Какие важные правила должен соблюдать аналитик во время психоаналитической работы с пациентом

Психоаналитическая терапия, как и любой другой психотерапевтический метод, имеет свои правила. Правила направлены прежде всего на создание  безопасного пространства, способствующего разрешению проблем человека, обратившегося за помощью.

Основные правила психоаналитической психотерапии следующие:

1. Сеттинг

Сеттинг — это необходимые для психоаналитической терапии условия и ограничения.

1.1.Время психоаналитической сессии

Продолжительность психоаналитической сессии 50 мин. Психоаналитическая сессия всегда начинается и заканчивается в строго определённое время в заранее обговорённый день. Аналитик и анализанд несут финансовую ответственность за нарушение данного правила. Если анализанд не предупреждает аналитика об отмене или переносе психотерапевтической сессии заранее (за сутки), то он оплачивает её. Если анализанд опаздывает, то время сессии не продлевается, даже если анализанд предупредил об опоздании.

Аналитик также несет финансовую ответственность. Если аналитик предупреждает анализанда о переносе или отмене сессии, то эта сессия не оплачивается. Если аналитик опаздывает, то анализанд не платит за время ожидания. Это правило необходимо для уменьшения влияния сопротивления изменениям.

1.2.Оплата

Размер оплаты обговаривается заранее и не изменятся без предварительного обсуждения. Об изменении оплаты аналитик предупреждает анализанда за один месяц.

1.3.Перерывы и отпуска

Психоаналитическая терапия длится в течение всего года. Исключение составляют: Новогодние каникулы, Майские каникулы и летний отпуск. Аналитик и анализанд договариваются заблаговременно предупреждать друг друга о перерывах в психотерапии, связанных с отъездами и другими причинами.

2. «Разговор вместо действия»

Психоанализ — это разговорная терапия. Это означает, что терапевтическим фактором является только речь. Психоанализ — это метод, при котором не используются другие виды активности (танец, рисование, пение, физические упражнения, работа с предметами и т. д.). В том числе во время сессии не разрешается есть, пить, курить, вставать с места, входить в телесный контакт и т. д. Желание совершить подобные действия вербализуются и обсуждаются с целью понять бессознательные мотивы, которые за ними стоят.

3. Конфиденциальность

Всё, что говорится и происходит во время психоаналитической терапии, остаётся в кабинете.

Исключение: если аналитик получает информацию о готовящемся тяжёлом противоправном действии (убийстве или самоубийстве) и посчитает эту информацию действительной, то он имеет право обратиться в правоохранительные органы или за психиатрической помощью к коллегам, поставив в известность анализанда.

4. Запрет на эксплуатацию

Психоаналитические отношения — это особые отношения между аналитиком и анализандом, которые возможны только в рамках кабинета. Любые «реальные» отношения с клиентом вне психоаналитического сеттинга разрушают аналитическое пространство, негативно влияют на процесс терапии и психическое состояние анализанда. В связи с этим существует запрет на сексуальные, дружеские и деловые отношения между аналитиком и анализандом.

5. Завершение психоаналитической терапии

Психоанализ — это совместный процесс, и решение о его завершении должно быть совместным. Завершение терапии обсуждается и достигается договоренность о том времени работы, которое необходимо, чтобы психотерапия была завершена, а не оборвана.

---

Правила психоаналитической психотерапии основаны на Кодексе Этики и Профессиональной Практики ЕКПП

Читайте также:

Что лучше: психолог, психотерапевт или психоаналитик?

КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

В.А.Осипов

Теория объектных отношений давно заняла прочное место среди основных теорий психоанализа, наряду с Эго-психологией и более поздними теориями. При оценке состояния пациента перед началом анализа и во время работы или при описании психодинамических процессов мы используем понятие внутренний объект. Понятия переноса и контрпереноса хорошо вписываются в теорию объектных отношений.

Кажется весьма любопытным, что при описании психодинамических процессов мы порой избегаем в достаточной мере уделять внимание такому важному на мой взгляд факту, который появляется в процессе взаимодействия между пациентом и аналитиком[2] или аналитически ориентированным психотерапевтом как новым объектом, факту интроекции пациентом фигуры аналитика и то, что аналитик становиться также важным внутренним объектом в психической структуре личности. В этом случае, интроецированный образ аналитика (или его части) выступают «на правах» внутреннего объекта, вступая в психодинамические отношения с уже интроецированными фигурами раннего детства пациента в процессе анализа и с Эго пациента. Такое невнимание к данному факту кажется странным и возможно это связано с прежними психоаналитическими установками на нейтральность.

Так замалчиванием этого процесса мы создаем для себя иллюзию, что «грамотно» работаем, сохраняя традиционный аналитический «нейтралитет», являемся «чистым зеркалом» и что наше влияние на процесс минимально, что мы только работаем с сопротивлением, интерпретируем. Создается впечатление, что мы хотим спрятаться, стать невидимыми для пациента, утаиваем свои чувства и личные проблемы, укладываем пациентов на кушетку, чтобы они нас не видели, мало говорим, словно растворяясь в пространстве и времени, а иногда — игнорируя все, что выходит за рамки сеттинга. Словно обнуляя себя, мы перестаем замечать, какими грандиозными интроектами наших пациентов можем быть. Эта позиция аналитика основывается также на том, что психика пациента рассматривается как некоторая замкрутая психическая система.

Из работ современных психоаналитиков мы видим, что все большее значение приобретает взгляд на аналитический процесс как на систему взаимодействия психологических процессов двух людей — пациента и аналитика. Можно сослаться, например, на «интрасубъективный подход» как на аналитическое взаимодействие пациента и аналитика, хорошо описанное Г.Левиным и Р.Фридманом в статье «Интрасубъективность и взаимодействие в аналитических отношениях: основной подход» [3]. Хочется отметить, что данный взгляд совершенно не затрагивает уже признанные аналитические современные концепции, а только лишь делает акцент на интрасубъективном взаимодействии, полагая, что если мы говорим о законах психики, то они касаются всех присутствующих, а не только пациентов. Этот взгляд предполагает рассматривать взаимодействие пациента и аналитика как взаимодействие, основанное на бессознательных желаниях двух участников процесса, но с условием, что даже прошедший анализ аналитик отдает себе отчет в том, что вносит свои личные проблемы и потребности в аналитический процесс. Так, например, аналитик может предлагать себя как учитель или родитель, а пациент реагирует на эти его бессознательные потребности и отвечает своим поведением, предлагая себя в дети или ученики.

Можно сказать, что интрасубъективный подход предполагает учет влияния самого аналитика на ассоциативный ряд пациента.

Ввиду того, что произошли некоторые перемены во взглядах на аналитический процесс и его участников, встают важные вопросы: «Какова природа терапевтических процессов, в какой области психики они разворачиваются, что именно в этих процессах служит источником тех трудностей, с которыми мы, аналитики, сталкиваемся?».

Вот что пишет М.Балинт: «Общепринято, что терапия должна оказывать — и, по сути, оказывает — влияние на Супер-Эго. У нас даже есть представления о том, что происходит в этой части психики, мы знаем о терапевтических процессах, протекающих в этой области, и о происходящих там изменениях. Например, нам известно, что Супер-Эго в основном состоит из интроектов, важнейшими источниками, которых являются возбуждающие, но никогда не приносящие полного удовлетворения сексуальные объекты младенчества, детства и пубертатного периода. Можно было бы сказать, что Супер-Эго в известном смысле представляет собой сумму психических шрамов, оставленных этими объектами. С другой стороны, во взрослой жизни Супер-Эго может быть преобразовано через приобретение новых интроектов — убедительным примером такого изменения является психоаналитическое лечение, во время которого пациент частично или полностью интроецирует психоаналитика». Здесь М.Балинт предлагает провести грань между интроекцией и другим процессом, более важным для образования Супер-Эго — идентификацией, которую можно рассматривать как следующий за интроекцией шаг. «Индивид не просто вбирает в себя возбуждающий и фрустрирующий сексуальный объект, но с определенного момента воспринимает его как неотъемлемую часть самого себя. Часто идентификация предваряется идеализацией или непосредственно связана с ней, однако высокая степень идеализации может послужить серьезным препятствием для идентификации с интроецированным объектом«[1].

«Итак, мы располагаем некоторыми представлениями о процессах, приводящих к образованию новых интроектов и идентификаций, но нам кажется ничего не известно о том, как можно избавиться от существующих уже интроекцией и идентификаций. Это вызывает сожаление, потому что для эффективности нашего метода было бы крайне важно знать, как помочь пациенту избавиться от некоторых частей его Супер-Эго» [1].

И далее мы читаем: «…большинство психоаналитиков согласны с тем, что аналитическая терапия должна стремиться к тому, чтобы Эго стало сильнее, хотя наши представления об истинной природе такого усиления и техники, позволяющие этого достичь, до сих пор остаются довольно неопределенными» [1].

Таким образом, аналитик, не являясь фигурой раннего детства пациента, интроецируется им и не учитывать этого факта в психоаналитическом процессе было бы неправильно. Таким образом, для пациента аналитик является новым объектом, с которым он вступает в психоаналитическое взаимодействие.

Я употребил термин психоаналитическое взаимодействие в том смысле, в котором его использует Г.В.Левальд. В своей статье «О терапевтической работе в психоанализе» он пишет: «Углубление нашего понимания терапевтической работы в психоанализе должно опираться на глубокое понимание психоаналитического процесса. Под „психоаналитическим процессом“ я имею ввиду взаимодействие между пациентом и аналитиком, приводящее к структурным изменениям личности пациента… Если понятие „структурные изменения в личности пациента“ что-нибудь да значит, оно должно предполагать, что во время психоаналитического терапевтического процесса возобновляется развитие Эго. Этот процесс основан на взаимоотношениях с новым объектом — аналитиком» [3].

