Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы
ДМС
Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС.
Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС — это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.
Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.
Что такое страховая премия?
Страховая премия — это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу. По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.
От чего зависит стоимость полиса ДМС?
Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.
Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.
Что такое страховая сумма?
Страховая сумма ДМС — лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой.
Что входит в программу добровольного медицинского страхования?
Программа ДМС формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента.
Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание.
Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).
Госпитализация может быть экстренная и плановая.
Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.
На какой срок можно заключить договор страхования?
Договор ДМС заключается сроком на 1 год.
Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование.
Что считается страховым случаем в ДМС?
Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.
Можно ли вносить изменения в договор в течение срока действия?
В течение срока действия договора можно расширить пакет услуг за дополнительную оплату.
Как происходит возмещение расходов на медицинское обслуживание?
Полис ДМС не предусматривает выплаты денежного возмещения.
Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, лечебным учреждениям.
Входит ли в стоимость ДМС лекарства, необходимые для лечения?
Лекарства оплачиваются при стационарном медицинском обслуживании.
Если в программу входит опция с лекарственным обеспечением, то в пределах страховой суммы клиент может получить по выписанному врачом рецепту в аптеке бесплатно.
Можно ли купить медицинскую страховку только на стационарное обслуживание?
В большинстве страховых компаний программу госпитализации можно приобрести только к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.
Только программу экстренной помощи (скорая помощь + экстренная госпитализация) могут предложить страховые компании «Ингосстрах» и «Ресо Гарантия».
В чем разница между платным обслуживанием и по полису ДМС в лечебных учреждениях?
Преимущество добровольного медицинского страхования состоит в том, что, оплатив один раз фиксированную сумму, больше не нужно оплачивать медицинские услуги. За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания. В объем услуг ДМС входят и исследования с использованием современного диагностического оборудования, такие как МРТ, КТ и т.д. С полисом ДМС клиент застрахован от непредвиденных расходов.
При обращении в поликлинику напрямую расходы на оплату посещений врачей и диагностических процедур могут быть значительно превзойти запланированные, т.к. для постановки диагноза могут потребоваться дорогостоящие исследования и инструментарий. Кроме этого, могут быть назначены ненужные процедуры для получения дополнительной оплаты, если врач окажется недобросовестным.
С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений.
Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия?
Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.
Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях?
Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ.
Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования?
Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Качество лечения контролируется опытными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений, сделанных застрахованному.
Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги либо они были оказаны в недостаточном объеме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из ЛПУ позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС.
Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.
Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса?
Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.
Какие документы нужны для оформления договора ДМС?
Паспорт или документ, удостоверяющий личность.
Какие исключения в программе ДМС?
Действие ДМС не распространяется на медицинские услуги по поводу лечения заболеваний, а также связанных с ними осложнений, которые в установленном порядке оплачиваются за счет средств госбюджета: туберкулеза, саркоидоза, психических, венерических и особо опасных инфекционных заболеваний — натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, холеры, сыпного тифа, проказы, требующих проведения комплекса карантинных мероприятий, а также онкологических заболеваний (с момента установления диагноза).
Все исключения из покрытия прописываются в договоре страхования.
Какие документы нужны для получения медицинской помощи по полису ДМС?
Для получения медицинских услуг необходимо предъявить полис (полис или пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система — в этом случае выдается пропуск.
Как вызвать врача на дом или скорую помощь, если эта услуга предусмотрена программой?
Вызов врача на дом или скорой помощи осуществляется через диспетчера страховой компании. Номер телефона пульта указан в страховом полисе и памятке.
Можно ли по страховке ДМС пройти мед. обследование без назначения врача?
Нет, по правилам ДМС обращение застрахованного за медицинскими и сопутствующими им услугами не будет считаться страховым случаем, если не было соответствующего назначения врача. Основанием для получения консультаций, медицинских диагностик, проведения обследования являются медицинские показания и направление врача.
Исключение составляют программы ДМС детей, которые включают комплекс плановых мероприятий в соответствии с нормативами органов здравоохранения (анализы и прививки).
Предусматривается ли получение медицинской документации, больничных, справок детям для детского сада и школы, справок для получения водительских прав, личных медицинских книжек и прочих мед. справок?
Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС, включающую в себя поликлиническое обслуживание. ДМС не предусматривает получения выдачу справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, занятий спортом.
