхового полиса», — уточняет Юлия Корнеева.
Сказали, что процедура проводится по эстетическим, а не медицинским показаниям — и отказались ее оплачивать
Мария Б. из Москвы решила провести гигиеническую чистку зубов у стоматолога, процедура входит в список услуг по полису ДМС. Однако страховая компания отказалась оплачивать лечение с формулировкой, что данная процедура проводится по эстетическим, а не медицинским показаниям. После отказа Мария обратилась к страховщику с просьбой уточнить, по какой причине в программу ДМС включена услуга, которая изначально не квалифицируется страховщиком как лечение по медицинским показаниям. После выяснения обстоятельств страховая компания признала случай «неоднозначным» и согласилась оплатить процедуру.
Стоматология с ДМС и без: как выгоднее лечить зубы
«Это классический пример, когда одно и то же событие может быть истолковано двояко — как страховой случай и как нестраховой. В такой ситуации многое зависит от настойчивости страхователя и готовности страховой компании идти навстречу клиенту. Как правило, крупные страховые компании, которые дорожат своей репутацией, все же трактуют спорные случаи в пользу клиентов и одобряют проведение лечения. Всегда важно внимательно читать условия договора и не стесняться задавать вопросы своему страховщику. Если вы точно знаете, что отказ неправомерен, постарайтесь аргументированно донести СК свою позицию. Также всегда можно оставить отзыв в Народном рейтинге страховых компаний Банки.ру», — рассказывает Юлия Корнеева.
Как обращаться за помощью по полису ДМС и что делать в случае отказа страховой покрыть лечение
- Запишитесь в клинику через приложение страховой компании или обратитесь непосредственно в клинику, но при записи обязательно уточните, что вы обращаетесь по полису ДМС. Некоторые страховые компании и некоторые клиники настаивают на том, чтобы запись шла только через страховщика.
- При посещении клиники узнайте, пришло ли гарантийное письмо из страховой компании. Это письмо гарантирует оплату медицинских услуг.
- Если страховая компания отказалась оплачивать лечение, изучите договор страхования. Возможно, процедуры не входят в перечень услуг, которые покрывает договор. Если это не так, обратитесь к страховщику и попросите разъяснить причины отказа.
- Если отказ правомерен, а лечение вам необходимо, вы можете получить эту же услугу платно или обратиться в городскую поликлинику по полису ОМС.
Что проверят инспекторы в договоре ДМС
На сегодняшний день добровольное медицинское страхование (ДМС) во многих организациях — один из обязательных элементов соцпакета для своих сотрудников.
Привлекая таким образом высококвалифицированные кадры, компания в то же время стремится минимизировать налогообложение. Зная об этом, налоговики тщательно проверяют соответствующий договор.
Условия, без которых договор будет недействителен
В соответствии с нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый страховщик вправе самостоятельно разработать правила добровольного медицинского страхования. Вместе с тем в договоре ДМС, как и в любом другом, должны присутствовать обязательные условия, предусмотренные статьей 4 Закона РФ № 1499-1. К таковым относятся, в частности:
— наименование сторон;
— сроки действия договора;
— численность застрахованных;
— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.
И самое главное — чтобы договор был заключен со страховой компанией, имеющей лицензию, выданную согласно российскому законодательству. В противном случае налоговики снимут затраты по такому договору. Данное требование действует и в случае добровольного страхования работников, граждан РФ, зарубежного подразделения. Если предприятие решит заключить контракт с иностранной страховой компанией, не имеющей российской лицензии, то оно не вправе будет списывать на уменьшение налогооблагаемой прибыли суммы страховых взносов. Такие разъяснения дали чиновники Минфина России в письме от 12 февраля 2008 г. № 03-03-06/1/90.
На какой срок заключен договор
Проверяя расходы компании на добровольное медицинское страхование работников, учтенные при налогообложении прибыли, инспекторы в первую очередь проконтролируют, не превышает ли величина таких затрат 3-процентного лимита. Ведь согласно пункту 16 статьи 255 НК РФ, предприятие может списать в налоговом учете сумму страховых взносов на ДМС в пределах 3 процентов от фонда оплаты труда1. При этом установленная норма действует, если соблюдается ряд условий, которые также не останутся без внимания проверяющих. Налоговиков заинтересует, предусмотрено ли добровольное страхование работников в трудовых или коллективном договорах. А самое важное, инспекторы проверят срок действия контракта — он должен быть не меньше года. В противном случае расходы на ДМС ревизоры не признают и доначислят налог на прибыль.
