Какое положение врача во время работы изображено на картинке

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Что такое тест Роршаха. Как выглядят картинки?

Тест Роршаха – это метод анализа личности, который используется в психологии и психотерапии. Во время исследования пациенту показываются картинки с нарисованными кляксами. Человек делится с врачом ассоциациями, которые у него вызывают изображения. На базе ответов специалист делает заключения о состоянии психического здоровья пациента. Также это исследование называется методом клякс.

  Тест был введен в качестве диагностического теста швейцарским психиатром Германом Роршахом. В основе теста лежит теория связи между фантазиями и типом личности. Во время тестирования пациент в слабоструктурированном изображении должен усмотреть какой-то образ, который впоследствии рассматривается как проекция его свойств личности. Важную диагностическую значимость имеет способ интерпретации пятен — учитывает ли их пациент целиком или фиксируется на мелких деталях.

Когда и как проводят тест Роршаха?

На сегодняшний день этот тест является одной из самых распространенных методик, которые применяются для оценки и анализа личности человека. Большой популярностью тестирование при помощи клякс пользуется в криминалистике для определения психических нарушений у лиц, преступивших закон.

Как проводится тест?

Тест проводится с использованием специальных карточек, которые называются стимульным материалом. Само исследование состоит из нескольких этапов, которые выполняются последовательно, одно за другим. Первым этапом является подготовка человека, который будет проходить тест. Затем проводится основной этап исследования, на котором пациент рассматривает карточки и делится со специалистом ассоциациями, возникающими у него при изучении чернильных клякс. Потом, в зависимости от того, насколько полными были ответы пациента, психолог проводит опрос с целью дополнить полученные в ходе теста данные.

  Стимульный материал для проведения теста Роршаха
Для проведения теста используются 10 карточек, на которых изображены чернильные кляксы, расположенные симметрично относительно центральной оси. Половина изображений черно-белые, на двух карточках присутствуют элементы красного цвета, на оставшихся 3 карточках кляксы разноцветные. Пятна обладают точными очертаниями, но не напоминают какой-либо конкретный предмет. Карточки показываются человеку в определенной последовательности.

Подготовка человека к проведению теста Роршаха

Часто перед проведением теста Роршаха человек ведет себя беспокойно, так как само исследование кажется ему бессмысленным. Нередко обследуемые занимают оборонительную позицию, так как испытывают необходимость в защите. Поэтому важно распознать тревогу человека и смягчить его реакцию.
Специалисты не советуют психодиагностам (лицам, которые проводят тест) излишне углубляться в описание теста, так как это может усилить тревогу обследуемого. Психолог должен в общих чертах рассказать об исследовании, а также о целях, ради которых оно проводится.

Проведение теста

Специалист, который проводит исследование, поочередно показывает человеку карточки и предлагает ответить, на что именно похоже данное изображение. Все ответы обследуемого записываются дословно с фиксацией времени, которое понадобилось для каждой конкретной карточки. Психолог также отмечает положение, в котором рассматривалась картинка и любые особенности поведения человека, проходящего тест.

Не рекомендуется сажать испытуемого напротив психодиагноста, так как в таком положении он чувствует себя скованно. Помимо этого невербальное поведение психолога во время теста (зевок, кивание головой, улыбка) может быть неправильно истолковано пациентом. Обследуемый может подумать, что одни варианты ответов являются более предпочтительными, а другие ответы следует утаивать. Поэтому лучше всего, если обследуемый будет сидеть по левую сторону от психолога.

  Показывая картинку, специалист просит описать пациента то, что он видит на картинке. Автор теста рекомендовал формулировать вопрос следующим образом — «Что бы это могло быть?». В случае если обследуемый испытывает трудности, психолог может повторить или переформулировать свой вопрос. Вопрос должен стимулировать, но не оказывать выраженного давления, так как это может исказить результаты теста. Карточки можно переворачивать, рассматривать наискосок, наклонять и совершать любые действия, которые помогают дать пациенту наиболее полный ответ.

Опрос

Опрос является финальным этапом тестирования и предназначен для того, чтобы психолог получил наиболее полную информацию по всем карточкам. После того как обследуемый прокомментировал все картинки, специалист заново показывает ему карточки и просит снова, но более детально описать то, что он на них видит. Психолог может попросить обследуемого указать, что именно (фрагмент рисунка или изображение целиком) вызывает у него ассоциации, которыми он поделился. Также специалист просит уточнить, насколько полно ассоциации обследуемого соответствуют тому, что изображено на карточке. Например, если первое изображение напоминает пациенту летучую мышь, психолог спрашивает, насколько сильно сходство, изображено ли животное полностью или только отдельные части его тела. Кроме того психолог может задавать и другие уточняющие вопросы, для того чтобы максимально дополнить ответы обследуемого.

  Различают следующие формы вопросов, которые могут использоваться при опросе:

• Как возникло такое впечатление?
• Какие свойства пятна (форма, цвет) способствовали ассоциациям, которые возникли?
• Какими характеристиками обладает та или иная интерпретация (например, если пациент сказал что пятно похоже на бабочку, но не уточнил на какую – большую, красивую, ядовитую)?

 

Иногда если обследуемый предоставляет только краткие и общие ответы, психолог может предложить ему рассмотреть отдельный фрагмент карточки и поделиться ассоциациями. Также лицо, проводящее тест, может предложить отсортировать картинки по определенным критериям (красивые и некрасивые, приятные и неприятные, простые и сложные).