Как быть, если в клинике предлагают оплатить медицинские услуги, утверждая, что они не входят в программу?
Прежде чем оплачивать необходимо позвонить на медицинский пульт страховой компании и сообщить о данном факте, проконсультироваться по конкретному назначению.
Чем может помочь диспетчерская служба страховой компании владельцу полиса ДМС?
Диспетчер страховой компании, имеющий медицинское образование, поможет выбрать оптимальный вариант получения медицинской помощи — порекомендует наиболее подходящее медицинское учреждение с учетом потребностей клиента. Также диспетчер поможет определить, к какому именно специалисту следует обратиться, если вы сами затрудняетесь это решить.
Что делать в случае утраты полиса (пластиковой карты)?
В случае пропажи полиса ДМС нужно обратиться в страховую компанию и получить дубликат. В настоящее время почти всеми страховыми компаниями выпускается электроный вариант вариант полиса. В случае утраты просто распечатывается новый.
Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием?
Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.
Помимо этого, у страховой компании должен быть заключен договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Причем вид деятельности, указанный в лицензии, должен соответствовать набору услуг, которые гарантированы полисом ДМС.
Какие страховые компании имеют свои лечебные учреждения?
Страховая компания «Ингосстрах» — сеть поликлиник «Будь здоров», «Ресо Гарантия» — сеть «Medswiss», «Альфастрахование» — «Альфа — центр здоровья».
Как заключить договор ДМС?
Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).
Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).
Рассмотрим основные условия договора ДМС.
1. Срок действия договора
Без указания срока действия договор будет признан недействительным.
В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:
- договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
- договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).
Обратите внимание!
Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.
2. Численность и имена застрахованных лиц
Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:
- на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
- на работников организации (коллективное страхование).
При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.
3. Виды страховых случаев
В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.
Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.
В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.
Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.
4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии
Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.
Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).
По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).
Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).
Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).
5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.
На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.
Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.
6. Права, обязанности и ответственность сторон
Основные обязанности страховщика по договору ДМС:
- выдавать страховой полис застрахованным лицам;
- организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
- производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
- не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.
Страховщик по договору ДМС вправе:
- проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
- проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
- отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.
Страхователь обязан:
- своевременно уплачивать страховую премию;
- сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
- в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.
Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.
Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.
Обратите внимание! Страхователь имеет право на социальный вычет в части расходов на уплату страховых взносов по договорам ДМС, заключенным в свою пользу, а также в пользу своих супруга (супруги), родителей, детей и подопечных в возрасте до 18 лет (пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).
«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 29.06.2021
Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.
Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.
Как получить налоговый вычет за полис ДМС
Например, если вам нужно каждые полгода бывать у гастроэнтеролога из-за хронического гастрита, то полис такие визиты не покроет. Но если гастрит внезапно обострился, то по полису вам помогут. Стоматология — это исключение: здесь плановые осмотры часто включены в перечень услуг.
Предсказать заранее, окупится ли полис, невозможно. Все зависит от того, как будет складываться ситуация со здоровьем застрахованного человека. Например, если в течение года человек подхватит вирус с осложнением в виде синусита, то его лечение в платной клинике в Москве будет стоить около 15 000 ₽:
11 200 ₽ — 8 процедур промывания носа;
1500 ₽ — прием терапевта;
3600 ₽ — 2 приема у отоларинголога;
570 ₽ — общий анализ крови.
А это примерно половина стоимости базового полиса ДМС.
Если вы болеете чаще, чем один раз в год, или случится проблема посерьезнее, чем синусит, то может окупиться даже полис повышенной категории.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.
Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Стоит такая страховка от 100 000 ₽ на год и выше.
В полис могут быть включены следующие услуги:
- амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
- выезд врача на дом;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
- чекап — комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
- телемедицина;
- психологическая поддержка.
В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого — обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности — например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник — чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы — чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. руб. на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. «В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».
Так выглядит первый лист полиса на ДМС от работодателя. Он содержит номер полиса, срок его действия и телефоны для связи, если наступил страховой случай
Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:
- Обратиться в страховую компанию или к агенту — это можно сделать онлайн или в офисе страховой компании. Понадобятся паспортные данные страхователя и номер одного из документов: ОМС, СНИЛС или ИНН.
- Заполнить специальную анкету, в которой указать данные о себе и своем здоровье.
