Как зарабатывают страховые компании на дмс

О высоких прибылях в сегменте ДМС говорить не приходится. Застрахованные клиенты стремятся «отболеть» цену страховки, медицинские клиники — выписать для этого достаточное количество рецептов и процедур, а страховщики вынуждены держать целый штат врачей-экспертов для оценки необходимости того или иного способа лечения. Банки.ру разбирался, почему при этом страховые компании не отказываются от добровольного медицинского страхования.

«Это хороший способ завязывания отношений»

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — затратный вид страхования. Он может стать даже убыточным. Но при правильном подходе к тарификации и дальнейшей работе по урегулированию убытков страховщики, опрошенные Банки.ру, закладывают убыточность по ДМС порядка 70—80%.

«ДМС является низкомаржинальным продуктом, поэтому легко может стать убыточным в случае ошибки в оценке риска, — рассказывает директор управления урегулирования убытков по личным видам страхования компании «Ренессанс страхование» Наталья Харина. — Для большинства компаний ДМС находится на грани рентабельности».

Заработать на ДМС в итоге могут разве что крупные игроки. «Для нас добровольное медицинское страхование было и остается одним из рентабельных направлений, — говорит руководитель управления по связям с общественностью «СОГАЗа» Екатерина Двойникова. — Свою роль играют эффект масштаба (большой портфель позволяет получать приемлемый финансовый результат даже при небольшой марже), а также правильно выстроенные системы андеррайтинга, организации медицинской помощи, взаимодействия с медицинскими организациями и урегулирования убытков».

Кроме того, по словам Двойниковой, ДМС — это хороший способ завязывания отношений с корпоративными клиентами, которые в дальнейшем могут обратиться к страховщику за услугами по другим видам страхования. «Располагая большим объемом договоров ДМС в целом, мы имеем стабильный доход с этого бизнеса, который позволяет покрыть все операционные расходы и сформировать немного прибыли для акционеров, — отмечает директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов. — Но главное преимущество этого продукта — востребованность и социальная значимость. Приятно осознавать, что участвуешь (пусть и косвенно) в реальной помощи конкретным людям, которым она очень нужна».

Страховщик против клиники: кто кого

При этом на рынке существует давний конфликт интересов страховых компаний и клиник. Разрешается он через рыночные принципы. «В основе сотрудничества клиники и страховой компании изначально заложен конфликт интересов, — поясняет директор по корпоративным отношениям сети медицинских клиник «Чайка» Вячеслав Ключников. — Потому что объем помощи пациенту определяет клиника, а платит за помощь страховщик. При этом страховщик всегда заинтересован заплатить меньше, а клиника — заработать больше».

«Один хочет подороже продать, а другой — подешевле купить, ничего необычного здесь нет, — соглашается Александр Лапунов. — Людей, далеких от ДМС, это может шокировать, но медицина — уникальная отрасль экономики, где производитель и продавец услуги (клиника) выступают в одном лице, и в такой связке навязать потребителю ненужную услугу — пара пустяков. Тем более сам потребитель не может даже вступить в равную полемику с предлагающим ему ту или иную услугу врачом. Само по себе общение пациента с врачом основано на доверии одного к другому, и отказаться от назначений человек практически не может».

«Некоторые клиники могут умышленно завышать объемы оказываемой помощи, — признает Вячеслав Ключников. — Однако профессиональные участники рынка добровольного медицинского страхования прекрасно владеют инструментами для выявления подобного недобросовестного поведения». Каждый счет, который клиника выставляет страховой компании, является предметом внимательного анализа, уверяет он. И надежные по репутации клиники это осознают.

«Страховщики давно выработали механизм эффективной работы с лечебными учреждениями, — рассказывает заместитель генерального директора «ВТБ Страхования» Алексей Володин. — В штате каждого страховщика, работающего по ДМС, есть врачи-эксперты, работа которых заключается в проведении переговоров и оспаривании счетов за «излишне» оказанные услуги». «С другими сотрудниками врач просто откажется общаться на равных», — подчеркивает Александр Лапунов.