Наряду с этим срок действия договора имеет принципиальное значение и для исчисления ЕСН (подп. 7 п. 1 ст. 238 НК РФ). А значит, и для расчета пенсионных взносов, имеющих ту же налоговую базу в соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ, а также взносов от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Так, если компания заключает контракт на срок менее года, то, как и в случае превышения 3-процентного лимита, предприятие не платит ЕСН и пенсионные взносы, поскольку страховые взносы по такому договору будут включены в базу по налогу на прибыль. Что же касается взносов от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, то, согласно пункту 20 перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 7 июля 1999 г. № 765, ими не облагаются страховые взносы по договорам ДМС, заключенным на срок не менее одного года.
Срок действия договора не имеет значения только для НДФЛ, поскольку, согласно пункту 3 статьи 213 НК РФ, суммы страховых взносов по договорам добровольного личного страхования вообще не облагаются данным налогом.
Сколько работников застраховано
Налоговики также проверят, не поменялось ли в течение действия договора количество застрахованных сотрудников. Если состав застрахованных лиц поменялся, например, в связи с увольнением или приемом на работу сотрудников, но при этом их количество осталось неизменным, взносы на медстрахование инспекторы признают. Если же численность застрахованных все же изменилась, то расходы на ДМС будут сняты.
На расчет 3-процентного лимита количество застрахованных сотрудников никак не повлияет, поскольку данный показатель рассчитывается от фонда оплаты труда всех работников компании, даже если часть из них не застрахована. Именно такие разъяснения дали чиновники Минфина в недавнем письме от 4 июня 2008 г. № 03-03-06/2/65.
Вместе с тем в договоре стоит предусмотреть возможность уточнения списка застрахованных работников в связи с их увольнением или в связи с принятием на работу новых сотрудников. Это позволит компании исключить повод для возможных претензий со стороны налоговиков.
Когда платился первый взнос
Важным моментом является также дата вступления в силу договора страхования, которая в свою очередь совпадает с датой уплаты страховой премии или ее первого взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ; письмо УФНС России по г. Москве от 28 февраля 2007 г. № 28-11/018463.2). Именно с такой даты отсчитывается срок действия договора в налоговом периоде.
Так, если договор страхования охватывает два налоговых периода, то, по мнению УФНС по г. Москве, расходы на оплату труда определяются нарастающим итогом начиная с момента фактического перечисления первого взноса в пределах одного налогового периода. При этом в следующем налоговом периоде показатели считаются с начала календарного года и до окончания действия договора страхования.
Как перечисляются страховые взносы
От того, какой порядок уплаты страховых взносов прописан в договоре, зависит признание таких затрат в налоговом учете.
Так, если предусмотреть уплату страхового взноса разовым платежом, то по договору, заключенному на срок более одного отчетного периода, расходы принимаются равномерно, пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде.
Если же выплата страховой премии происходит в рассрочку, то расходы по каждому платежу признаются равномерно в течение срока, соответствующего периоду уплаты взносов (году, полугодию, кварталу, месяцу), и пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде (п. 6 ст. 272 НК).
Предприятию стоит сразу предусмотреть в договоре возможность изменения сумм страховых взносов, чтобы в дальнейшем не пришлось заключать дополнительное соглашение и не вызывать лишних споров с проверяющими.
1 С 2009 года размер лимита будет увеличен до 6 процентов от фонда оплаты труда в соответствии с Федеральным законом от 22 июля 2008 г. № 158-ФЗ.
Удобный допсервис от Пятёрочки
Для меня вчера стало открытием, что в Пятерочке можно с любой картой пикнуть на терминале и кассир отдаст наличными необходимую сумму!
В статье рассмотрено, зачем нужно добровольное медицинское страхование, какие плюсы и минусы возможны от его введения, как выбрать страховую компанию и на что обратить внимание при заключении договора, а также какие документы следует оформить на предприятии.
Казалось бы, проблема безработицы в России очевидна. Но, как не странно, кадровики прекрасно знают и о другой, зеркальной проблеме – очень непросто найти на рынке труда действительно хороших специалистов. И еще более непросто их удержать в условиях все возрастающей конкуренции среди работодателей. Поэтому многие стараются завлечь работников интересными предложениями, например, добровольным медицинским страхованием (ДМС). Рассмотрим, что же это такое, в чем плюсы и минусы ДМС, как выбрать организацию-страховщика и какие документы необходимо принять в компании.