- Оплатить страховку.
После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.
Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50 % дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.
Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.
Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве
на 14 ноября 2021 года
| Компания | Полис | Стоимость на год | Что входит |
|---|---|---|---|
| Ингосстрах | Базовый | 37 700 ₽ | Поликлиника + вызов врача на дом |
| Ингосстрах | Стандарт | От 48 200 ₽ | Поликлиника + стоматология |
| РЕСО-Гарантия | Базовый | 38 000 ₽ | Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина |
| РЕСО-Гарантия | Стандарт | 49 200 ₽ | Поликлиника, вызов врача на дом, скорая помощь, телемедицина + стоматология |
Топ-10 страховщиков ДМС по данным RAEX
Чтобы сэкономить на стоимости ДМС, можно оформить полис с франшизой. При наступлении страхового случая человек оплачивает услуги в соотношении, которое предусмотрено договором, например пополам. «Обычно франшиза распространяется на поликлинические услуги и стоматологию, а на стационарную помощь, как правило, нет», — поясняет Олеся Сабанова.
Примеры стоимости полисов ДМС с франшизой для физлиц в Москве
на 14 ноября 2021 года
| Компания | Стоимость на год | Что входит |
|---|---|---|
| СОГАЗ, «Доктор Лайк» | 9170 ₽ с франшизой 50 %
12 200 ₽ с франшизой 30 % |
Поликлиника + телемедицина |
| СОГАЗ, «Доктор Лайк» | 13 520 ₽ с франшизой 50 %
18 000 ₽ с франшизой 30 % |
Поликлиника + телемедицина + стоматология |
| РЕСО-Гарантия | 25 000 ₽ (при посещении врача клиент оплачивает франшизу 400 ₽) | Поликлиника |
Полисы для семей с детьми. Полисы для семей предлагают всего несколько страховщиков. Их цена зависит от города проживания, пола и возраста членов семьи, перечня клиник и наполнения медицинской программы. Например, стоимость полиса ДМС, который включает только телемедицину, — от 5000 ₽ в год на семью из трех человек.
Некоторые страховые предлагают скидки при оформлении индивидуальных полисов ДМС на каждого следующего члена семьи.
Полисы для пенсионеров. Страхование для пожилых людей обходится намного дороже обычного, так как страховщики применяют коэффициент к стандартной цене. Для возраста 55–60 лет учитывают коэффициент от 1,5, для людей старше 60–70 лет — от 2,5. Человека совсем преклонных лет компания страховать, скорее всего, откажется.
Страховые компании обычно не оформляют ДМС, если человек состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах. Также не застрахуют больных СПИДом или людей с инвалидностью 1-й или 2-й группы.
Ислам Шахабов, главный врач медицинского центра «Коопвнешторг»:
— Если работодатель не оформляет ДМС и вы выбираете полис самостоятельно, то нужно обратить внимание на услуги, которые в него включены. Вот что стоит проверить, чтобы страховка была удобной и выгодной:
- Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту. Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
- Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
- Возможность вызова врача на дом.
- Госпитализация с вызовом коммерческой скорой помощи. Если коммерческая скорая помощь госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
- Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора.
- Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.
- Зачем нужна страховка для путешествия
- 5 способов сэкономить на ипотечном страховании
Что проверят инспекторы в договоре ДМС
На сегодняшний день добровольное медицинское страхование (ДМС) во многих организациях — один из обязательных элементов соцпакета для своих сотрудников.
Привлекая таким образом высококвалифицированные кадры, компания в то же время стремится минимизировать налогообложение. Зная об этом, налоговики тщательно проверяют соответствующий договор.
Условия, без которых договор будет недействителен
В соответствии с нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый страховщик вправе самостоятельно разработать правила добровольного медицинского страхования. Вместе с тем в договоре ДМС, как и в любом другом, должны присутствовать обязательные условия, предусмотренные статьей 4 Закона РФ № 1499-1. К таковым относятся, в частности:
— наименование сторон;
— сроки действия договора;
— численность застрахованных;
— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.