В «СОГАЗе», например, работает свыше 100 врачей-экспертов. «Если фиксируются нарушения, мы сообщаем о них руководству клиники, просим устранить», — говорит Екатерина Двойникова. В тех случаях, когда компромисса с лечебным учреждением достичь не удается, больницу могут перевести в более высокую ценовую категорию, что учитывается в тарифах. Правда, по словам Натальи Хариной, сегодня явные приписки услуг встречаются редко. Обычно только на первых этапах сотрудничества с медицинской организацией и чаще на региональных рынках. В такой период реальные сокращения счетов достигают 40%. Для сравнения: у корректно работающей клиники доля спорных сумм обычно не превышает 1—2%.

За слишком больных платят здоровые

Одно дело, когда лишние или необязательные назначения делает больница, другое (и куда более частое) — когда застрахованные начинают слишком часто болеть. «По нашим оценкам, количество клиентов, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения наиболее часто, составляет около 5%», — рассказывает председатель совета директоров компании «Селекта» Василий Козлов. По данным «Ренессанс страхования», если оценивать, сколько процентов сотрудников в среднем «никогда не обращаются за помощью», сколько — «средне», а сколько — «часто», то распределение будет примерно таким: 20—25% / 60% / 15—20%.

По словам Александра Лапунова, с каждым годом все меньше становится доля застрахованных по ДМС, которые в течение года действия договора ни разу не обращаются за медицинской помощью. Во-первых, становится не модно запускать свое здоровье. И это в целом неплохо, ведь такой рост обращаемости снижает риски больших выплат по запущенным состояниям здоровья в будущем. Но, во-вторых, к сожалению, падает доступность помощи в ОМС. Еще буквально несколько лет назад застрахованный своим предприятием по договору ДМС сотрудник не прочь был по каким-то вопросам продолжать обращаться в медицинское учреждение ОМС. Например, потому что оно рядом с домом или там работает давно знающий пациента лечащий врач. Теперь это практически исключено. Если можно получить необходимую помощь по ДМС, именно так ее и получают.

«Принцип коллективного ДМС: больной лечится за счет здорового», — говорит Алексей Володин. «Одновременно страхуется масса людей, большинство из них практически здоровы и болеют нечасто, за счет эффекта масштаба риски распределяются более равномерно, — поясняет Екатерина Двойникова. — Поэтому оценивать убыточность по каждому застрахованному человеку не имеет смысла, это делается в отношении клиента (предприятия) в целом или даже группы клиентов».

В итоге, конечно, слишком часто «хворающим» сотрудникам страховка в следующем году дороже не обойдется. Однако если многие работники этим «грешат», на повышение цены могут попасть сразу все: и больные, и здоровые. «Корректировки цен в течение года со стороны страховщика не предусмотрены договором страхования, — говорит директор по персоналу Абсолют Банка Татьяна Григоренко. — Но ближе к окончанию договора страхования мы каждый год запрашиваем необходимую информацию, чтобы оценить возможный рост цен в тендере со стороны текущего страховщика, который показывает частоту использования страховки нашими сотрудниками».

«Если сильно болеющих людей в коллективе набирается значительное количество, страховщик может поставить вопрос о повышении премий на следующий период страхования для всей организации», — говорит Алексей Володин. «Если в коллективе много часто болеющих сотрудников, тариф на следующий страховой период может быть изменен в сторону повышения», — соглашается Наталья Харина.

Фаина ФИЛИНА, для Banki.ru

Что такое ДМС

Детально обязательственные отношения между сторонами правоотношений по ДМС регулируются правилами и положениями о ДМС каждой конкретной страховой организацией. Таким образом, поставив свою подпись на договоре ДМС, работодатель соглашается именно с этими конкретными правилами. Поэтому надо предельно внимательно изучать их до заключения договора и, если вас что-то не устраивает, обязательно либо оговорить свои особые условия в договоре (на что страховые компании практически никогда не идут), либо искать страховщика с более приемлемыми условиями.

Что такое ДМС и как это работает

Добровольное медицинское страхование — это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС — в платную.

Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет. То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор.

Обычно полис — это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней — набор дополнительных. База — это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.

В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?

Плюсы добровольной медстраховки

Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:

1. Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
2. Отсутствие очередей.
3. Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.

Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.

Минусы добровольной страховки

Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.

Полис ДМС — это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.

Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.

Что обязательно узнать при оформлении полиса

Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:

1. Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и онкологическими больными, а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
2. Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
3. Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.

Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие — нет.