В процессе аналитического взаимодействия «пациент стремиться превратить новое объектное отношение в старое и в то же время сохранить это новое объектное отношение… Сохранение нового объектного отношения на различных этапах сопротивления зависит от степени развития „позитивного переноса“ пациента… Если пациент выдержит новое объектное отношение предложенное аналитиком, то сможет решиться перевести невроз переноса в регрессивный кризис, который снова поставит его лицом к лицу с детскими страхами и конфликтами» [3]. И дальше: «По мнению аналитиков, а также на основании нашего жизненного опыта, мы знаем, что с подобными „регрессивными“ повторными открытиями самого себя, возникающих при установлении новых объектных отношений, могут быть непосредственно связаны с новыми периодами развития личности, что равномерно новым открытиям „объектов“… Я говорю о новом открытии объектов, а не об открытии новых объектов, потому что сущность новых объектных отношений заключается в возможности повторного открытия ранних путей развития объектных отношений, приводящих к новому отношению к объектам, к самому себе и своему существованию» [3]. Это новое открытие самого себя и объектов, реорганизации своего Эго и объектов становиться возможным при встрече с «новым объектом», который должен обладать определенными свойствами, чтобы содействовать этому процессу.

Если мы заговорили о взаимодействии между пациентом и аналитиком, то вопрос о нейтральности аналитика в классическом анализе следует откорректировать в новом свете — в свете объектных отношений. В этом случае понятие нейтральности уточняется и видоизменяется. Мы не можем говорить и требовать от аналитика нейтральности, которая годиться в исследованиях неживой природы, в естественно-научных исследованиях. Достаточно сказать, что этот вопрос уже не рассматривается в таком аспекте, поскольку мы уже давно открыли контрперенос и научились им пользоваться в анализе, и что работа с контрпереносом является продуктивной частью работы, помогающей аналитику продвинуться в анализе пациента.

В чем же тогда заключается нейтралитет аналитика? Я уже упоминал о том, что во время анализа происходит встреча пациента с потенциально новым объектом — аналитиком, который должен обладать определенными качествами, чтобы содействовать процессу реорганизации Эго при неврозе переноса. «Одним из этих качеств является объективность. Быть объективным, не означает быть недоступным для пациента в качестве объекта; объективность аналитика касается искажений переноса пациента, и по мере их объективного анализа аналитик становиться не только потенциально, но и реально доступным для пациента как новый объект, постепенно устраняя препятствия, созданные этими переносами для новых объектных отношений… Объективность аналитика по отношению к искажениям, создаваемым переносами пациента, и этом смысле его нейтралитет не стоит путать с „нейтральным“ отношением ученого к предмету своего исследования» [3].

Какова же модель, которая в наибольшей степени годиться в данном взаимодействии пациента и аналитика?

В качестве таковой Левальд предлагает модель «родитель-ребенок». Идеальный образ родителя, пишет Левальд, находиться в эмпатических отношениях понимания определенного этапа развития ребенка, имеет свои представления о его будущем и сообщает о них ребенку при взаимодействии с ним.

«Если мы считаем анализ процессом, который приводит к структурным изменениям, то в нем должны присутствовать взаимодействия сопоставимого характера. Описывая эти взаимодействия при раннем развитии, следует пристально всмотреться в то положительное значение, которое имеет нейтралитет — тот, который включает в себя способность к зрелым объектным отношениям, выраженным у родителей в способности следовать за развитием ребенка и одновременно быть впереди этого процесса» [3].

Для того чтобы у пациента произошли структурные изменения в организации Эго, он нуждается в отношениях со зрелым объектом. Это, естественно не означает, что в терапевтическом процессе аналитик всегда или бóльшую часть времени переживается пациентом как зрелый объект.

«Во время аналитической сессии, — читаем мы у Г.В.Левальда, — со стороны аналитика требуется специальное „умение“, похожее по своей структуре на любые другие профессиональные навыки (учитывая тот факт, что как умение оно применяется лишь в период профессиональной работы), которое тем не менее не входит в число профессиональных требований, предъявляемых аналитику, а именно особый подход к пациентам, похожий на взаимоотношения родителей со своими детьми» [3].

Думается, можно согласится с Г.В.Левальдом, когда он говорит о характере аналитических отношений и о том, что анализ должен представлять пациенту возможность взаимодействовать с аналитиком как зрелым объектом.

Однако, представляется, что аналитик не должен являть собой образ идеального родителя или поддерживать его у пациента, создавая иллюзию существования подобного объекта в природе и тем самым формируя почву для влечения к фантазийным идеальным отношениям. Идея Д.В.Винникотта о «достаточно хорошем объекте» представляется более подходящей к модели, предложенной Г.В.Левальддом.

Теперь я хотел бы представить фрагменты одного из своих случаев, чтобы проиллюстрировать встречу пациента с аналитиком как новым объектом и то, как происходят структурные изменения в личности пациента под влиянием этого взаимодействия.

Случай пациентки С.

С. 25 лет, она не замужем, учится на втором курсе института. На момент терапии находилась в академическом отпуске. Определенного места жительства не имеет (снимает комнату на условиях помощи сдатчику квартиры). У С. есть рожденный вне брака четырехлетний ребенок.

Жалобы. Плохое самочувствие, «ничего в жизни не получа-

ется», не может сосредоточиться, в голову лезут разные мысли,

устает на работе, испытывает страх, что сойдет с ума.

Сеттинг. Одна встреча в неделю. Оплата сразу после сессии. Работа лицом к лицу. В терапии была полтора года.

Анамнез. Сколько себя помнит С., отец относился к ней плохо. Он мог войти в комнату, где она спала, разбудить ее и «дать затрещину только за то, например, что во время сна у нее была некрасивая поза».

Отец мог ударить «ни за что по шее», не помнит, чтобы он когда-нибудь нормально разговаривал с ней. Она чувствовала себя человеком, который должен только удовлетворять желания родителей: чтобы вела себя тише воды, ниже травы. Малейшее сопротивление тотчас же пресекалось физическим наказанием. Основное кредо родителей — «не выносить сор из избы».

Ребенка пациентка родила вне брака. Пациентка и не желала встреч с отцом мальчика, которому в настоящее время около четырех лет, по причине о которой говорить не желала. Рождение ребенка вызвало негативную реакцию родителей, и С. была вынуждена уйти из дома, оказавшись в положении человека без определенного места жительства.

В институте, после поездки на сельхозработы («на картошку»), она решила не возвращаться домой, завезла вещи к подруге и поселилась у нее в общежитии, ночуя на полу. Потом мать подруги С. позвонила ее родителям и они «вычислили», что все студенты с сельхозработ уже вернулись. Родители С. поехали в общежитие с целью забрать дочь домой, но она смогла противостоять им, в частности, отцу, который уже начал было «скандалить и драться», но С. «помогли стены». В результате она осталась в общежитии, хотя и продолжала спать на полу. Через несколько месяцев мать там снова появилась и даже привезла «гостинцы». Девчонки-соседки по общежитию этим растрогались и посоветовали С. отправляться домой и «не наговаривать на родителей». С. была вынуждена уйти от них, но чтобы иметь место в общежитии, устроилась на работу — «мыть мужские унитазы». Правда уже через месяц ее уволили за «недобросовестную работу». На самом деле, как она предполагала, просто на это место руководство хотело устроить другую женщину.

С. снова оказалась без места жительства. Несколько месяцев она жила на вокзале, в аэропорту, потом поселилась у подруги. Чувствовала себя гостьей, поэтому, как и в общежитии, уборкой квартиры особенно себя не утруждала. В ее «обязанность за приют» входило выгонять парня подруги, когда та просила (сама подруга не могла даже незначительный период времени обходиться без мужчины). Однажды подруга с этим парнем напились, он решил остаться на ночь, но подруга попросила С. выгнать его. Началась драка, С. ударила гостя подруги тазиком и разбила ему нос.

Через некоторое время подруга забеременела, сама не зная от кого. И она решила, что парень, которого ранее выгоняла при помощи С., подходит «для жизни» лучше, чем другие ее любовники, так как он был «тише» остальных — так и поженились. С. же не могла общаться с мужем подруги, долгое время его избегая.

Отношения между родителями. Когда ничего не происходило, они особенно не обращали друг на друга внимания, но как только надо было наказывать или воспитывать детей или отстаивать семейные дела, они сплачивались и выступали единым фронтом. Чаще всего родители с ней общались мало. С братом была та же история, но «он мягче и если я временами взбухала, то он — нет».

Предварительный диагноз. Пациентка пограничного уровня с проблемой сепарации-индивидуации c мазохистическим типом личности и с асоциальными тенденциями.

В силу того, что жизнь С. была крайне нерегламентирована — отсутствие постоянной работы, определенного места жительства, да и поведение ее оставалось социально неадаптивным — все это позволяло ожидать нарушений сеттинга. Но С. превзошла все мои даже самые пессимистические прогнозы. Обычно пациенты владеют только частью приемов, которые затрудняют работу по установлению сеттинга. С. же использовала практически весь арсенал возможных бессознательных манипуляций для того, чтобы разрушить нашу работу.

Во время нашей работы с самого начала было чрезвычайно трудно удержать сеттинг, а следовательно и организовать процесс социализации, в котором так нуждалась С. Аналитически ориентированная психотерапия с этой пациенткой во многом осуществлялась через установление сеттинга, точнее чрез организацию взаимодействия между пациентом и аналитиком.

Вот несколько примеров того, какие пункты сеттинга оказывались наиболее уязвимыми, подвергаясь атакам пациента.