И самое главное — чтобы договор был заключен со страховой компанией, имеющей лицензию, выданную согласно российскому законодательству. В противном случае налоговики снимут затраты по такому договору. Данное требование действует и в случае добровольного страхования работников, граждан РФ, зарубежного подразделения. Если предприятие решит заключить контракт с иностранной страховой компанией, не имеющей российской лицензии, то оно не вправе будет списывать на уменьшение налогооблагаемой прибыли суммы страховых взносов. Такие разъяснения дали чиновники Минфина России в письме от 12 февраля 2008 г. № 03-03-06/1/90.
На какой срок заключен договор
Проверяя расходы компании на добровольное медицинское страхование работников, учтенные при налогообложении прибыли, инспекторы в первую очередь проконтролируют, не превышает ли величина таких затрат 3-процентного лимита. Ведь согласно пункту 16 статьи 255 НК РФ, предприятие может списать в налоговом учете сумму страховых взносов на ДМС в пределах 3 процентов от фонда оплаты труда1. При этом установленная норма действует, если соблюдается ряд условий, которые также не останутся без внимания проверяющих. Налоговиков заинтересует, предусмотрено ли добровольное страхование работников в трудовых или коллективном договорах. А самое важное, инспекторы проверят срок действия контракта — он должен быть не меньше года. В противном случае расходы на ДМС ревизоры не признают и доначислят налог на прибыль.
Наряду с этим срок действия договора имеет принципиальное значение и для исчисления ЕСН (подп. 7 п. 1 ст. 238 НК РФ). А значит, и для расчета пенсионных взносов, имеющих ту же налоговую базу в соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ, а также взносов от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Так, если компания заключает контракт на срок менее года, то, как и в случае превышения 3-процентного лимита, предприятие не платит ЕСН и пенсионные взносы, поскольку страховые взносы по такому договору будут включены в базу по налогу на прибыль. Что же касается взносов от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, то, согласно пункту 20 перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 7 июля 1999 г. № 765, ими не облагаются страховые взносы по договорам ДМС, заключенным на срок не менее одного года.
Срок действия договора не имеет значения только для НДФЛ, поскольку, согласно пункту 3 статьи 213 НК РФ, суммы страховых взносов по договорам добровольного личного страхования вообще не облагаются данным налогом.
Сколько работников застраховано
Налоговики также проверят, не поменялось ли в течение действия договора количество застрахованных сотрудников. Если состав застрахованных лиц поменялся, например, в связи с увольнением или приемом на работу сотрудников, но при этом их количество осталось неизменным, взносы на медстрахование инспекторы признают. Если же численность застрахованных все же изменилась, то расходы на ДМС будут сняты.
На расчет 3-процентного лимита количество застрахованных сотрудников никак не повлияет, поскольку данный показатель рассчитывается от фонда оплаты труда всех работников компании, даже если часть из них не застрахована. Именно такие разъяснения дали чиновники Минфина в недавнем письме от 4 июня 2008 г. № 03-03-06/2/65.
Вместе с тем в договоре стоит предусмотреть возможность уточнения списка застрахованных работников в связи с их увольнением или в связи с принятием на работу новых сотрудников. Это позволит компании исключить повод для возможных претензий со стороны налоговиков.
Когда платился первый взнос
Важным моментом является также дата вступления в силу договора страхования, которая в свою очередь совпадает с датой уплаты страховой премии или ее первого взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ; письмо УФНС России по г. Москве от 28 февраля 2007 г. № 28-11/018463.2). Именно с такой даты отсчитывается срок действия договора в налоговом периоде.
Так, если договор страхования охватывает два налоговых периода, то, по мнению УФНС по г. Москве, расходы на оплату труда определяются нарастающим итогом начиная с момента фактического перечисления первого взноса в пределах одного налогового периода. При этом в следующем налоговом периоде показатели считаются с начала календарного года и до окончания действия договора страхования.
Как перечисляются страховые взносы
От того, какой порядок уплаты страховых взносов прописан в договоре, зависит признание таких затрат в налоговом учете.
Так, если предусмотреть уплату страхового взноса разовым платежом, то по договору, заключенному на срок более одного отчетного периода, расходы принимаются равномерно, пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде.
Если же выплата страховой премии происходит в рассрочку, то расходы по каждому платежу признаются равномерно в течение срока, соответствующего периоду уплаты взносов (году, полугодию, кварталу, месяцу), и пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде (п. 6 ст. 272 НК).
Предприятию стоит сразу предусмотреть в договоре возможность изменения сумм страховых взносов, чтобы в дальнейшем не пришлось заключать дополнительное соглашение и не вызывать лишних споров с проверяющими.