Давно канули в Лету времена, когда источником информации о «конкурирующих фирмах» были крохотные рубрики в газетах и «сарафанное радио». Сейчас многие сотрудники, даже устроившись на работу, не удаляют свое резюме из Интернета и при поступлении предложения на более выгодных условиях незамедлительно «делают ноги». Кроме того, если посчитать, сколько времени тратится на «переобучение» специалиста, введение его в круг обязанностей именно на этом месте и т.п., проблема «текучки» кадров встает весьма остро.
В этой ситуации каждый хороший работодатель старается завлечь работников какими-то дополнительными плюсами и выгодами, от которых, попробовав, очень тяжело отказаться. Одним из таких плюсов является так называемый «социальный пакет», куда входит добровольное медицинское страхование (ДМС) сотрудников. И в условиях, мягко выражаясь, не очень хорошей работы государственной системы здравоохранения это бесспорный плюс. Ведь многие организации предоставляют такую страховку не только «штатным» сотрудникам, но и их семьям. Кроме того, эти программы предусматривают санаторно-курортное обеспечение, с их помощью можно проводить профилактические мероприятия и многое другое. Главное – все правильно оформить!
К сожалению, многие работодатели боятся внедрять у себя систему ДМС из-за того, что оформление, налогообложение и учет договоров ДМС очень слабо прописаны в действующем законодательстве (в отличие от обязательного страхования).
Многие и рады бы ввести подобную практику на своих предприятиях, но не знают, как лучше это сделать, как избежать «подводных камней» и какие вообще там существуют «камни». Но интуитивно догадываются об их наличии (и правильно догадываются – неграмотное оформление и учет договоров ДМС может обернуться большими неприятностями).
Мнение эксперта
Нина Дунаева, страховой брокер «Тернер», главный специалист по страхованию ДМС
Нет необходимости говорить, что успех любого бизнеса в основном зависит от человеческих ресурсов. Проявление заботы о своих сотрудниках не только обязанность работодателей, но и перспективное вложение в саму компанию, в повышение корпоративной культуры, инвестирование в себя.
При правильном выборе страховой программы корпоративное добровольное медицинское страхование способно решить сразу несколько задач: повысить лояльность сотрудников к компании и таким образом сократить текучесть кадров, сделать организацию более привлекательным работодателем и обеспечить ее квалифицированным персоналом, дополнительно мотивировать отдельных работников (актуально для ситуаций, когда карьерный рост сотрудника не представляется возможным, а поощрить его каким-либо образом необходимо), повысить статус самой компании за счет усиления имиджа в деловых кругах.
Что такое ДМС
Договор медицинского страхования является соглашением между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (работникам) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования может быть рассчитан как на самих сотрудников, так и на членов их семей.
Программой добровольного медицинского страхования может быть предусмотрено получение застрахованным лечебной, консультативной, реабилитационной, бальнеологической, профилактической, диагностической, фармакологической и иной помощи. К стандартному (обычному) набору услуг, предлагаемых по программам ДМС, относятся:
- диагностически лечебные приемы у врачей;
- помощь на дому;
- амбулаторное лечение;
- скорая помощь;
- госпитализация (экстренная и плановая);
- санаторно-курортное лечение;
- семейный врач;
- стоматология.
К сведению
В Гражданском кодексе РФ (далее – ГК РФ) страхованию посвящена гл. 48 (ст. 927–970). Принципы личного страхования установлены ст. 934 ГК РФ. Общие вопросы по договорам личного страхования и требования к организации-страховщику регулируются Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон РФ № 4015-1).
С конца 2012 г. изменились требования, предъявляемые к страховым организациям1. Поэтому при заключении договоров ДМС обратите внимание на срок действия лицензии на оказание услуг в системе ДМС. Срок лицензии не должен быть менее срока предполагаемого договора.
Детально обязательственные отношения между сторонами правоотношений по ДМС регулируются правилами и положениями о ДМС каждой конкретной страховой организацией. Таким образом, поставив свою подпись на договоре ДМС, работодатель соглашается именно с этими конкретными правилами. Поэтому надо предельно внимательно изучать их до заключения договора и, если вас что-то не устраивает, обязательно либо оговорить свои особые условия в договоре (на что страховые компании практически никогда не идут), либо искать страховщика с более приемлемыми условиями.
К сведению
Обратите внимание: эти правила должны быть утверждены руководством страховой медицинской организации в установленном порядке. Если вам предлагают какой-нибудь листок типа «памятка» или нечто подобное, требуйте официально утвержденный документ.