Пример 1. Игнорирование аналитика

Деструктивные импульсы пациентки проявились на первых же сессиях. Они выражались в специфической манере говорить с закрытыми глазами, откинув голову на спинку кресла, полностью отключаясь от всей окружающей обстановки. Временами она бормотала что-то невнятное, говорила почти неслышно или совсем замолкала, откинув голову с полузакрытыми глазами, шевелила губами, как бы разговаривая сама с собой. Большую часть сессии я прислушивался к тому, что пациентка говорила, старался понять. Иногда вспоминала обо мне, краснела, извинялась и… продолжала в той же манере. После окончания сессии С. долго сидела в коридоре, запрокинув голову на диван.

На следующей сессии пациентка вела себя так же, и у меня возникло непреодолимое желание уйти из кабинета, чтобы не слушать ее бормотания. Она словно не нуждалась во мне, а также в моей работе, и в тоже время, безусловно, требовала к себе неослабевающего внимания.

На одной из сессий я бросил реплику: «Вам, вероятно, хочется, чтобы я был поглощен только Вами и ни на что другое не отвлекался?». Это замечание столь сильно задело ее что она открыла глаза и посмотрела на меня.

Так был сделан первый шаг на установление контакта между нами.

Пример 2. Продолжение

Она не скоро избавилась от излюбленного разрушающего коммуникацию стиля общения. На одной из сессий, когда она стала говорить о проблемах с ребенком в своей обычной манере, я спросил: «Что же чувствует ваш ребенок, когда вы с ним разговариваете, как сейчас со мной?» Усмехнувшись на мой вопрос, она сказала: «Он шарахается от меня и у него глаза становятся безумными». И через какое-то время: «Что же я делаю?»

Пример 3. Время и деньги (1)

Время. После высказанного мной замечания в течение всей следующей сессии я продолжал фиксировать ее попытку привлечь к себе мое внимание. После моих интервенций характер ее разговора менялся, речь становилась более четкой и осмысленной. По завершении встречи она попросила еще один дополнительной сессии и сразу же в продолжение этой.

Сеттинг снова был под ударом. Как поступить? Возникла угроза нарушения сразу двух его пунктов. Прежде всего — времени проведения сессии. На мой взгляд, это было бы пол-беды. Важнее было удержать аналитический взгляд на происходящее, то есть увидеть в этом, казалось бы, безобидном предложении бессознательное стремление снова привлечь к себе внимание.

Деньги. Я объяснил ей, отвечая на просьбу о дополнительной сессии, что это очередная уловка привлечь к себе мое внимание, но уже другим способом. В ответ она показала, что у нее есть деньги на второй сеанс.

Теперь, она соблазняла меня деньгами. Если пойти ей навстречу, рассуждал я, это означало играть по ее правилам. Просьбу можно было удовлетворить, но при этом сама потребность во внимании осталась бы непроанализированной. При условии же сохранения сеттинга оставалась возможность истолковать саму эту потребность, которая носила разрушающий характер при общении с окружающими.

Я предложил обсудить ее желание и увеличить число сеансов в следующую встречу, но С. стала настаивать на своей просьбе. При этом она показала свою осведомленность, сказав что наслышана о такого рода профессиональных приемах психологов. Они специально оставляют человека с вопросом, чтобы он сам думал.

Я подтвердил это: «Да, иногда очень полезно так поступать». Она ушла сразу, не оставаясь в коридоре, как делала это прежде.

Как следствие изложенного обсуждения пациентка смогла на следующей сессии достаточно связно рассказать о своих родителях и вообще о своей жизни. А в конце сессии спросила: «К чему я все это рассказала?» Я ответил, что на самом деле она не хотела уходить из дома, потому что боролась за место в семье. А то, что она не хочет уходить сразу после сеанса — это тоже желание иметь свое место. Более того, она согласилась с моим предположением о том, что, видимо, не хочет делить это место с другими людьми, которые меня посещают. После этого С. выразила некое желание следовать правилам работы. Хотя, как сама призналась, очень трудно пересилить себя и уйти.

Я дал ей понять, что это временные трудности, с которыми она справится без проблем, а суть дела в том, что она видит во мне «хорошего родителя». Согласившись, что она действительно ведет себя со мной как с родителями, С. долго переживала эти чувства.

Пример 4. Время и деньги (2)

Разрушающие импульсы моей пациентки были очень сильными. Если коротко — что имела, то и теряла или уже потеряла. У нее не было дома, постоянной работы. В моих действиях по установлению сеттинга я видел путь к социализации пациентки, она же рассматривала это как давление родителей на ее свободу и право на личную жизнь, видя в этих действиях нелюбовь родителей к ней. Поэтому наши отношения могли развиваться по прокрученному не единожды сценарию ее ухода от родителей, из дома, с работы, если не дать ей понять, что я понимаю причины таких ее поступков и не действую, как ее родители.

Однако следующие атаки на сеттинг были предприняты пациенткой попеременно то через пропуски занятий, то попытками проводить занятия в долг и бесплатно. Ее атаки на сеттинг были продолжением обычного поведения: необязательность, саморазрушение, стремление управлять мной, моим вниманием.

Состояние амбивалентности наблюдалось во всем — и в желании «то ли уйти, то ли остаться», и в непоследовательности и хаотичности поведении. В этом наверно и заключалось и ее «сумасшествие», и ее страх сойти с ума, когда она ко мне только пришла.

Сначала она пропустила две сессии и спросила, можно ли провести следующую в долг? Я знал про ее стесненное материальное положение, но также и понимал, что дело не только в этом. Не было сомнений, что после неудачного посягательства на сеттинг она обязательно предпримет очередную попытку воспроизвести отношение «родители-дети», но уже иными способами. Что и подтвердилось. Сразу после этой в кредит состоявшейся сессии С. пропустила еще две последующие, их не оплатив.

Происходило это так: перед сессией она позвонила и сказала, что к следующей встрече она заработает и принесет деньги за пропущенное занятие. Но денег, видимо, не заработала снова. Следующий звонок: «Деньги будут». Предыдущая сессия была оплачена, а текущая вновь была проведена в долг. У меня возникло сильное искушение не прерывать начатую работу, которая и без того была трудна, но я удержался от контрпереносных родительских чувств «взять ее в дочери».

Несмотря на мое осознание важности процедуры установления сеттинга как части протекающего психодинамического процесса, я все-таки предложил С. пропустить одну оплату, понимая ее тяжелое финансовое положение. Я объяснял это себе так: надо быть более реалистичным и не все интерпретировать в понятиях переносно-контпереносных отношений, сделав тем самым ей посильной оплату, чтобы не прерывать терапии. (Нетрудно усмотреть здесь мою рационализацию.) Но пациентка сама предложила, что придет на терапию снова после того, как все оплатит, и я не возражал. Она стала испытывать чувство вины.

Так она решила регулировать оплату и посещения сама, и я должен был относиться к этому, не покидая аналитической точки зрения на происходящее. Иными словами, я должен был рассматривать пропуски и задержку в оплате и как бессознательное желание манипулировать мной, и как сопротивление воздействию на нее.

Пример 5. Отрицание успехов в терапии

Приведу пример, иллюстрирующий проявление ее деструктивных импульсов и трудности ее социализации. Как только в психологическом состоянии С. стало намечаться улучшение, мы стали говорить о возможности найти хорошую работу, которая могла бы обеспечивать ей лучшее существование. После этого она нашла такую работу через человека, который рекомендовал ее мне для психотерапии и принимал в ней участие. Она стала оператором на компьютере. К ней отнеслись очень хорошо и сослуживцы, и руководитель, который лично обучал ее работе. Но она установила себе не восьмичасовой, а одиннадцатичасовой рабочий день, причем без перерыва на обед. Руководитель много раз отправлял ее домой, но ей казалось, что она работает плохо. В конце двухнедельной работы ей выплатили зарплату, дали премию, но С. не была готова к позитивным переменам в своей жизни. Пациентка подала заявление об уходе, оставив при этом администрации часть денег, которые посчитала незаработанными, и вычла из причитающейся ей суммы деньги за свое обучение. Руководство пыталось убедить ее остаться, но она все-таки ушла. Появившись на сессии, она сказала, что у нее снова трудности с работой, деньгами и она снова не может найти работу, упорно возвращясь при этом к идее стать малооплачиваемым курьером. Проблемы с оплатой занятий и посещениями возникли незамедлительно.

Пример 6. Телефонный разговор

Пациента не появлялась две недели, после чего я позвонил ей, чтобы узнать о ее планах по поводу продолжения занятий. Телефонный разговор не получался — вместо того, чтобы дать мне конкретный ответ, она постоянно извинялась за то, что не смогла прийти. Сначала она истратила деньги, а потом не смогла их вовремя раздобыть. Я сказал ей, что наш разговор напоминает известную ситуацию из рассказа А.П.Чехова, где чиновник постоянно извинялся и, в конце концов, умер от чувства вины. Через некоторое время она снова стала извиняться, а также упрекать меня в том, что я «говорю не таким голосом, как обычно». Я действительно чувствовал раздражение, потому что конкретного ответа на вопрос, придет ли она на сессию, не получал. Я ответил, что каждый человек — кузнец своего несчастья, и что мне важно только одно — продолжаем мы терапию или нет? Безусловно, для меня такой поворот разговора был неприятен — возникала уже собственно моя проблема принятия решения, а ее разрушительные импульсы были очевидны. Без восстановления сеттинга терапия могла оборваться.

Я окончательно понял, что вольно или невольно всерьез дискутируя с С. по телефону по поводу тех или иных моментов ее жизни, затрудняющих ее приход на занятия, я оказывался втянутым в ее деструктивные позиции. В последующих разговорах по телефону, я старался быть кратким, информативным и свести разговор только к обсуждению нашей очередной встречи.

Пример 7. «Нестандартное поведение»

После нескольких телефонных разговоров она появилась снова. Пришла и села на пол за шкаф у умывальника, не снимая куртки. Говоря словами писателя, «воцарилось оживленное молчание».