Какими могут быть результаты теста Роршаха?

Во время тестирования пациент подробно описывает свои ассоциации, которые, в свою очередь, учитывает врач. Параллельно врач может задавать дополнительные вопросы. То, какие вопросы задавать и на чем конкретно заострять внимание, определяется индивидуально самим врачом. Но существует 5 позиций, которые в обязательном порядке должны учитываться при интерпретации результатов теста.

  Критериями интерпретации ответов по тесту Роршаха являются:

• целость/детали – врач отмечает, учитывается ли все изображение или отдельные его детали;
• детерминанты (цвет, форма) – внимание врача должно быть обращено на цветовую гамму и на то какая форма преобладает в ответах;
• уровень формы (четкость/нечеткость) – врач должен учесть то, насколько адекватно и четко в ответе отражена форма изображения;
• содержание – кто или что чаще всего описывается в ответах – животные, люди, неодушевленные предметы;
• оригинальность – учитывается вычурность ответов, нестандартность формы.

Как уже было сказано выше, данный тест диагностирует структуру личности тестируемого, а именно, особенности эмоциональной сферы, тип мышления, наличие внутриличностных и межличностных конфликтов, защитные механизмы. Результаты теста могут описывать только эти структурные личностные особенности пациента и не могут интерпретироваться как точный диагноз.

  Результаты теста Роршаха могут быть следующими:

• Если человек оперирует всей картинкой в целом, а не отдельными ее деталями, это говорит о его систематизированном мышлении. Также это говорит о том, что пациент может абстрагироваться и стремится к интеграции (объединению).
• Если картинка воспринимается отдельными элементами и частями, это говорит о мелочности, придирчивости пациента, о его детализированном мышлении. Обилие мелких деталей иногда указывает на нелогичный тип мышления, узость взглядов.
• Отдельное внимание заслуживают белые промежутки в пятнах. Если тестируемый человек воспринимает их как отдельные образы, это говорит о проявлении негативизма и о том, что в данный момент он находится в оборонительной позиции.
• Если в описании клякс предоминируют различные формы, это говорит о преобладании рассуждений над эмоциями.
• Если изобилуют краски, это говорит о преобладании у пациента эмоциональной сферы, о его импульсивности, о слабости контроля над импульсами.
• Если в ответах пациента доминирует движение, это указывает на гибкость мышления, развитый и богатый ассоциативный процесс.

 

Для удобства и быстроты интерпретации результатов врач, проводящий тестирование, ведет протокол исследования. Он представляет собой таблицу с указанными параметрами и процентным соотношением ответов.

  Примерный протокол проведения теста Роршаха

	Целостность	Детали	Четкие формы	Нечеткие формы	Движение	Люди	Животные
Норма	60 – 70%, образ воспринимается целостно	40 – 30%, детали не должны преобладать над целым изображением	80%	20%	50 – 60%	Не более 30%	Не более 25%

 

Необходимо сразу отметить, что все показатели нормы очень относительные. Иногда важно не то, что увидит пациент на месте пятна, а то как он придет к этому, то есть ход его рассуждений.

  Результатом теста, как правило, является личностная характеристика.

  Можно рассмотреть следующие примерные характеристики пациентов, прошедших тест Роршаха:

• Логическое, конструктивное мышление. Богатые ассоциативные связи. Большая способность к наблюдению.
• Отсутствие логических связей, примитивные ассоциации, постоянное ощущение поражения

Карточка 1

На этой картинке изображено черно-белое чернильное пятно, которое чаще всего ассоциируется у людей с летучей мышью, молью или бабочкой. Расшифровка ассоциаций, которые спровоцировало первое изображение, позволяет определить в целом тип личности человека.

Возможные варианты ответов

Вариант 1
Если на месте кляксы человек видит летучую мышь, которая ассоциируется с чем-то демоническим или неприятным, то это говорит о боязни внешнего мира и скрытых внутриличностных проблемах.

  Вариант 2
Если при виде моли у человека возникает чувство опустошенности, это говорит об его уязвимости, а также о его неспособности устоять перед проблемами.

  Вариант 3
Если на месте пятна тестируемый видит бабочку и при этом ощущает что-то позитивное, то это говорит о его способность расти, меняться и преодолевать трудности.

  Вариант 4
Если на месте кляксы возникает образ мотылька, но при этом не возникает никаких ощущений, это говорит о том, что человек одинок, и в некоторой степени он испытывает ощущение заброшенности.

  Вариант 5
Образ головы животного (чаще всего кошки) с чувством неопределенности говорит о боязни внешнего мира.

Карточка 2

На этой карточке нарисована клякса черно-красного цвета, которую люди нередко связывают с какими-либо сексуальными аспектами. Фрагменты красного цвета часто сравнивают с кровью, и реакция на них позволяет специалисту установить, как пациент управляется с гневом, физической болью.

Возможные варианты ответов

Отражает эмоциональное состояние человека.

  Вариант 1
Если картинка ассоциируется с двумя людьми, которые находятся в движении, это говорит о наличии тесных взаимоотношений с окружающими людьми.

  Вариант 2
Ассоциация кляксы с отображением человека в зеркале, говорит о его эгоцентризме, нарциссизме, неспособности воспринимать критику.