Что не покрывает страховка

У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:

1. Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
2. Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
3. Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
4. Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.

Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), — это дополнительные фишки за дополнительные деньги.

Как понять, стоит ли покупать полис ДМС

Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:

1. Посчитать, сколько вы тратите на лечение.
2. Выяснить, какие пакеты услуг вам нужны.
3. Проверить, в каких страховых и за какую сумму предоставляют полис.

В прошлом году я потратила на лечение в коммерческих клиниках не так уж много и обращалась за помощью в основном для профилактических осмотров (в таблице — округлённые данные, цены актуальны для моего региона):

Услуга	Стоимость (руб.)
Приём гинеколога	2 300
Анализы и обследования	3 750
Медицинские манипуляции и лечение	4 540
Профилактический осмотр стоматолога	150
Профессиональная чистка зубов	3 000
Лечебный массаж	8 000
Консультация терапевта	550
Медикаменты	4 724
Итого	27 014

Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, чистка зубов и покупка лекарств — самые дорогие позиции в моём списке — останутся вне страховки.

Можно приобрести полис, который покроет и эти расходы. Но его цена будет заоблачной — под сотню тысяч рублей.

Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.

Когда есть смысл покупать полис ДМС

Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:

1. С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
2. Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
3. У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.

Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.

Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.

Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.

Это было в пятницу ночью. Уже днем в субботу нас принял хирург в частном медицинском центре, в котором жена обслуживается по ДМС. На современном оборудовании врач сделал еще один снимок и определил, что это не перелом, а трещина. Гипс не нужен, в отпуск можно ехать на костылях.

Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие. После этого случая я тоже захотел себе полис ДМС и решил разобраться, как он устроен.

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

• калькулятор ДМС для физлиц на сайте «Медстраховка-ру»;
• сравнение стоимости ДМС для физлиц на сайте «Сравни-ру»;
• калькулятор ДМС для физлиц на сайте страховой компании «РЕСО-Гарантия»;
• программы ДМС для физлиц компании «Ингосстрах».

Базовая программа ДМС, от 20 000 Р

Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:

1. Доступ в ограниченное количество клиник среднего уровня по согласованию со страховой.
2. Амбулаторное лечение как в обычной поликлинике, только без очереди.
3. Частная скорая помощь и вызов врача на дом, количество выездов в неделю или месяц ограничено.
4. Консультации узких специалистов. Сюда входят не все специалисты — например, маммолога может и не быть.
5. Диагностика и анализы: рентген, узи, анализ крови — обычно суммарно до 10 процедур в год.
6. Физиопроцедуры: лечебный массаж, ингаляция, магнитотерапия, ЛФК — обычно суммарно до 10 процедур в год.
7. Госпитализация в частные медцентры и палаты повышенной комфортности государственных клиник, но только в случае угрозы жизни, например, если нужно вырезать аппендикс.
8. Оплата лекарств по назначению врача при госпитализации.
9. Стоматология: анестезия, лечение, световые пломбы, профгигиена.
10. Выдача больничных листов.

Расширенная программа ДМС, от 50 000 Р

Все, что в базовой, плюс:

1. Прямой доступ в определенные клиники среднего уровня либо доступ в расширенное количество клиник по согласованию со страховой.
2. Неограниченное количество анализов, кроме высокотехнологичных.
3. Неограниченное количество физиопроцедур.
4. Расширенный список узких специалистов, включая дерматолога, маммолога, проктолога.
5. Госпитализация по плановым показателям, например полежать под капельницей и подлечиться, но обычно только на срок 10—15 дней.
6. Медстраховка на время командировки или туристической поездки.
7. Вакцинация от гриппа.
8. Услуги личного врача — возможность позвонить и проконсультироваться с нужным специалистом 24 часа в сутки.
9. Периодические медицинские осмотры для контроля здоровья.
10. Санаторно-курортное лечение.

Полная программа ДМС, от 100 000 Р

Все, что в базовой и расширенной, плюс:

1. Доступ в дорогие частные клиники и государственные больницы с громкими именами.
2. Дорогостоящие высокотехнологичные анализы, например томография.
3. Госпитализация как по экстренным, так и по плановым показателям в отдельные палаты класса люкс.
4. Стоматология включает отбеливание, протезирование и имплантацию.
5. Ведение беременности и принятие родов.
6. Услуги психотерапевта.
7. Диагностика и лечение в зарубежных медучреждениях.

Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.

По ДМС лечить не будут

Хронические заболевания

По ДМС лечить не будут

Все, что не по договору

Страховая откажется платить, если застрахованный обратится в медицинское учреждение, которое не указано в договоре ДМС, или проведет процедуру, которая не входит в программу страхования.

Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.

По ДМС лечить не будут

Медуслуги в других городах

Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.

По ДМС лечить не будут

Красоту неземную

Если болят глаза, по ДМС можно прооперировать катаракту, но нельзя сделать операцию по улучшению зрения, потому что близорукость или дальнозоркость не влияет на здоровье пациента.

По ДМС лечить не будут

Последствия кутежа и попытки суицида

Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.

Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.

Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.

Как оформить

Получить ДМС на работе

Преимуществами ДМС в основном пользуются жители больших городов, работающие в престижных организациях. Но корпоративный ДМС — это не только приятный бонус, но и инструмент контроля. То, какие услуги и на какую сумму входят в полис ДМС, определяется множеством факторов: должностью, стажем, ценностью для компании. У более квалифицированных работников условия лучше, а страховое покрытие шире.

Если человек только устроился в компанию, скорее всего, у него еще нет доступа к корпоративному ДМС. Какие-то компании дают полис через три месяца, какие-то — через шесть. Некоторые ждут год. Зато когда сотрудник решает уволиться, работодатель может аннулировать его ДМС сразу же, хотя тому еще предстоит отработать 14 дней.

Главный минус корпоративного ДМС: программу страхования выбирает работодатель, а сотруднику приходится с этим просто соглашаться. Бывает, что по коллективному договору страхования установлена небольшая страховая сумма в расчете на одного человека. Если застрахованный ее превысит, дальше ему придется платить за лечение из своего кармана.

Если компания предлагает своим работникам расширенную программу страхования, она может попросить их заплатить часть страхового взноса самостоятельно, например 3000 Р из условных 10 000 Р. Но даже так получится гораздо дешевле, чем покупать полис в индивидуальном порядке.

Самые щедрые компании оплачивают ДМС не только сотрудникам, но и их супругам. Полис для детей до 18 лет и пожилых родителей тоже можно включить в корпоративный ДМС. За него уже придется платить самостоятельно, но страховая даст скидку.

Как оформить

Купить ДМС через работодателя в складчину

Стоимость базового полиса ДМС для частного лица начинается от 20 000 Р. Если ДМС покупают на коллектив, в пересчете на каждого человека цена полиса начинается с 10 000 Р. Это выгодно, если учесть, что всего один прием у врача в частном медицинском центре стоит от 800 Р, а выезд бригады частной скорой помощи или вызов специалиста на дом — от 2000 Р.

С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.

Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.

Как оформить

Купить ДМС как частное лицо

Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. ДМС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

1. Что входит в список страховых случаев.
2. Что входит в список исключений.
3. Ограничено ли количество конкретных анализов и процедур.
4. Какие клиники будут вам доступны.
5. Придется ли каждый раз согласовывать визит к врачу со страховой или возможен прямой доступ.
6. Полис ДМС работает только в городе проживания или по всей стране.

Как снизить цену на ДМС

Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.

Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.

Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы соглашаетесь сами покрыть часть расходов при наступлении страхового случая.

Есть условная франшиза — когда пациент сам платит за лечение в пределах суммы франшизы, например 10 000 Р. Если лечение обошлось дороже, например в 11 000 Р, все расходы покроет страховая.

Есть безусловная франшиза — когда страховая компенсирует клиенту разницу между общими расходами и ценой франшизы. Например, если при франшизе в 10 000 Р лечение обошлось в те же 11 000 Р, страховая компенсируют пациенту разницу — 1000 Р.

Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.

Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.

Как получить налоговый вычет за полис ДМС

Например, если вам нужно каждые полгода бывать у гастроэнтеролога из-за хронического гастрита, то полис такие визиты не покроет. Но если гастрит внезапно обострился, то по полису вам помогут. Стоматология — это исключение: здесь плановые осмотры часто включены в перечень услуг.