Я. Вы сидите там, как маленький ребенок.

С. Я так всегда садилась. Когда меня обижал отец.

Я. Я чем-то напомнил вам отца?

С. (Через некоторое время.) Можно, я сяду в кресло?

Я. Да.

С. Я тогда и куртку сниму. (Сняла куртку, повесила, стала смотреть на свои джинсы.) Я испачкалась.

Только после этого диалога, где она почувствовала себя принятой, сессия вернулась в обычное русло.

Пример 8. Время и деньги (3)

После окончания сессии она сказала: «Давайте позанимаемся еще час».

Я. Нет, наше время закончилось, мы встретимся в другой раз.

С. У меня деньги есть. (Достает и показывает мне деньги за оплату следующей сессии).

Я. Мы в следующий раз обсудим ваше желание провести дополнительное внеочередное занятие.

Нет смысла описывать все ее атаки на сеттинг, но стоит привести результаты борьбы за него и позитивные последствия установления четко оговоренных правил.

Прежде всего, остановлюсь на ее попытках продолжать цепляться за свои мазохистические и деструктивные способы защиты. Дело в том, что борьба за свой привычный образ жизни продолжалась и распространялась на нашу работу. Неустроенность в жизни, отсутствие денег, постоянной работы и своего дома, хаос в распорядке дня так хорошо «перекликались» с основными требованиями правил сеттинга — деньгами, местом и временем (расписанием проведения занятий), что борьба за сеттинг стала генеральной линией терапии.

Пример 9. Место

За отказ от дополнительных сессий, а на психологическом уровне — за то, что я «не принял» ее, С. решила уйти из терапии сама, используя те же бесхитростные приемы, что и с родителями. Уйти, чтобы добиться своего. Вспомним, что важным моментом в период ухода из дома была проблема с жильем (находила, обустраивалась и снова теряла). Сейчас все повторялось. Когда мы это обсуждали, она пыталась уверить меня, что ей негде жить с ребенком. Я утверждал, она имеет право жить в своем доме, тем более что у нее есть своя комната. Но затаившаяся обида на родителей не проходила и, казалось, временами даже поддерживалась искусственно.

На тот момент, о котором сейчас идет речь, в терапии складывалась следующая ситуация. Безвыходность своего положения С. обставила и обосновала достаточно внушительно. Пациентка узнает у каких-то знакомых, что за городом есть дома, которые выселены, но не сломаны. В этих домах проживают беженцы и все, кому негде жить — распространенная нынче форма самозахвата «бесхозных» квартир. Новые жильцы этих домов подвели самостоятельно электричество от линии электропередачи, поселились в пустующих квартирах, врезали замки. С. решила, что ей надо поступить так же. Приехав со своей знакомой в один из таких домов, она с ее одобрения поставила новый замок в квартире, где уже жил какой-то мужчина, но давно не появлялся. Они вытащили его вещи и телевизор в коридор, после чего она приехала на сессию очень встревоженная. Где-то на подсознательном уровне она понимала, что поступила не так, как полагается, и ей очень была нужна моя поддержка.

Этого, однако, не последовало. Я сказал ей, что у нее нет гарантии сохранения своего здоровья и имущества, когда она предпочитает жить в занятой кем-то квартире вместо того, чтобы переехать к родителям. Она почувствовала страх, который вытесняла из сознания раньше, ночуя на вокзале или у подруги, где ей приходилось драться. Она стояла перед выбором — жить под страхом агрессивных действий мужчины, квартиру которого она заняла или вернуться в свою собственную, где был «страшен» отец.

Через некоторое время она пришла к выводу, что ей надо переселяться к себе домой. Для нее это было трудным решением, так как означало взять ответственность за себя и ребенка, отказавшись от привычного уже образа жизни. Поэтому последняя попытка отыграть детско-родительские отношения по старому сценарию, но со мной как новым объектом, выглядела следующим образом.

Пример 10. Ребенок на сессии

Полностью отказаться от своей инфантильной позиции она так и не могла. Следствием явилось то, что на одну из следующих сессий она пришла со своим мальчиком. Это происходило на фоне ее возвращения домой и трудностей, возникших там. Они, по ее словам, заключались в том, что не доверяя родителям она не могла оставить ребенка и пойти на работу. Причинами являлись их плохое отношение к ребенку и страхи, что они будут его бить. В разговорах на эту тему она естественно отвергала возможность отдать его в детский сад, хотя бы на часть дня, к тому же ребенок часто болел.

Она трижды приводила его на сессии. При первом же посещении мы обнаружили, что ребенок требует к себе постоянного внимания, не может себя занять, не слушается и поминутно заглядывает в дверь, явно ревнуя мать и не позволяя ей оставаться со мной наедине. Вел он себя временами агрессивно, стараясь привлечь к себе внимание, заглядывал мне в глаза, лез на руки, потом прижимался к матери, глядя на меня с неприязнью. Все это происходило либо при полном одобрении С., либо при слабо выраженном запрете. Скорее это были даже не запреты, а уговоры неразумного импульсивного существа. С точки зрения внешних характеристик сеттинга, эта сессия прошла впустую. По ходу сессии я пытался делать некоторые замечания относительно происходящего в кабинете. Отмечая ревность ребенка, я старался быть терпеливым и не раздражаться на столь сильное разрушающее действие на ход сессии, в конце которой и С. поняла непродуктивность такой работы.

Перед следующей сессией она позвонила и сказала, что ей опять не с кем оставить ребенка и попросила разрешения прийти с ним. Я ответил, что она может прийти с ребенком, «если он не будет Вам мешать». Я сделал легкое ударение на «Вам»…

С. снова пришла с ребенком, но он сидел тише, хотя также вызывал неудовольствие с ее и моей стороны. Опять сессия не была проведена, как ей бы хотелось, ребенок был ей в тягость. Приводя ребенка в кабинет, она давала мне почувствовать тяжесть своего положения и пыталась мне это продемонстрировать. Я сказал ей об этом, она сильно покраснела, но ничего не сказала.

Ребенок на сессиях больше не появлялся. Она стала оставлять его с подругой, у которой был ребенок того же возраста.

Окончание терапии

Я продолжал придерживаться своей линии поведения на выстраивание сеттинга, продолжавшегося периодически атаковался пациенткой посредством телефонных разговоров, которые она пыталась со мной вести и подменять ими наши сессии. Я определенно давал ей понять, что сессий по телефону не будет — все эти разговоры были по возможности краткими. Кроме того, я дал понять С., что готов ее принимать и с ребенком, и без него, но только в установленное нами время, за плату и на моем рабочем месте в кабинете — эти параметры не подвергались более ее атакам. Таким образом, наши отношения удалось как-то социализировать: она приходила ко мне исключительно в свое время и только за плату: социализация пациентки в контексте терапии состоялась и, следовательно, установился сеттинг.

Приближалось лето, и у нее возникла идея отправить ребенка в детский лагерь, что она и сделала. А осенью после этого наши занятия прекратились. Она устроилась на работу и смогла жить в своей «родительской» квартире, продолжая, тем не менее, ограждать ребенка от общения с ними.

Встреча после психотерапии

В последний раз она пришла ко мне через год после окончания терапии вместе с ребенком и попросила уделить ей время. Я отметил, что ребенок, который некогда был ко мне достаточно ревнивым и агрессивным, на этот раз протянул мне руки, улыбался и не проявлял негативных чувств.

С. прошла в кабинет, оставив ребенка в коридоре. Меня приятно удивило, что он при этом не капризничал и не рвался к нам, как прежде. Она села в кресло и рассказала, что работает, ребенок ходит в детский сад, а она получила комнату в общежитии. Довольная своими успехами, она откинула голову на спинку кресла, закрыла глаза, и я подумал: «Ну вот, снова все начинается». Мне показалось, что я ничего не добился в психотерапии с ней, что она снова забормочет себе под нос что-то маловразумительное. Но она открыла глаза, потрясла головой и энергично сказала: «Нет, не хочу! Я здесь снова, как будто оказываюсь в том состоянии, когда к Вам ходила», после чего встала, поблагодарила за терапию. На этом мы и распрощались.

Резюме

Данный пример призван проиллюстрировать, как в процессе работы воссоздавались, а затем и реконструировались детско-родительские отношения пациентки с новым объектом — аналитиком и как на основе интроецирования его образа происходили изменения на структурном уровне. Пациентка в результате открывает новые свойства внутренних, ранее интроецированных объектов. Такая возможность структурных изменений во многом определялась ее взаимоотношением с аналитиком как новым объектом, доступным для взаимодействия. Повторение этих вроде бы забытых отношений с новым объектом позволило С. открыть ранние объекты заново и, как следствие, ее Эго стало более зрелым.

Литература

1. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии: Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2002. — 256 с.
2. Левин Г., Фридман Р. Интерсубъективность и взаимодействие в аналитических отношениях: основной подход// Терапевтические отношения в психоанализе. — М.: Когито-Центр, 2007. — С.47-80.
3. Левальд Г.В. О терапевтической работе в психоанализе// Антология современного психоанализа/ Под ред. А.В.Россо-хина. — М.: Институт психологии РАН, 2000. — С.300-326.

[1] В основе настоящей статьи использован материал мастер-класса, проведенного автором в рамках конференции «Семейные объектные отношения в свете современных психоаналитических (глубинно-психологических) концепций»(г.Ялта, 1-3 октября 2007 г.) — Прим.ред.

[2] Здесь и далее выделено автором — Прим.ред.

 

С.Г.Аграчев (1952 — 1998), 

психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества. 

 
Содержание

Введение — Технические приемы классического психоанализа — Общая характеристика современного состояния психоаналитической техники — Библиография 

 
История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода — психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.