  Вариант 3
Если человек видит животного, чаще всего собаку, это указывает на то, что он верный друг.

  Вариант 4
Если же он видит слона, это говорит о том, что человек склонен к раздумьям.

  Вариант 5
Если картинка вызывает неприятные ощущения, нечто негативное, это говорит о том, что ему предстоит встретиться со своими страхами.

  Вариант 6
Ассоциация пятна с медведем и нейтральными чувствами указывает на скрытую агрессию и неповиновение.

  Вариант 7
Если тестируемый видит молящихся людей, а части красного интерпретируются им как кровь, это указывает на его амбивалентное (двойственное) отношение к сексу.

  Вариант 8
Если он видит молящихся людей, но при этом испытывает сложные эмоции, это говорит о том, что религия ассоциируется у него с болью.

  Вариант 9
Если тестируемый просто видит людей, а красный цвет интерпретирует как нечто сексуальное, это говорит о повышенном либидо.

Карточка 3

На данной картинке изображено черно-красное пятно, интерпретация которого позволяет определить, насколько опрашиваемый вовлечен в социальную жизнь. Чаще всего обследуемые различают на этом изображении пару людей, которая занята совместным делом (обедает, играет). Если пациент видит на карточке только одного субъекта и его отражение (например, человек смотрится в зеркало), это может свидетельствовать о том, что он поглощен собственной личностью, невнимателен к окружению.

Возможные варианты ответов

Отражает отношение пациента к внешнему миру и характеризует его социальные взаимодействия.

  Вариант 1
Ассоциация клякс с двумя обедающими людьми, говорит о том, что в социальном плане тестируемый человек очень активен, он быстро адаптируется и не испытывает проблем с социальной интеграцией.

  Вариант 2
Если на месте клякс возникает образ двух кукол (явление девитализации) – это указывает на то, что тестируемый удаленный от общества человек. Также это может быть признаком скудной эмоциональности, шизоидных черт личности.

  Вариант 3
Если тестируемый человек видит двух людей, моющих руки, это указывает на наличие у него параноидального страха или навязчивых фобий.

  Вариант 4
Если картинка напоминает человека, смотрящего в зеркало и, при этом, видящего свое изображение, это говорит об эгоцентризме и невнимательности к окружающим людям.

  Вариант 5
Если пятно ассоциируется с двумя играющими между собой людьми, это указывает на тесные социальные взаимодействия, а также возможно на то, что человек непостоянен в своих решениях.

  Вариант 6
Если тестируемый воспринимает картинку по частям, а не целиком, это говорит об узости его мышления или о наличии фобии (страха).

Карточка 4

Тут нарисовано серое пятно, которое у многих опрашивающих ассоциируется с чем-то угрожающим. Наиболее распространенными ассоциациями являются крупное животное или монстр, шкура или нора какого-нибудь зверя. Расшифровка ответов по 4 карточке позволяет сделать выводы об отношении человека к воспитанию, авторитетам, ценностям.

Возможные варианты ответов

 

Отражает отношения к авторитетам. Специалисты называют ее «отцовской»

Вариант 1
На месте кляксы человек видит гигантского монстра, который вызывает в нем негативные эмоции. Это говорит о чувстве неполноценности тестируемого человека, о его преклонении перед авторитетом.

  Вариант 2
Если картинка вызывает ассоциации со шкурой животного, это говорит о внутреннем противоречии, межличностных и внутриличностных конфликтах.

  Вариант 3
Если же картинка напоминает мех или ковер из шкуры, это указывает на страх перед людьми, стоящих выше по карьерной или социальной лестнице, в том числе перед собственным отцом.

Карточка 5

На этой картинке нарисовано темное серое пятно, которое чаще всего ассоциируется у проходящих людей тест с молью или летучей мышью. Эта карточка, в сравнении с предыдущими, отличается простотой, и опрашиваемые редко чувствуют угрозу или дискомфорт. Поэтому для этого изображения характерна более личная реакция. Как и в случае с первой карточкой, эта картинка позволяет определить основные черты личности человека.

Возможные варианты ответов

Данная картинка является аналогией первой. Отражает «Я» человека.

  Вариант 1
Если карточка 5 вызывает иные ассоциации, чем карточка 1, это говорит о том, что предыдущие картинки вызвали в тестируемом человеке сильный внутренний дискомфорт.

  Вариант 2
Если карточка 5 вызывает аналогичные ассоциации, как и карточка 1, но без негативных эмоций, это указывает на глубокие личные проблемы.

Карточка 6

На картинке изображено серое пятно с более выраженной текстурой. По интерпретациям этого изображения специалист делает выводы о том, насколько легко человек устанавливает близкие отношения с другими людьми.

Возможные варианты ответов

Отражает межличностную близость, называется «сексуальной карточкой»

  Вариант 1
Если человек видит в пятне шкуру животного, это говорит о его нежелании вступать в тесные отношения с другими людьми.

  Вариант 2
Если картинка ассоциируется с норой, это указывает на его изолированность от общества, на душевную пустоту.

  Вариант 3
Если картинка вызывает у тестируемого различные страхи или ответы сексуального содержания, это говорит о скрытой депрессии.

  Вариант 4
Если картинка ассоциируется с половым актом, и при этом вызывает ощущение шока у тестируемого, это говорит о наличии различных страхов сексуального содержания.