Предсказать заранее, окупится ли полис, невозможно. Все зависит от того, как будет складываться ситуация со здоровьем застрахованного человека. Например, если в течение года человек подхватит вирус с осложнением в виде синусита, то его лечение в платной клинике в Москве будет стоить около 15 000 ₽:

А это примерно половина стоимости базового полиса ДМС.

Если вы болеете чаще, чем один раз в год, или случится проблема посерьезнее, чем синусит, то может окупиться даже полис повышенной категории.

Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.

По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.

Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Стоит такая страховка от 100 000 ₽ на год и выше.

В полис могут быть включены следующие услуги:

• амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
• выезд врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
• чекап — комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
• телемедицина;
• психологическая поддержка.

В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.

Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:

• города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
• пола и возраста страхуемого — обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
• сферы деятельности — например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
• перечня клиник — чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
• наполнения медицинской программы — чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.

Оформить ДМС можно несколькими способами.

ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. руб. на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.

Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».

Так выглядит первый лист полиса на ДМС от работодателя. Он содержит номер полиса, срок его действия и телефоны для связи, если наступил страховой случай

Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:

1. Обратиться в страховую компанию или к агенту — это можно сделать онлайн или в офисе страховой компании. Понадобятся паспортные данные страхователя и номер одного из документов: ОМС, СНИЛС или ИНН.
2. Заполнить специальную анкету, в которой указать данные о себе и своем здоровье.
3. Оплатить страховку.

После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.

Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50 % дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.

Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.

Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве 

на 14 ноября 2021 года

Компания	Полис	Стоимость на год	Что входит
Ингосстрах	Базовый	37 700 ₽	Поликлиника + вызов врача на дом
Ингосстрах	Стандарт	От 48 200 ₽	Поликлиника + стоматология
РЕСО-Гарантия	Базовый	38 000 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина
РЕСО-Гарантия	Стандарт	49 200 ₽	Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина + стоматология

Топ-10 страховщиков ДМС по данным RAEX

Чтобы сэкономить на стоимости ДМС, можно оформить полис с франшизой. При наступлении страхового случая человек оплачивает услуги в соотношении, которое предусмотрено договором, например пополам. «Обычно франшиза распространяется на поликлинические услуги и стоматологию, а на стационарную помощь, как правило, нет», — поясняет Олеся Сабанова.

Примеры стоимости полисов ДМС с франшизой для физлиц в Москве 

на 14 ноября 2021 года

Компания	Стоимость на год	Что входит
СОГАЗ, «Доктор Лайк»	9170 ₽ с франшизой 50 % 12 200 ₽ с франшизой 30 %	Поликлиника + телемедицина
СОГАЗ, «Доктор Лайк»	13 520 ₽ с франшизой 50 % 18 000 ₽ с франшизой 30 %	Поликлиника + телемедицина + стоматология
РЕСО-Гарантия	25 000 ₽ (при посещении врача клиент оплачивает франшизу 400 ₽)	Поликлиника

Полисы для семей с детьми. Полисы для семей предлагают всего несколько страховщиков. Их цена зависит от города проживания, пола и возраста членов семьи, перечня клиник и наполнения медицинской программы. Например, стоимость полиса ДМС, который включает только телемедицину, — от 5000 ₽ в год на семью из трех человек.

Некоторые страховые предлагают скидки при оформлении индивидуальных полисов ДМС на каждого следующего члена семьи.

Полисы для пенсионеров. Страхование для пожилых людей обходится намного дороже обычного, так как страховщики применяют коэффициент к стандартной цене. Для возраста 55–60 лет учитывают коэффициент от 1,5, для людей старше 60–70 лет — от 2,5. Человека совсем преклонных лет компания страховать, скорее всего, откажется.

Страховые компании обычно не оформляют ДМС, если человек состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах. Также не застрахуют больных СПИДом или людей с инвалидностью 1-й или 2-й группы.

Ислам Шахабов, главный врач медицинского центра «Коопвнешторг»:

— Если работодатель не оформляет ДМС и вы выбираете полис самостоятельно, то нужно обратить внимание на услуги, которые в него включены. Вот что стоит проверить, чтобы страховка была удобной и выгодной:

1. Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту. Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
2. Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
3. Возможность вызова врача на дом.
4. Госпитализация с вызовом коммерческой скорой помощи. Если коммерческая скорая помощь госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
5. Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора. 
6. Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.