С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики — предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.

В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.

Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды — времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.

В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники. 

 
Технические приемы классического психоанализа 

 
Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик. 

Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923). 

Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа). 

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие. 

Фрейд отмечал (1923), что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды.

Сеансы должны по возможности проводиться в одном и том же помещении, и желательно, чтобы каждый пациент всегда приходил в одно и то же время. Обеим сторонам следует строго соблюдать расписание сеансов, а опоздания и пропуски являются примером бессознательно мотивированного отыгрывания вовне и в силу этого должны становиться предметом анализа. Фрейд полагал, что для успешной работы с бессознательным необходим постоянный контакт, и поэтому сеансы психоанализа должны проводиться каждый день, то есть пять-шесть раз в неделю.

Длительность сеанса — 45-50 минут. Со времени своего создания психоанализ был и остается длительной терапией, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Классический психоанализ в своей зрелой форме основывался на модели невроза как конфликта между различными структурами психики — Я, Оно и Сверх-Я (Эго, Ид и Супер-Эго) (Фрейд, 1989). В этой схеме Ид представляет собой бессознательную структуру, содержащую как врожденные инстинкты, так и вытесненные импульсы и влечения. Эго понимается как часть психического аппарата, которая развилась из Ид и приобрело относительную самостоятельность от него. Эго характеризуется осознанием себя и служит адаптации личности к импульсам, поступающим из Ид, а также требованиям Супер-Эго и внешней реальности. Супер-Эго — это обособившаяся в ходе дальнейшего психического развития часть Эго, которая, содержит моральные образцы и запреты и осуществляет функции контроля над Эго.

Структурный интрапсихический конфликт влияет на динамику влечений, приводя к их подавлению и вследствие этого к формированию невротических симптомов. В соответствии с подобным взглядом были разработаны технические процедуры, направленные на разрешение этого конфликта. Фрейдовская модель была создана на материале работы с невротиками, и ее практическое применение ограничивалось кругом соответствующих пациентов: их личность в достаточной степени устойчива, чтобы выдержать аналитические процедуры и связанные с ними фрустрации. Фрейд тщательно следил затем, чтобы психоаналитические процедуры не применялись к лицам, страдающими тяжелыми расстройствами, в особенности психозами, так как им они могли принести не пользу, а только вред. Пациент классического психоанализа должен быть «достаточно больным, чтобы нуждаться в лечении, и достаточно здоровым, чтобы его выдержать» (Thoma, Kachele, 1987)». 

 
Общая характеристика современного состояния психоаналитической техники 

 
В своих исследованиях и практической работе Фрейд уделял основное внимание сфере бессознательного и динамике влечений. Но логика развития психоанализа привела к тому, что еще при жизни основателя этого учения многие его последователи вышли за рамки первоначальной традиции или существенно изменили точку зрения на многие теоретические и практические проблемы. Это привело к значительному расширению круга психоаналитических пациентов и спектра используемых диагностических и терапевтических процедур. 

Постепенно психоаналитики стали уделять все большее внимание такой структуре, как Эго. Развитие теории влечений — психологии Ид — само по себе создало необходимость разработки психологии Эго. Если Ид не способно к обучению и в бессознательном время не движется, то какая же личностная структура обеспечивает успех психоанализа и адаптацию пациента к требованиям жизни? Этой структурой, очевидно, является Эго (Pine, 1985). 

Фрейд сам положил начало процессу смены акцентов во взглядах психоанализа на структуру личности — в его поздних работах(см., например, Freud, 1926) делается все больший упор на Эго и необходимость его укрепления. В результате этой линии развития психоаналитической мысли появилась так называемая Эго- психология (А. Фрейд, X. Гартманн, Э. Якобсон), которая в первую очередь стремится к усилению Эго, противостоящего импульсам Ид, и адаптации пациента к внешней реальности.

Своим возникновением Эго-психология во многом обязана работам первых детских психоаналитиков (в особенности А. Фрейд), поскольку для детского возраста характерно быстрое развитие функций Эго и проблематика этой личностной структуры выходит на первый план.

Эго-психология дала импульс развитию концепции защитных механизмов, с помощью которых Эго защищается от неприемлемых бессознательных стремлений. Сигналами для запуска этих механизмов служит возникновение тревоги и чувства вины. К числу невротических защит относятся вытеснение, изоляция, отрицание (в фантазии, а также в слове и действии), невротическая проекция и т. д. (Фрейд А., 1993). Хотя почти все защитные механизмы являются бессознательными и в той или иной мере препятствуют здоровому функционированию личности, по своей интенсивности, объему и конкретным проявлениям они неравноценны с точки зрения их патогенности. Поэтому в контексте Эго-психологи и процесс психоанализа есть не что иное, как переход пациента от более ригидных, менее адаптивных защит к более зрелым и гибким. Полностью отказаться от бессознательных защит для пациента вряд ли возможно, но можно добиться исчезновения симптомов и успешной адаптации.

В рамках Эго-психологии получила развитие теория и терапия так называемых неврозов характера. Эти личностные расстройства характеризуются устойчивой ригидностью поведенческих паттернов, которые, хотя и ведут к дезадаптации, не вызывают выраженного субъективного дискомфорта, то есть являются Эго- синтонными, Неврозы характера отличаются от симптоматических неврозов или психоневрозов, которые главным образом изучал Фрейд. К числу последних обычно относят обсессивные неврозы (неврозы навязчивых состояний), истерические и фобические неврозы. Они характеризуются Эго-дистонной симптоматикой, которая субъективно переживается пациентом как чуждая его «я». 

Неврозы характера являются более тяжелыми расстройствами личности, чем симптоматические неврозы. Если невротический симптом затрагивает только часть личности, оставляя в ней области, свободные от конфликтов, то при неврозе характера страдает личность в целом, особенно функции Эго — устойчивость к фрустрациям, регуляция влечений и межличностные отношения. Эго слабеет и начинает прибегать ко все более ригидным и неадаптивным защитным механизмам. 

Очевидно, что работа с расстройствами подобного рода требует от психоаналитиков расширения понимания их терапевтических задач и обогащения арсенала технических методов. Поскольку при неврозах характера первостепенной задачей терапии является укрепление Эго пациентов, интерпретации аналитиков в этих случаях не только раскрывают природу патогенных защитных механизмов, но и создают условия для усиления более адаптивных защит. Например, аналитик может предупреждать пациента о предстоящей работе с трудным материалом, тем самым заблаговременно включая сигнальную функцию тревоги и создавая условия для более мягкого и адаптивного проявления защит. 

В терапии неврозов характера придается большее значение эмпатической поддержке и просвещающим интерпретациям аналитика, чем при работе с симптоматическими неврозами. Это, конечно, не означает, что интерпретация аналитического материала в классическом ключе в таких случаях теряет свое значение. Напротив, именно в русле Эго-психологии психоаналитическая техника получила дополнительное теоретическое обоснование, была детализирована и обогащена. Как уже отмечалось выше, интерпретация во всех случаях представляет собой основную психоаналитическую процедуру. Она представляет собой сложный процесс, в котором можно вычленить ряд этапов (Greenson, 1967; Kernberg, 1984). 

Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации — это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели — уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. 

Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены. Объектом прояснения может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы. Кернберг (Kernberg et al., 1989) приводит ряд примеров техники прояснения: 

а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса); 

б) «Я не вполне понимаю, что заставляет вас отказываться от продолжения любовной игры с вашим партнером, лишь стоит ему улыбнуться. Что вы имеете в виду, когда говорите, что это вас останавливает? Что вы при этом чувствуете?» (прояснение внешней реальности); 

в) «Правильно ли я понимаю, что все эти яростные стычки с отцом возникали только тогда, когда вы шли куда-нибудь вдвоем?» (прояснение прошлого опыта пациента); 

г) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма). 

Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам.

В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации: 

а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу); 

б) «На меня произвел сильное впечатление ваш рассказ о том, что вы поделились материалами своей научной работы с тем самым человеком, которого подозревали в плагиате» (конфронтация, относящаяся к внешней реальности); 

в) «Вы говорите, что испытывали злость по отношению к матери как раз в те моменты, когда она посвящала вас в свои секреты, тем самым оказывая вам предпочтение. Как вы это объясняете?» (конфронтация, относящаяся к прошлому опыта пациента);

г) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам). 

Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. 

Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель — достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента. 

Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры: 

1) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса); 

2) «Ощущение усталости от вашего партнера именно тогда, когда он так счастлив с вами, отражает вашу попытку обесценить его, чтобы защититься от зависти к его способности любить» (интерпретация внешней реальности); 

3) «Страх, который возникал у вас в детстве, когда из спальни родителей доносился шум, вероятно, связан с тем, что вы приписывали их сексуальным отношениям ту же агрессивность, которая была присуща вашим эротическим фантазиям» (интерпретация прошлого опыта пациента); 

4) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит); 

5) «Свойственное вам грубое обращение с женщинами и жесткий стиль поведения по отношению ко мне, судя по всему, имеют один и тот же смысл: следовать нарочито мужественным манерам отца в попытке устоять перед желанием ввериться моей заботе и оказаться в моей сексуальной власти. Это воспроизводит ваше детское желание заменить мать для отца, подчинившись ему сексуально» (генетическая интерпретация). 

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие. 

 В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно. 

 Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом — более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание. 

 Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание. 

 Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента. 

 Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях: 

а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента; 

б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации; 

в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика. 

Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее. 

Интерпретация не только представляет собой средство достижения терапевтического эффекта, но и позволяет оценить реакцию пациента, а именно: готов ли он выслушать аналитика, способен ли извлечь из его слов пользу и как он их бессознательно воспринимает — как наказание или поощрение, соблазнение или отвержение, свидетельство магической власти терапевта, его подарок или нечто малоценное. 