Карточка 7

На картинке нарисовано светло-серое пятно, которое чаще всего ассоциируется с женщинами, детьми, женским началом. Если описание этого изображения дается с трудом, это может свидетельствовать о сложностях, которые опрашиваемый человек испытывает при общении с женским полом.

Возможные варианты ответов

В кругу специалистов эта карточка называется «женской».

  Вариант 1
Если у тестируемого появляются трудности с интерпретацией образов на этой картинке, это говорит о его сложных отношениях с женским полом. Если тестируемый человек – женщина, то вышеперечисленная ассоциация указывает на конфликт с матерью.

  Вариант 2
Ассоциация клякс с женскими головами или с детьми, указывает на обостренный материнский инстинкт, а также на необходимость в заботе, ласке.

  Вариант 3
Ассоциация клякс с двумя головами готовыми к поцелую, говорит о желании быть любимым, о стремлении создать отношения.

  Вариант 4
Ассоциация клякс с женскими половыми органами, говорит о сложностях в половой жизни.

Карточка 8

На этой картинке изображены розовые, серые, оранжевые и голубые пятна. Карточка 8 является одной из самых трудных для интерпретации. Чаще всего люди тут видят какое-нибудь животное с 4 лапами, бабочку или моль. Если при просмотре карточки человек испытывает сильный дискомфорт, это может говорить о том, что выражение собственных эмоций дается ему с трудом.

Возможные варианты ответов

Первая многоцветная картинка, со сложными образами.

  Вариант 1
Если при виде этой карточки, тестируемый испытывает трудности в ее интерпретации или впадает в ступор, это говорит о том, что он находится в сложной жизненной ситуации.

  Вариант 2
Если в разноцветном пятне человек разглядывает четвероногое животное, и при этом не испытывает дискомфорта, это говорит о его расслабленности и эмоциональном спокойствии.

  Вариант 3
Если на месте кляксы тестируемый видит не одно целое, а несколько образов (например, медведей и бабочек), то это говорит о его детализированном и фрагментарном мышлении, иногда о мелочности.

Карточка 9

Здесь нарисованы многоцветные пятна, которые обладают достаточно расплывчатыми границами, что значительно усложняет интерпретацию изображения. Реакция человека на эту карточку позволяет определить, как он справляется с отсутствием определенности в какой-либо жизненной ситуации. Если опрашиваемый различает конкретный предмет, это говорит о том, что неопределенность для него не является большой проблемой. Если человек видит на рисунке абстрактное явление, это может означать, что для комфорта ему необходим четкий график и наличие определенной системы.

Возможные варианты ответов

Самая размытая картинка.

  Вариант 1
Если картинка ассоциируется с неопределенной формой зла, а человеческие образы отсутствуют, это говорит о том, что тестируемый плохо справляется с неопределенностями в жизни. Нестабильные ситуации выводят его из себя.

  Вариант 2
Если клякса ассоциируется с человеком и при этом у тестируемого не возникает сложных ощущений при ее интерпретации, это говорит о его организованности, а также о том, что он хорошо умеет распоряжаться временем.

Карточка 10

В последнем изображении присутствует больше всего цветов, и также эта карточка отличается сложностью клякс, которые на ней нарисованы. Чаще всего опрашиваемые не испытывают сильного дискомфорта при виде этого изображения. Наиболее распространенными ассоциациями являются паук, краб или омар, гусеница, змея, голова кролика.

Возможные варианты ответов

Самая сложная по структуре и цветам карточка.

  Вариант 1
Если данная карточка вызывает неопределенные или негативные ощущения, это указывает на то, что предыдущая картинка вызвала большие трудности.

  Вариант 2
Позитивные эмоции и ассоциация с одновременно несколькими образами (гусеницами, крабами) говорит о целостности человеческой натуры, и развитом абстрактном мышлении.

  Вариант 3
Если на картинке человек видит крабов и лобстеров, это говорит о том, что он склонен сильно привязываться к вещам, и обладает терпеливостью.

  Вариант 4
Ассоциация клякс с пауками говорит о страхах, а также о том, что возможно человек вовлечен в сложную ситуацию.

  Вариант 5
Если человек видит на картинке пауков и при этом испытывает внутреннее напряжение, это указывает на властную женщину в его жизни.

  Вариант 6
Образ змеи говорит о том, что человек ощущает себя в опасности.

  Вариант 7
Образ змеи, которая расценивается как фаллический символ, говорит о запретных сексуальных желаниях.

  Вариант 8
Ассоциация картинки с гусеницей указывает на то, что человек постоянно растет и развивается.

  Вариант 9
Ассоциация картинки с кроликом или его головой говорит о позитивном отношении к жизни.

Возможно, ли выставить диагноз на основании результатов теста Роршаха?

На основании теста Роршаха невозможно поставить диагноз. Тест позволяет оценить примерный уровень интеллекта, оригинальность (или, наоборот, банальность) мышления, особенность эмоционального реагирования. Однако в психиатрии этого недостаточно чтобы поставить диагноз. Впоследствии полученные результаты суммируются к анамнестическим данным и данным наблюдения за пациентом.

  Важно понимать, что диагноз в психиатрии основывается на комплексном обследовании пациента и не может ограничиваться одним или двумя тестами.