1 С 2009 года размер лимита будет увеличен до 6 процентов от фонда оплаты труда в соответствии с Федеральным законом от 22 июля 2008 г. № 158-ФЗ.
Персонифицированные сведения о физлицах: последние разъяснения
Персонифицированные сведения о физлицах (ПСФЛ) – казалось, бы, простейший отчет, потому что сумма там отражается в одной-единственной строке 070. Но когда бухгалтеры стали заполнять этот отчет, стало понятно – гладко было на бумаге, да забыли про овраги.
Что нужно знать про гражданско-правовой договор в 2023 году
Сотрудничество с исполнителями по договорам ГПХ приобретает все большую популярность. А введение самозанятости лишь поспособствовало этому. Разберем, что из себя представляет ГПД, с кем его можно заключить и какие обязанности он накладывает на заказчика.
Полис ДМС
Перейти к статьям рубрики
Государственные медицинские учреждения зачастую не отвечают ожиданиям пациента, а обращения в частные клиники приводят к значительным расходам.
Выходом из такой ситуации становится оформление полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).
Страховая компания гарантирует предоставление квалифицированной медицинской помощи и защиту интересов клиента. Решением организационных вопросов займутся менеджер и личный врач – куратор.
Полис ДМС – это документ, дающий право застрахованному лицу получать дополнительные услуги сверх обязательного медицинского страхования (ОМС).
Такой документ дает возможность получить квалифицированную помощь, не задумываясь об оплате услуг. Деньги на счёт лечебного учреждения переведёт страховая компания.
Строгой классификации полисов ДМС нет. Можно выделить следующие виды:
- Базовый
В этот пакет входят бесплатные консультации врачей, диагностический осмотр врача терапевта и получение больничного листа. Невысокая сумма страховки не позволит клиенту рассчитывать высокотехнологичное лечение. Это самый дешёвый вариант полиса. - Расширенный
В этом пакете к элементам базового полиса добавляются многочисленные опции. Например, клиент сможет записаться на прием к любому врачу по телефону и прийти на прием в клинику в назначенное время. А также пациент один раз в год может получить бесплатное лечение в санатории. - Полный
Этот полис стоит дороже остальных. Клиенту окажут широкий спектр медицинской помощи в лучших медцентрах и больницах нашей страны или в заграничных клиниках. Страховая компания оплатит расходы на срочные осмотры, дополнительные диагностические процедуры и даже, если понадобится, курортное лечение. Годовая стоимость такой медицинской страховки исчисляется десятками тысяч долларов. - Комбинированный или «конструктор»
Этот вид полиса по функционалу занимает промежуточное положение между базовым и расширенным пакетом. Клиент самостоятельно выбирает виды страховых услуг и включает их в договор. - Ситуационные или сезонные программы
Такая страховка пользуется большим спросом в конкретный период, так как у неё узкая направленность и невысокая стоимость.
Страховые компании классифицируют свои программы и по коллективному принципу. Для юридических лиц предлагается корпоративный вид страхования, для частных клиентов оформляют индивидуальную или семейную страховку.
Как правильно выбрать
как выбрать
- Сравнить рейтинги компаний и примерную стоимость медицинских страховок. Чтобы страховая компания могла обеспечить высокий уровень обслуживания, она должна быть авторитетной и надёжной. Должна нести полную ответсвенность за качество услуг, которое предоставляет лечебное учреждение. Плюсом будет наличие сети собственных клиник.
- Изучить перечень медуслуг клиники, с которой страховая компания заключила договор:
- наличие узких специалистов и оборудования;
- территориальное расположение;
- отзывы о работе этого учреждения.
- Уточнить объем предоставляемой медицинской помощи.
- Изучить перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту.
- Выбрать конкретную программу.
При выборе программы учитывайте те риски, которые могут случиться при вашем образе жизни и состоянии здоровья.
Как получить
Для получения полиса ДМС нужно обратиться в выбранную страховую компанию и заключить договор.
При себе необходимо иметь:
- документ, удостоверяющий личность;
- амбулаторную карту (необязательно, но она может понадобится для определенных программ страхования);
- заявление на страхование.
Договор
Добровольное медицинское страхование – это договор с многочисленными приложениями, который подписывается в двух экземплярах каждой стороной: страховой компанией и клиентом.