Однако процесс интерпретации, как правило, не оканчивается тем, что пациент достигает единичного инсайта — эмоционально переживаемого осознания бессознательного патогенного материала. За осознанием, которое вызвано интерпретацией, следует проработка — «аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменению « (Greenson, 1967). Часто, чтобы проделать этот путь, необходимо преодолеть значительное сопротивление личностному и поведенческому изменению. Технически проработка представляет собой ряд повторных циклов интерпретации этого сопротивления (Freud, 1914). 

Успешная психоаналитическая работа требует, чтобы наряду с реакциями переноса в отношении пациента к терапевту присутствовал и относительно здоровый, рациональный компонент, позволяющий ему продуктивно работать в аналитической ситуации. В русле Эго-психологии этот компонент понимается как отношение между Эго аналитика и сотрудничающей с ним частью Эго пациента. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс» (Greenson, 1967). 

Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком. Это не означает отсутствия реакций переноса: в ходе аналитического процесса пациент все время, так сказать, колеблется между состоянием рабочего альянса и переноса. Перенос дает материал для анализа, а рабочий альянс позволяет его проанализировать.

Другая линия развития психоанализа, помимо Эго-психологии, так называемая теория объектных отношений, также следовала общей логике развития этого учения, но в несколько ином ключе. Если сторонники Эго-психологии (как явствует из названия этого направления) перенесли фокус своего интереса от Ид к Эго, то представители теории объектных отношений (М. Кляйн, В. Бион, В. Фэрберн, Д. Винникотт, М. Балинт и др.) в каком-то смысле сделали еще более радикальный шаг. 

Не ограничившись исследованием динамики влечений и связанных с ней бессознательных конфликтов, они задались вопросом: а что же происходит, когда влечения в реальности или фантазии все же находят для себя объекты (которыми в первую очередь являются фигуры из самого раннего детства индивида), какие отношения с этими «объектами» устанавливаются, как они развиваются и структурируют интра- и интерперсональный мир человека? 

Эмпирической базой для развития этой теории послужили наблюдения над взаимодействиями матери и ребенка в течение первых двух лет его жизни, а также клиническая работа с пациентами, страдающими более серьезными расстройствами, чем пациенты аналитиков классической эпохи и Эго-психологов. Основатели этого направления предположили, что психопатология подобных пациентов связана именно с различными формами нарушений ранних объектных отношений. В разных классификациях эти расстройства определяются как нарциссические и/или пограничные (между неврозом и психозом). В отдельные периоды у таких пациентов возможны и психотические декомпенсации. 

Кляйн (Klein, 1957) и Фэрберн (Fairbairn, 1952) рассматривали Эго ребенка как стремящееся к отношениям с «первичным объектом» — матерью. Сталкиваясь с нарушениями этих отношений вследствие различных причин (таких, как ранняя сепарация с матерью, те или иные заболевания матери и ребенка и т. д.), он переживает невыносимое чувство разорванности первичных связей. Эта фрустрация влечет за собой появление агрессии, которая в фантазиях переживается ребенком как угрожающая его собственной жизни и жизни матери. 

С целью защиты от этой угрозы ребенок отщепляет те аспекты своего Эго, которые аккумулируют эту агрессию и поэтому воспринимаются им как неприемлемые. Подобным же образом расщепляется и первичный объект. В нем выделяется негативная часть, существенно усиленная собственными агрессивными фантазиями ребенка, спроецированными на объект, либо же целиком представляющая собой продукт этих фантазий. Подобная проекция является попыткой избавиться от своих агрессивных тенденций, аккумулированных в отщепленной части Эго. Наряду с этим ребенок вычленяет в первичном объекте позитивную часть, которая очищается им от всех негативных проявлений и, таким образом, грубо идеализируется. 

В результате «позитивные», любящие аспекты Эго ребенка продолжают оставаться в контакте с любящими, заботящимися аспектами первичного объекта, а его «негативные», враждебные стороны — с теми частями этого объекта, которые в фантазиях переживаются ребенком как ненавидящие и преследующие. 

Таким образом, собственное Эго ребенка, его первичный объект и отношения между ними оказываются фрагментированными, и в целях защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому. 

Такой тип функционирования обеспечивается целым рядом защитных механизмов (некоторые из них мы уже упомянули) — расщеплением, примитивной проекцией и интроекцией, проективной идентификацией, примитивной идеализацией, отрицанием, фантазией всемогущества и обесцениванием (см., например: Райкрофт, 1995). Ранние объектные отношения с матерью представляют собой матрицу для структурирования внутри- и межличностного мира ребенка. 

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нормальный механизм психического развития ребенка и продиктована потребностью «безопасно любить и безопасно ненавидеть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмоциональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитивного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и приобретает способность переживать амбивалентные чувства, адресованные к целостному объекту.

В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а также психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств. 

Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индивида с ключевыми объектами обеспечил и более полное понимание динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта. 

Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и пограничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевыми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно представить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента возникает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого человека; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувствовать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отчасти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982). 

Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентификацию от невротической проекции в теоретическом плане и является основным источником трудностей контрпереноса при работе с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Во-первых, этот термин стал использоваться более широко — для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Toma, Kachele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985). 

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра- и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт. 

Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, втомчисле и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений. 

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ. 

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмешает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Формы психопатологии и виды психоаналитической терапии 

Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы. 

Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации — невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности. Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше. 

Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр. 

Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика. 

Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента. 

В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических методов максимально близка к технике, разработанной и применявшейся Фрейдом. Психоанализ применяется в основном для лечения пациентов с невротической личностной организацией. Как мы уже говорили, этот метод предусматривает техническую нейтральность аналитика, использование невроза переноса в терапевтических целях и применение интерпретаций в качестве основного инструмента. Проведение психоанализа требует строгого соблюдения сеттинга, главными формальными характеристиками которого является использование кушетки и высокая частота сеансов (не менее четырех раз в неделю). 

Понятие психоаналитической терапии включает в себя континуум аналитических методов, которые также базируются на психоаналитической теории, но видоизменены в тех или иных отношениях по сравнению с психоанализом в собственном смысле слова. Изменения могут выражаться в уменьшении глубины интерпретации (вплоть до полного исключения генетических интерпретаций), смягчении требования технической нейтральности (применение приемов эмоциональной поддержки, советы, а иногда и непосредственное влияние терапевта на изменение жизненной ситуации пациента), сокращение числа сеансов, отказ от использования кушетки и т. д. Вместе с тем необходимо отметить, что провести четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией иногда бывает довольно сложно. В настоящее время психоаналитическая психотерапия получила широкое распространение, прежде всего потому, что в организационном отношении она значительно проще психоанализа, однако она уступает ему по глубине проработки личностных проблем пациента. Показаниями к психоаналитической психотерапии служат не только внешние по отношению к самому лечебному процессу обстоятельства, но и степень тяжести психического состояния пациента. Кернберг (Kernberg et al., 1989) выделяет три формы терапии в зависимости от глубины расстройства: психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию. Психоанализ признается наиболее эффективным для пациентов с невротической личностной организацией, в то время как экспрессивная психотерапия показана при пограничной, а поддерживающая — при психотической организации личности. 

Экспрессивная психотерапия в случаях наличия у пациента пограничной личностной структуры, как и психоанализ, предусматривает использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Однако она проводится не на кушетке, а в сидячем положении лицом к лицу два-три раза в неделю. Правило свободного ассоциирования несколько видоизменяется; пациенту предлагается высказываться в первую очередь об актуальных проблемах и трудностях, которые он ощущает во время сеанса. В отличие от психоанализа при экспрессивной психотерапии работа терапевта фокусируется в первую очередь на ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям. 

Еще одно важное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа заключается в том, что иногда, в силу патологических поведенческих реакций пациента, психотерапевт бывает вынужден на время отказаться от нейтральной позиции и вводить разные правила и условия, ограничивающие диапазон проявления этих реакций. Например, работая с пациентом с алкогольной или наркотической зависимостью, он может ввести правило отмены сеанса в случае прихода пациента в состоянии опьянения. Однако при уменьшении остроты состояния пациента терапевт должен восстанавливать позицию нейтральности, используя технику интерпретации. При поддерживающей психотерапии с психотическими пациентами сеттинг приблизительно такой же, как и при экспрессивной. Однако в этом случае психотерапевт не только не стремится сохранять техническую нейтральность, но, напротив, активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Используя приемы прояснения и конфронтации, психотерапевт избегает при этом глубоких интерпретаций. Анализ переноса при поддерживающей психотерапии не проводится.

Вместо этого терапевт стремится подчеркнуть реалистические компоненты терапевтических взаимоотношений, В заключение хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитической терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.

 
Библиография

 
РАЙКРОФТ Ч. (1995) Критический словарь психоанализа. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа. ФРЕЙД А. (1993) Психология Я и защитные механизмы. — М.: Педагогика- Пресс. 

ФРЕЙД 3. (1913) Толкование сновидений, — М.: Современные проблемы. 

ФРЕЙД 3. (1923) Методика и техника психоанализа. — М.: Госиздат. 

ФРЕЙД 3. (1989) Психология бессознательного. — М.: Просвещение. 

BION W. (1967) Second thoughts. — N. Y.: Jason Aronson. 

BREUER J., FREUD S. (1895) Studies on hysteria. -N. Y.: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1936. 

FAIRBAIRN W. (1952) Psychoanalytic studies of the personality. — London, N. Y.: Routledge, 1994. 

FENICHELO. (1941) Problems of psychoanalytic technique//Psychoanalytic Quarterly. 

FREUD S. (1910) The future prospects of psycho-analytic therapy II Freud S. SE.Vol.XI, 139-151. 