Тест Роршаха и психические болезни

Многие ошибочно предполагают, что тест позволяет выявить скрытые психические заболевания. Однако это далеко не так. Тест не всегда выявляет уже существующие проблемы. Также редко находят подтверждения гипотезы «целостности» и «деталей». Часто склонность к деталям проявляют не мелочные люди и педанты, а просто очень внимательные личности. Более того, у психически больных людей часто прослеживаются «адекватные» ответы. Лишь у пациентов, переживающих острый психоз, наблюдаются некие закономерности в ответах. Например, им кажется, что на месте клякс находятся переодетые люди и вокруг них разыгрывается спектакль и тому подобное.

Профессия врача ультразвуковой диагностики (УЗД) сравнительно молода, вошла в регистр специалистов в конце прошлого века, около 40 лет назад с феноменально быстрым внедрением ультразвука в медицину. О специфических жалобах врачей УЗД впервые было доложено в 1985, когда Craig [1] предложил термин «плечо УЗД врача». Профессиональные же заболевания были впервые описаны у врачей эхокардиографии в 1993 году [2]. Профессиональные нарушения опорно-двигательного аппарата (ПНОДА) являются самой частой причиной боли среди врачей УЗД. Согласно исследованиям до 90% процентов врачей этой специальности продолжают свою профессиональную деятельность, несмотря на болевой синдром [3, 4]. Кроме боли, ПНОДА могут привести к необходимости хирургического лечения, в некоторых случаях к длительной нетрудоспособности и, как следствие, к окончанию карьеры врача УЗД [5, 6]. Brown [7] исследовал врачей УЗД и обратил внимание, что запястью врача УЗД свойственно довольно выраженное отклонение от нейтральных углов. Он пришел к выводу, что человеческая рука по физиологии своего строения не подходит для выполнения УЗ исследования. Как бы то ни было, человеческая рука врача УЗД продолжает проводить многотысячные исследования, и врачи должны принять во внимание различные способы профилактики профессиональных болезней.

Мышечная физиология и факторы риска возникновения профессиональных болезней

Понимание основ мышечной физиологии, оптимальной механики и нейтральных рабочих поз поможет врачам УЗД снизить факторы риска болезней, связанных с их профессией. Существует два вида мышечной активности: динамическая и статическая. При выполнении динамической работы мышцы периодически сокращаются и расслабляются, хорошо снабжаясь оксигенированной кровью. Эта попеременная активность мышц позволяет активно выводить из них продукты метаболизма. Статические же рабочие позы препятствуют поступлению свежей крови в мышцы, что приводит к накоплению в них продуктов метаболизма, и, в конце концов, к мышечной усталости, которая наступает от статического напряжения быстрее, чем от динамического. Исследования показали, что эффективная работа мышцы может поддерживаться в течение нескольких часов в день без симптомов усталости, если приложенная сила не превышает 10% от максимальной силы задействованной мышцы [2, 8]. Когда частота и продолжительность нагрузки превышает этот порог, возникает воспаление, за которым следуют дегенерация, микроразрывы и образование рубцов. Мышцы физиологично предназначены для растяжения и регулярного постоянного сокращения и расслабления, поэтому важной стратегией предотвращения ПНОДА является движение [2].

К факторам риска ПНОДА при проведении УЗД относятся статическая поза исследователя, повторяющиеся монотонные движения, продолжительное давление с силой на датчик, чрезмерное напряжение руки, неправильное положение датчика в руке, микровибрация. Следует отметить, что все из них, за исключением микровибрации – это действия, выполняемые самими врачами УЗД [2]. Повторяющиеся монотонные движения обусловлены тем, врачи УЗД проводят одни и те же исследования в течение рабочего дня. Отсутствие разнообразия вынуждает врачей использовать одни и те же мышцы весь день без достаточного времени на восстановление. Роль в ПНОДА играет и длительность сканирования
(так называемое «время датчика»), усугубляется это величиной давления на датчик, оказываемого работником во время сканирования. Неправильное положение тела, положение руки и датчика в ней, расположение электрических шнуров и кабелей, идущих от датчика
[2] – все это усугубляет тяжесть нарушений, связанных со статическим положением тела исследователя.

Симптомы ПНОДА

Симптомы ПНОДА включают воспаление и отек, онемение, мышечный спазм, жжение, покалывание и потерю чувствительности в конечности. Некоторые из этих симптомов могут вызывать потерю мышечной силы, что затрудняет удержание датчика [3,10,11]. Постоянное
напряжение глаз, хотя и не является симптомом самого ПНОДА, может привести к ухудшению зрения, неправильное положение монитора – разгибанию шеи, ухудшению осанки. Все перечисленные выше симптомы являются кумулятивными, сперва кажущиеся не-
значительными, однако, со временем переходящие в более серьезные нарушения [2].