FREUD S. (1912) Recommendations to physicians practising psychoanalysis // Freud S. SE. Vol. XII, 109-120. 

FREUD S. (1914) Recollecting, repeating and working through (further recommendations on the technique of psychoanalysis) // Freud S. SE. Vol. XII, 145-146. FREUD S. (1926) Inhibitions, symptoms and anxiety // Freud S. SE. Vol. XX, 75-174. 

GILL M. (1954) Psychoanalysis and explorative psychotherapy // J. Amer. Psychoanal. Assoc. 2, 771-797. 

GREENSON R. R. (1967) The technique and practice of psychoanalysis. — N. Y: Intern. Univ. Press. Vol. 1. 

HEIMANN P. (1950) On counter-transference // Int. J. of Psycho-An. 31,8! -84. 

JOSEPH B. (1985) Transference: the total situation // UFA. 66, 447-454. 

JOSEPH В. ( 1 987) Projectove identification: some clinical aspects // Sandier J. (Ed.) Projection, Identification, Projective Identification. — Madison, CT; Int. Univ. Press, 65-76. 

KERNBERG O. (1984) Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. — New Haven: Yale Univ. Press. 

KERNBERG O. et al. (1989) Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. — N. Y.: Basic Books. KLEIN M. (1957) Envy and gratitude. A study of unconscious sources. — N. Y.: Basic Books. 

MALCOLM R. R. ( 1 986) Interpretation : the past in the present // Int. Rev. PsychoAnal. 13,433-443. MONEY-KYRLE R. (1956) Normal countertransference and some of its devi- ations // UFA. 37, 360-366. 

MOORE B. E., FINE B. D. (Eds.) (1968) A Glossary of psychoanalytic terms and concepts. — N. Y: The American Psychoanalytic Association. 

OGDEN T. (1982) Projective identification and psychotherapeutic technique. — N. Y.: Jason Aronson. 

OGDEN T. ( 1 990) The matrix of the mind. Object relations and psychoanalytic dialogue. — Northvale: Jason Aronson Inc. 

PINE F. (1985) Developmental theory and clinical process. — New Haven, London: Yale Univ. Press. 

REICH W. (1945) Character analysis: Principles and technique for psychoanalysts in practice and training.- N. Y: Orgone Institute Press. 

THOMA H., KACHELE H. (1 987) Psychoanalytic practice. — Berlin: Springer- Verlag. Vol. 1, Principles.         

Принципы
психоаналитической терапии

Постепенно
Фрейдом формулируются основные
принципы проведения психоаналитических
сеансов: пациент располагается полулежа
в удобном глубоком кресле или на мягкой
кушетке; терапевт сидит рядом (слева
или справа), но обязательно немного
смещаясь назад, чтобы встреча взглядов
исключалась, так как положение «глаза
в глаза» затрудняет раскрепощение
сознания (истина, бесспорно, известная
еще древнейшим исповедникам). Затем
пациенту предлагается расслабиться
и одновременно сосредоточиться на
своем состоянии и своих внутренних
переживаниях, их словесном описании
и интерпретации. При этом задача
терапевта состоит в том, чтобы, искусно
направляя усилия пациента, создать
такую атмосферу общения, когда его
рассказ абсолютно ничем не сдерживается
и проходит совершенно спокойно, вольно,
так как только в этом случае появляется
возможность выявить «заблокированные»
мысли, желания и влечения. Отчасти
описанная ситуация моделирует все те
же весьма специфические отношения
внимательного и сопереживающего
родителя и ребенка, всегда оставляя
за психотерапевтом роль первого.

Но в отличие от
обычного навыка речи, который прививается
нам с раннего детства («подумай, а
потом говори»), пациенту предлагается
говорить все, что ему приходит в голову,
не раздумывая, включая любые нелепости,
несусветные глупости, «сальности» и
даже непристойности, совершенно не
стесняя себя в выражениях. Естественно,
не всем это удается сразу. И Фрейд,
анализируя свою практику, обратил
внимание, что перед изложением самых
сокровенных или самых «запретных»
мыслей срабатывает социальный
(культуральный и моральный) контроль,
который он вначале назвал «цензурой».
Позднее эта инстанция психической
саморегуляции вошла в понятие «Сверх-Я».

Первые
психоаналитические сеансы были
непродолжительными и в некотором
смысле носили характер несколько
более откровенной, чем это принято в
обществе, беседы. Но со временем было
установлено, что этого явно недостаточно.
И длительность сеансов, и сама терапия
стали более протяженными, а требования
к знаниям и позиции терапевта —
значительно более существенными.
Особое значение в психоаналитической
беседе (хотя и несколько односторонней,
так как психоаналитик большей частью
сохраняет нейтральность) уделяется
оговоркам, ошибкам и любым словам,
которые могут иметь двойной смысл.
Фактически выявление скрытого смысла
или второго плана рассказа, который
не проявляется в беседе явно, и
составляет главную задачу психоаналитика.
Поэтому он должен хорошо знать язык,
в том числе — поговорки, идиоматические
выражения, культуру, национальные
особенности и т. п. своих пациентов.
Еще одно важное примечание: в отличие
от обыденной речи, аналитик гораздо
больше внимания обращает не на то, что
или как говорит пациент, а почему он
говорит именно об этом. Какие
индивидуально значимые стереотипы
отношений и какие влечения при этом
активизируются или реализуются? Где
могут быть скрыты истоки именно этих
паттернов и реакций и почему именно
они составляют содержание материала
и ситуаций, который человек хотел бы
обсудить со специалистом, а следовательно,
не смог преодолеть сам? Мы еще не раз
вернемся к этому тезису.

Несмотря
на «абсолютную» вольность изложения,
терапевт своими вопросами все же
направляет речь пациента, но — опять
же — при сохранении принципа
психоаналитической нейтральности:
при отсутствии поощрения, осуждения
или сочувствия в отношении тех или
иных высказываний. Эти первые опыты
психоаналитической терапии Фрейд
совместно с Брейером описывает в
«Исследованиях об истерии». Эта книга
впервые выйдет на русском языке в этом
(2003) году в качестве первого тома
26-томного издания собрания сочинений
З.Фрейда.

Психоаналитическая терапия.

Важнейшими психоаналитическими методиками, вытекающими из психоанали­за, являются «классический» психоаналитический стандартизованный метод лече­ния, первичное психоаналитическое интервьюирование, глубиннопсихологически обосно­ванная психотерапия (локальная терапия, динамическая психотерапия и др.) и различные формы психоаналитической групповой терапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы.

«Классический» стандартизованный метод.

Своеобразие открытого Фрейдом психоаналитического лечебного метода характе­ризуется особенностями сеанса, терапевтическими взаимоотношениями и техникой вмешательства. Лечение осуществляется на кушетке, в лежачем положении, в боль­шинстве случаев несколько раз в неделю, в общей сложности обычно на протяже­нии нескольких лет. Пациента поощряют в высказывании свободных ассоциаций (не- упорядоченных, по возможности, не связанных c воздействием извне, случайно приходящих мыслей, в особенности касающихся личности психоаналитика, возникающих в голове пациента во время психоаналитического сеанса). Психоаналитик сидит сбоку от пациента или позади него и следит за цепью свободно возникающих мыслей пациента внимательно и непредвзято. B этом направленном на регрессию процессе открываются характерные терапевтические отношения, в которых перенос и контрперенос играют доминирующую роль. B период психоаналитического лечения пациент «переносит» на психоаналитика чувства и фантазии, первоначально возникшие в детстве и переживавшиеся им в тот период, предоставляя психотерапевту их анализ и трактовку. Соответствующий выбор взаимосвязей стимулирует у анали­тика ответную эмоциональную реакцию, которая помогает ему (вначале подсозна­тельно) понять причины, вызвавшие у пациента невроз, конфликтные отношения, и соответственно истолковать их. Истолкование переноса и снятие сопротивления являются основой техники психоаналитического терапевтического вмешательства. Со­противлением называется мобилизованное во время психоаналитического курса ле­чения оборонительное поведение пациента, которое он пытается проявить вопреки осознанному стремлению к изменению, подсознательно стремясь сохранить невротический статус и перенося личностное отношение, связанное с отношениями, имевшими важное для него значение в детстве, на другие объекты. Снятие симпто­мов путем их сознательной переработки в психоаналитическом лечении мобилизует защитное поведение пациента, упрямо стремящегося подсознательно сохранить не­вротический статус, вопреки сознательному стремлению к его изменению. Как и в каждом случае защиты, перед снятием симптомов стоит задача уменьшения страха и поддержки психического гомеостаза. Личностно-специфическое оформление дает важное указание (в равной степени у здоровых и у больных) на приспособительную стратегию пациента. Прояснение и истолкование являются важным техническим инструментом, прежде всего, для характерологического анализа. Истолкование, т. e. сознательная переработка подсознательного содержания и его патогенного значения в настоящей жизни пациента, часто является длительным и трудным процессом. Понима­ние, связанное c истолкованием, имеет целью переработку для изменения позиции па­циента. Для того чтобы новое понимание стало полезным, пациент должен послед­ствия анализа (вновь переживаемые вытесненные конфликты своего детства) перенести на текущую жизнь, найти для себя новые жизненные ориентиры, совмещал при этом протест и печаль по поводу утраченного с новыми надеждами и упованиями.

Психоаналитическое первичное интервью.

Первичное психоаналитическое интервьюирование основано на психоаналитическом методе. Диагностически важная информация получается, преимущественно, не путем прямого опроса пациента. Иктервьюирование в большинстве случаев так «от­крыто» структурировано, что пациент в этот период как бы случайно высказывает свои потребности. Таким образом возможно получение представления о заболева­нии и ситуации, особенно если пациент спонтанно высказывает взаимосвязанную информацию, в которой интервьюер находит важный психодинамический ключ для раскрытия клинической картины. B центре психоаналитического интервьюировакия стоит «сценическое понимание». Пациент обобщает в ситуации интервьюирования не только сознательное и вербализованное, но также подсознательное и невербализо­ванное. Другими словами, он использует ситуацию интервьюирования для инсцени­ровки своего подсознательного, а потому представленного косвенным образом, пато­генного конфликта (так сказать, непрямая форма коммуникации). Аналитик использует «сцену» с помощью собственной аффективной реакции для образования новой подсознательной связи между ним и пациентом (так называемый «контрперенос»).
Пример. Аналитик в период первичной беседы с пациенткой отмечает, что она в течении своих мыслей склонна уклоняться от расспросов, ленива, стремится к окон­чанию сеанса, перебирая при этом в руках «интересные вещи». C помощью этой сцены он устанавливает болезненный симптом, внешне едва представленный у пациентки, внутренне связанный с переживанием утраты авторитетной фигуры, что является ключевым пунктом лежащего в основе заболевания патогенного конфликта. B ситуа­ции сценически воплощается подсознательно усиленное чувство запечатленного в раннем детстве конфликта, когда девочка противостояла матери, которая не была заинтересована в своем ребенке. Пациентка в своей инсценировке сообщает врачу, что ею никто не интересуется и она не хочет, чтобы с ней кто-то оставался. Она разочарована своим одиночеством и полагает, что на нее обращают внимание только тогда, когда она болеет, в связи с чем она «должна болеть». Таким образом, интер­вьюер составляет первую психодинамицескую гипотезу заболевания, связывая ее c возможными психотерапевтическими подходами, которые должны быть сконцентри­рованы на пониженной самооценке пациентки. Эмпатическая (основанная на сочувствовании) интерпретация «сцены», полу­ченная на основании первичного интервьюирования, часто служит источником по­разительного положительного терапевтического эффекта.

Глубинно-психологически обоснованная психотерапия.

Открытый Фрейдом стандартный психоаналитический метод является источником ряда модификаций, применяемых при соответствующих показаниях для психоанали­тически ориентированной психотерапии. Модифицированные психоаналитические способы лечения объединяются понятием «глубиннопсихологически обоснованная психотерапия», которым руководствуются при оценке психотерапевтического направ­ления лечения. От стандартной психоаналитической методики эти способы отлича­ются меньшей продолжительностью и иным способом проведения сеансов. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия проводится в положении сидя, не так часто (максимально один сеанс в неделю, значительно чаще с более продол­жительными интервалами, общая продолжительность сеансов лимитирована — от 20 до 40 часов). Она направлена не на структурную перестройку личности, а на перера­ботку описанных пациентом относительно осознанных конфликтов с целью устранения через конфликт сохраняющихся симптомов болезни. Временная ограниченность и определенная целенаправленность сеансов определяют и технику психотерапевтичес­кого вмешательства. Терапевтическая работа, в первую очередь, концентрируется на переработке актуальных конфликтов в реальной жизненной ситуации пациента так же, как и в терапевтических взаимоотношениях, и, в меньшей степени, на биографичес­кой реконструкции. B связи с тем, что более глубокая терапевтическая регрессия в период глубинно-психологически обоснованной терапии предотвращается, значительно затрудняется и возникновение соответствующей зависимости от психотерапевта.Специальными формами глyбинно-психологически обоснованной психотерапии являются локальная терапия и динамическая психотерапия. При локальной терапии уже в первоначальном интервьюировании пациента получается материал, касающийся конфликта, и формулируется психодинамическая гипотеза данного очага (фокуса). Терапия сконцентрирована на психотерапевтическом истолковании исключительно данного «фокуса» для повторного его пересмотра и, соответственно, новой форму­лировки. B разработанной Дюрсеном (Dihrssen) методике динамической психотера­пии, которая с небольшой частотой продолжается многие годы, проводится работа по осознанию конфликта, локализация которого не столь строго ограничена, как при фокальной терапии, в связи с чем применяется соответствующая более гибкая техника психотерапевтического вмешательства. Во всех глубинно-психологически обоснованных психотерапевтических методах лечения временное самоограничение связано с постоянно наличествующим фокусом. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия (в противоположность многолетнему психоанализу) является терапевтическим методом, избранным пациентом, он лимитируется потребностями терапии и не вызывает, в отличие от классического психоанализа, стремления к избеганию. Показания для глубиннопсихологически обо­снованной психотерапии, кроме того, позитивно обоснованы. Этот метод не является плохой заменой психоанализа (в соответствии c поговоркой «чем длинней, тем луч­ше»), но имеет другие условия и показания для применения.

Психоаналитически ориентированная групповая психотерапия.

Одним из принципов данного психоаналитически ориентированного метода является мультиперсональное его проведение (группа, состоящая, как правило, из восьми участников). Множество есть специфическое новшество, характеризующее привлека­тельность группы в отличие от единичной связи между пациентом и терапевтом. Спе­цифика эффективности групповой психотерапии состоит в особом значении фактора множественности связей (Heigl, 1972).Отсюда следует, что пациент в группе, нахо­дясь среди множества и лишившись части своего суверенитета, защищен лучше, чем при единичной психотерапии с ее непредсказуемыми последствиями (Heigl, 1972). Показания и противопоказания при психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, в противоположность единичной психотерапии, следуют из описанных выше факторов (в особенности при оценке угнетенности пациента и его терпимости по отношению к болезни). Из знания биографии пациента выносятся решения о его позитивных склонностях для проведения единичной или групповой психотерапии. Для некоторых состояний, связанных с боязнью контактов с детства, ранее изолированные пациенты в группе приобретают важное поле деятельности для обретения социальных контактов. Другие, привыкшие к многоперсональным контак­там в многочисленной семье как члены длинного ряда сестер и братьев, не имею­щие опыта единичных контактов, часто считают несправедливым для себя приме­нение единичной терапии. B любом случае мы находим положительные показания для аналитической групповой психотерапии. Терапевтическое вмешательство при психоаналитически ориентированной группо­вой психотерапии, в отличие от двусторонних сеансов, направлено на развертывание «здесь и сейчас»  переживаний группы как общности ее членов. Это осуществляется в латентных регрессивных групповых фантазиях, коллективных желаниях и феноменах осмысливания, в групповых нормах и, прежде всего, в возни­кающем внутри группы соответствyющем актуальном взаимосвязанном поведении. На этом уровне взаимодействия становятся особенно понятными психосоциальные за­щитные констелляции. Соответствующее вмешательство позволяет в группе или в каче­стве единичного члена группы определить специфически индивидуальную манеру поведе­ния и образа жизни и прояснить, какую позицию занимает пациент в обществе. Соот­ветственно, проводится различие между «терапией группой» и «терапией в группе».

Показания и противопоказанияпсихоаналитически ориентированных методов психотерапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы предследуют цель раскрытия конфликта в соответствии с известной поговоркой Фрейда «где есть Оно, там должно быть Я». Это необходимо, прежде всего, в тех случаях, когда бессозна­тельный конфликт имеет существенное значение в происхождении или сохранении заболевания. Соответственно, при всех методиках, связанных с раскрытием конф­ликта, требуется структуральное тестирование для суждения о «Я» пациента, с тем чтобы психотерапия способствовала интеграции раскрытого с помощью психоанали­тических методик содержания. При тяжелых «Я»-расстройствах непосредственно на­правленная на раскрытие психотерапия становится противопоказанной. Переработ­ке конфликта должна предшествовать длительная терапевтическая работа по пре­одолению «Я»-структурального дефицита. Дифференциация показаний между психоанализом и глубиннопсихологически обосно­ванной психотерапией связана с различием в целевых установках этих методов. Психо­аналитические стандартные методы имеют целью структурные изменения личности. Это, в соответствии c определением, применяется в качестве психотерапевтического лечения при личностных расстройствах и симптоматических заболеваниях, при кото­рых личностные изменения проявляются таким образом, что их невозможно устра­нить без глубокого структурного изменения личности. Пациент должен принять удоб­ное положение, для того чтобы перенести психоаналитический процесс, связанный с большими психологическим нагрузками (переживание собственной неполноценно­сти, периоды страха и депрессии, зависимость от терапевта). Психоанализ может начаться только тогда, когда есть достаточная гарантия того, что пациент в состоянии перенести в глубокой регрессии «терапевтическое расщеп­ление „Я”». Этим понятием описывается состояние, когда переживаемое-«Я» и наблюдаемое-«Я» должны противопоставляться и поддерживаться в таком противопоставление, что необходимо для терапевтической взаимосвязи и вызывает y пациента враждебное чувство по отношению к аналитику. Для психотических пациентов и пациентов с хаотическим стилем мышления или другими формами нарушений спо­собности к реалистическому отражению действительности такое лечение часто не­пригодно, психоанализ может вызвать y них злокачественную регрессию (вплоть до преходящего психоза). Глубинно-психологически обоснованная психотерапия показана тогда, когда симп­томы, связанные с болезненным конфликтом, относительно осознаны пациентом. Конфликт, грозящий при его оставлении руинированием, может быть путем соответ­ствующей переработки либо снят, либо облегчен. Ограниченное психотерапевтичес­кое вмешательство может применяться даже при выраженных личностных нарушени­ях, когда сильная регрессия глубокого психоанализа нежелательна. Психотерапевт всегда должен знать и осмысливать границы поставленной перед ним цели. Модифици­рованные психотерапевтические психоаналитические методы имеют такие широкие показания, что многие дилетанты и даже специалисты применяют их под видом классического психоанализа. B сомнительных случаях дифференцированные показа­ния для психоаналитически ориентированной терапии должны устанавливаться с помощью специалиста.

Психотерапия. – предыдущая | следующая – Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.