Эргономика: правильное положение врача УЗД и распространенные ошибки, приводящие к ПНОДА

Эргономика – это изучение различных факторов, влияющих на работника, с акцентом на наблюдение за тем, как люди взаимодействуют с окружающей средой, в которой они работают, и адаптацией рабочего места, оборудования к работнику с определением способов снижения риска травмирования и возникновения профессионального заболевания [12]. В большинстве рабочих кабинетов врачей УЗД имеются подвижные кресла/стулья и кушетки, меняющие высоту. При обосновании целесообразности их приобретения можно представить экономическое обоснование, процитировав работу Baker, который предполагает, что приобретение кушетки более выгодно, чем оплата потенциального требования о возмещении убытков в связи с профессиональной болезнью врача [13]. Перед каждым исследованием врачу УЗД важно проводить оптимизацию положения оборудования и пациента, чтобы обеспечить оптимальное эргономичное их расположение. Forrester описывает, что хорошая эргономика рабочего места может уменьшить или предотвратить развитие ПНОДА [14]. В данной статье мы рассмотрим только эргономику положения, не будем затрагивать другие важные моменты как размер кабинета, его освещение и обогрев, и многое другое, что также относится к гигиеническим нормам и требованиям работы врачей УЗД [15].

Нейтральная позиция врача УЗД подразумевает прямое и удобное положение тела: сидя или стоя без поворота шеи или туловища, плечи врача направлены ровно к монитору.

На сегодняшний день оптимальным положением врача УЗД называется создание так называемого «магического треугольника». Это положение снижает скелетно-мышечную нагрузку от ротации и вытягивания туловища врача, также оно позволяет врачу оставаться в контакте с пациентом на протяжении всего обследования, облегчая выполнение пациентом просьб изменить положение, задержать дыхание или не двигаться. Панель управления должна быть удобно расположена, чтоб левая рука не тянулась к ней. «Магический треугольник» создается путем перемещения монитора к пациенту, а затем поворачивая панель управления от кушетки. Левое запястье устанавливается в нейтральном положении, тем самым устраняется перекручивание в запястье, туловище и шее (рис. 1). Неправильное положение представлено на рис. 2.

Пациент должен быть расположен как можно ближе к врачу, чтобы уменьшить отведение руки с датчиком (рис. 3). При сканировании рекомендуется, чтобы отведение руки было меньше чем 30° [8, 13], так как чрезмерное отведение руки может привести к уменьшению притока крови к плечу и увеличению риска получения травм, а область плеча – самая частая локализация возникновения проблем у врачей УЗД.

Предплечье должно быть расположено параллельно полу [16, 17], позволяя плечу оставаться в нейтральном положении. Рука может лежать на пациенте. Шея является еще одним распространенным местом для травм у врачей УЗД. Обнаружено, что около 66% врачей УЗД страдают от болей или дискомфорта в шее [3, 15, 17]. Ультразвуковой монитор должен быть регулируемым и установленным на уровне, обеспечивающем отсутствие вытяжение шеи, то есть на уровне глаз. В идеале шея должна быть слегка согнута приблизительно до 20° [13], нужно избегать слишком высокого расположения монитора, при котором голова запрокинута. Искривление тела и скручивание может привести к болям в спине [13, 15]. Изменение высоты кушетки или адаптация позы, например, стоя или сидя с твердо постав ленными обеими ногами на пол, может уменьшить потребность в поворотах. [15,17]. Как высоко-, так и низко расположенная кушетка вынуждают врача принимать не физиологичную позу, которая с высокой долей вероятности приведет к возникновению ПНОДА (рис. 4).

В литературе высказывается предположение, что низкий рост врача (менее 160 см) и малая масса (меньше 50 кг) увеличивает риск развития ПНОДА [6], что связано как с необходимостью чрезмерного вытягивания и скручивания при проведении исследования [16], так и с частой слабостью мышечного каркаса врача. Это указывает на то, что низкорослым врачам следует гораздо внимательнее следить за положением своего тела при проведении УЗ исследования.

Сгибание и разгибание запястья должны быть сведены к минимуму во время проведения исследования [15]. При повороте, датчик должен вращаться в руке, а не поворачивать запястье, скручивая его (рис. 5).

Не менее важно, с точки зрения эргономики, давление на датчик. Gibbs и Young было проведено исследование [18] по изучению фактора давления на датчик и его роли в развитии ПНОДА. В идеале датчик должен удерживаться с помощью легкой хватки с минимальным давлением или без применения давления. [17]. Исследование, проведенное Toomey и соавт.[19], показало очень небольшую разницу в сжатии жировой ткани между половинной и полной силой нажатия на датчик, что может свидетельствовать о том, что нажатие на датчик с максимальной силой не повлияет на сжатие ткани, достаточное для того, чтобы улучшить качество изображения. Давление на датчик при плохой визуализации не улучшает ее, а лишь приведет к быстрой мышечной утомляемости и боли в кисти врача. Некоторые датчики малого размера (линейные, кардиальные и др.) при эксплуатации вызывают больше жалоб, так как работа с ними приводит к увеличению силы, прикладываемой оператором, и, как следствие, к быстрому мышечному спазму кисти оператора [16].

Шнуры и кабели от датчика не должны быть перекручены и должны располагаться в специальных держалках, расположенных на уровне сканирующего датчика или выше его, не ниже уровня его расположения, чтобы еще больше не увеличивать его вес в руке исследователя. Простая манипуляция с перекидыванием шнура от датчика через плечи врача, чтобы он располагался сзади на шее и не тянул руку вниз, оказывается весьма полезной в работе. Применяются также различные держалки и приспособления, как для поддержки шнуров, так и для поддержки руки исследователя [2].

Профилактика ПНОДА

Профилактические меры могут варьировать от простых изменений рабочего положения, своей позы, положения кушетки и монитора, до модернизации современными высокоэргономичными ультразвуковыми системами, специальными стульями и столами, различными держалками для шнуров и кабелей. При проведении трансвагинального исследования врач должен использовать многофункциональную кушетку, которая поднимается и превращается в гинекологического кресло с подставками для ног пациента, и проводить исследование с подножия, стоя ровно и не наклоняя свое туловище вправо (рис. 6).

При проведении исследования в области шеи, оптимальным является положение, когда врач сканирует с головы стола, лицом к ногам пациента (рис. 7).

Также есть специальные позы и положения для осмотра вен нижних конечностей, что не всегда возможно применить у пациентов с ограниченной подвижностью, однако, нужно помнить о том, что нужно по максимуму избегать статичных поз и монотонных движений с одинаковой амплитудой и силой. Врач УЗД всегда может попросить пациента подвинуться, развернуться, повернуться, и например, развернуть ногу при исследовании вен или суставов.

Доказано, что чем чаще врачи вспоминают и используют оптимальные нейтральные рабочие позы в течение всего рабочего дня, тем ниже риск возникновения ПНОДА [2]. Эргономика важна не только для сканирования, но и для использования персональных компьютеров (ПК), особенно для специалистов, которые печатают протоколы, поскольку при наборе текста используются группы мышц аналогичные тем, которые напрягались при проведении УЗ исследования, еще более усугубляя их статичность и спазм [6].

Как уже было сказано, одной из распространенных причин ПНОДА являются повторяющиеся монотонные движения и действия, приводящие к микротравме. К самым проблемным и сложным исследованиям с точки зрения эргономики относят трансвагинальные [13], прикроватные обследования [2, 6, 13], исследование венозного рефлюкса [13] и сканирование пациентов с ожирением [2, 16]. При планировании расписания для врачей УЗД, один из методов снижения вероятности развития ПНОДА состоит в составлении смешанного расписания с различными чередующимися обследованиями, таким образом, варьируя движения, которые врачи делают в течение дня. [2, 6]. Расписание также должно включать время для настройки оборудования при каждом обследовании, чтобы оптимизировать его положение относительно пациента и ультразвукового аппарата в зависимости от множества факторов [16].

Также нужно помнить о периодах отдыха между исследованиями [2, 6, 14, 20]. Администрация должна следить за тем, чтобы помимо изменения нагрузки в течение дня учитывалось время для перерывов, чтобы дать мышцам и сухожилиям врача время на восстановление. Врачи УЗД должны использовать эти перерывы для выполнения действий/упражнений, в которых задействованы разные мышцы, например, ходьба или легкие упражнения – наклоны, сгибания [20].

Как уже было сказано, врачи с невысоким ростом или меньшим весом более склонны к развитию травм и ПНОДА. Хотя ничего нельзя сделать, чтобы изменить общие физические характеристики, наращивание мышечной силы, занятие любительским спортом может снизить риск профессиональных травм. Вместе с этим было доказано, что физические упражнения снижают уровень стресса и повышают самооценку врача [21, 22].

Стресс является одним из важных факторов, способствующих развитию ПНОДА [2, 15, 20]. Мета-анализ, оценивающий связь между удовлетворенностью работой и здоровьем, обнаружил, что неудовлетворенность работой оказала сильное влияние на «выгорание» (психическое или физическое истощение), на повышенные показатели тревоги, депрессии, снижение уровня самооценки и на частоту развития профессиональных болезней [23]. Это подтверждается и исследованием врачей УЗД, не затронутыми ПНОДА, которое показало, что респонденты были удовлетворены работой, врачи могли контролировать свою рабочую нагрузку и выбор оборудования, на котором они осуществляют свою трудовую деятельность [24]. Отношение администрации к работникам также влияет и прямо коррелирует с риском возникновения ПНОДА [25].

Обучение эргономике для существующего и нового персонала важно для того, чтобы сотрудники знали принципы правильной организации работы, способы снижения риска для себя и других для обеспечения долгой и здоровой карьеры [20]. Во многих цивилизованных странах мира эргономике уделяют огромное значение, врачи проходят специальное обучение, сдают экзамены, обязательным являются многочисленные ежегодные тренинги и зачеты. На их рабочее место может неожиданно придти специальная комиссия, которая оценит и положение врача, пациента и кушетки, и то, как врач держит датчик, и то, в каком положении и состоянии находятся шнуры от датчика. Это контролируется, в том числе и для того, чтобы в случае возникновения ПНОДА врач понимал, что ответственность за это лежит в большей степени на нем, на его дисциплинированности и ответственном отношении к себе и своему здоровью. Ультразвуковые специалисты должны иметь представление
о ранних признаках ПНОДА, своевременно обследоваться и сообщать о проблемах как можно скорее, так как раннее выявление и лечение могут улучшить долгосрочные результаты [22].

Рекомендации по правильной эргономике рабочего места врача УЗД:

1. Подвиньте пациента ближе к себе. Предплечье не отведено, расположено параллельно полу.
2. Оптимизируйте панель управления. Левая рука не должна тянуться к ней Правило «магического треугольника».
3. Установите монитор прямо перед собой и отрегулируйте его высоту на уровне глаз.
4. Запястье должно быть в нейтральной позиции, избегайте сильного давления на датчик и на пациента. Помните – это не приносит ожидаемого улучшения визуализации.
5. Обратите внимание, что шнуры и кабели от датчика не должны быть ниже уровня датчика, используйте специальные держалки и приспособления.
6. Выберите подходящий стул, на котором можно устанавливать различную высоту.
7. Избегайте скручивания шеи и туловища.
8. Используйте обязательные перерывы в работе для восстановления мышц.
9. Оптимизируйте рабочее место с персональным компьютером.
10. Избегайте проведения необоснованных прикроватных обследований вне специализированного УЗ отделения.
11. Чередуйте разные виды обследования, избегайте монотонных движений.
12. Избегайте статических поз. Важно включить разнообразные движения (например, между пациентами) в свою повседневную рабочую деятельность.

ПНОДА у врачей УЗД – серьезная проблема с риском как для здоровья, так и для плодотворной карьеры врача. Профилактика ПНОДА включает устранение эргономических проблем на рабочем месте, оптимизация рабочей нагрузки, коррекция психосоциальных факторов работы в коллективе, общий уровень физической подготовки врача УЗД и его самодисциплину. Врачи должны нести ответственность за свое здоровье, в то время как администрация обязана заботиться о том, чтобы обеспечить благоприятную среду для работы врачей.

Литература

1. Craig M. Sonography: an occupational health hazard? J Diagn Med Sonogr. 1985;1:121–125.
2. Coffin C. Work-related musculoskeletal disorders in sonographers: a review of causes and types of injury and best practices for reducing injury risk. Reports in Medical Imaging 2014; 7: 15–26.
3. Evans K, Roll S, Baker J. Work-related musculoskeletal disorders (WRMSD) among registered diagnostic medical sonographers and vascular technologists. A representative sample. J Diagn Med Sonog 2009; 25: 287–99.
4. Pike I, Russo A, Berkowitz J, et al. The prevalence of musculoskeletal disorders among diagnostic medical sonographers. J Diagn Med Sonog 1997; 13: 219–27.
5. Janga D, Akinfenwa O. Work-related repetitive strain injuries amongst practitioners of obstetric and gynaecological ultrasound worldwide. Arch Gynecol Obstet 2012; 286: 353–6.
6. Morton B, Delf P. The prevalence and causes of MSI amongst sonographers. Radiography 2008; 14: 195–200.
7. Brown T. Hard hats for sonographers? Synergy News January 2012:24–25.
8. Village J, Trask C. Ergonomic analysis of postural and muscular loads to diagnostic sonographers. Int J Ind
   Ergon. 2007;37(9–10):781.
9. Pike I, Russo A, Berkowitz J, Baker J, Lessoway V. The prevalence of musculoskeletal disorders among diagnostic medical sonographers; J Diagn Med Sonogr. 1997;13(5):219–227.
10. Necas M. Musculoskeletal symptomatology and repetitive strain injury in diagnostic medical sonographers. A pilot study in Washington and Oregon. J Diagn Med Sonogr. 1996;12(6):266–273.
11. Evans KD, Roll SC, Hutmire C, Baker JP. Factors that contribute to wrist-hand-finger discomfort in diagnostic medical sonographers and vascular technologists J Diagn Med Sonogr. 2010;26(3):121–129.
12. Institute of Ergonomics & Human Factors. Ergonomics and Human Factors, 2015.
13. Baker J. The “Price” We All Pay for Ignoring Ergonomics in Sonography SRU Newsletter 2011;21:3–4.
14. Forrester C. The osteopath’s role in the diagnosis and management of patients with the symptoms of repetitive strain injury in the upper extremities. London: The British School of Osteopathy;2012.
15. Baker J, Coffin C. The importance of an ergonomic workstation to practicing sonographers. J Ultrasound Med 2013; 32: 1363–75.
16. Harrison G, Harris A. Work-related musculoskeletal disorders in ultrasound: Can you reduce risk? Ultrasound 2015 Nov; 23(4): 224–230.
17. Murphy C and Russo A. An update on ergonomic issues in sonography. EHS Employee Health and Safety Services, 2000.
18. Gibbs V, Young P. Work-related musculoskeletal disorders in sonography and the Alexander technique. Ultrasound 2008; 16: 213–9.
19. Toomey C, McCreesh K, Leahy S, et al. Technical considerations for accurate measurement of subcutaneous adipose tissue thickness using B-mode ultrasound. Ultrasound 2011; 19: 91–6.
20. Sunley K. Prevention of Work-Related Musculoskeletal Disorders In Sonography, London: Society of Radiographers, 2006.
21. Jakes C. Sonographers and occupational overuse syndrome: cause, effect, and solutions. J Diagn Med Sonog 2001; 17: 312–20.
22. Muir M, Hrynknow P, Chase R, et al. The nature, cause, and extent of occupational musculoskeletal injuries among sonographers. J Diagn Med Sonog 2004; 20: 317–25.
23. Faragher E, Cass M, Cooper C. The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis. Occup Environ Med 2005; 62: 105–12.
24. Gibbs V, Edwards H. An investigation of sonographers unaffected by work-related musculoskeletal disorders. Ultrasound 2012; 20: 149–54.
25. Feuersteine M, Shaw W, Nicholas R, et al. From confounders to suspected risk factors: psychosocial factors and work-related upper extremity disorders. Electromyogr Kinesiol 2004; 14: 171–8.