Договор ДМС заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Обычно страховые компании заключают договоры на 1 год с возможностью продления.
В дополнение к договору страховые компании выдают полис ДМС. Законодательством РФ не предусмотрена единая форма этого документа.
Поэтому каждая организация сама решает, как будет выглядеть полис ДМС. Документ либо распечатывается на специальном бланке, либо выдаётся в виде пластиковой карточки.
На документе должны быть указаны:
- серия и номер полиса;
- Ф.И.О. застрахованного лица;
- срок действия страховки;
- номерной штрих-код;
- голограмма;
- печать организации.
Полис выдаётся в офисе страховой фирмы. Активация документа произойдет через 10-14 дней.
Некоторые фирмы оформляют его в электронном виде. Клиент на сайте компании самостоятельно выбирает подходящий пакет страховки, вводит персональные данные и вносит оплату.
Есть компании, например ВТБ страхование, которые предлагают электронные полисы в форматах приложений для смартфонов: Pass Book, Pass Wallet.
Полис, памятку о том, что делать при наступлении страхового случая и список медучреждений, в которые клиенту следует обращаться за помощью, отправят на адрес электронной почты клиента. При обращении в клинику с собой нужно взять полис, который необходимо заранее распечатать, и паспорт.
Как пользоваться
Если наступил страховой случай и клиенту следует обратиться за медицинской помощью, то действовать можно через страховую компанию или сразу обратиться в лечебное учреждение:
- В первом случае, следует позвонить сотрудникам страховой компании, которая оформила ДМС, и сообщить о намерении обратиться к врачу. Диспетчер страховой фирмы свяжется с медицинским учреждением и уточнит время визита к врачу. Затем сообщит эту информацию вам.
- Второй способ короче. Клиент самостоятельно обращается с полисом ДМС и паспортом в клинику, указанную страховой фирмой. Медики оказывают ему необходимую помощь.
Стандартные медицинские процедуры клиенту окажут без согласования. Дорогостоящие процедуры согласовываются со страховой компанией.
Стоимость
Цена страховки определяется индивидуально.
Каждая фирма разрабатывает собственные программы и тарифы.
Для точного подбора и обсуждения деталей лучше обратиться в офис страховой компании.
Для экономии времени можно воспользоваться онлайн-калькуляторами, которые представлены на сайтах страховых компаний.
На стоимость страховки влияют следующие факторы:
- Возраст и пол
Чем моложе клиент, тем ниже цена страховки. Дороже страховка обойдётся мужчинам, так как по статистике они больше подвержены рискам. Дети страхуются по особым условиям. - Объем медицинских услуг
Чем больше заболеваний и проблем со здоровьем будет охватывать программа, тем больше будет стоимость полиса. Дополнительные пункты в договоре увеличивают стоимость полиса. - Выбранная программа
Страховые компании предлагают программы по лечению конкретных заболеваний. Такие предложения дешевле, чем комплексные программы. - Хронические заболевания
При заключении договора с клиентом, у которого есть серьезные хронические заболевания, фирма вправе использовать период ожидания от 3 до 6 месяцев. Цена при этом также увеличится. Страховая может отказать больному клиенту, которому понадобится дорогостоящая терапия. - Акции и скидки
Крупные страховые организации предлагают дисконтные программы. Скидки при наличии у клиента нескольких полисов, например ОСАГО и страхования жилища. Скидки для родственников, организаций.
Страховая компания оплатит расходы клиента на лечение только в пределах установленной договором суммы. В период действия страховки клиент может увеличить сумму за дополнительную плату.
Цена полиса может увеличиться, если медицинские услуги будут оказываться в другом городе или регионе.
Универсальные страховки стоят дороже, но разрешают получать специализированную помощь в каждом уголке России.
На июнь 2018 года стоимость полиса дополнительной медицинской страховки начинается с 15 тысяч рублей. Максимальная сумма практически не ограничена.
Отличие полисов ОМС и ДМС
Полис ОМС бесплатно выдается каждому гражданину. Только при наличии такого полиса в государственных клиниках бесплатно окажут медицинскую помощь.
В России нет единых стандартов диагностики и лечения, и медуслуги, которые не входят в программу ОМС оплачиваются пациентом самостоятельно. Этот фактор снижает эффективность ОМС.
ДМС – это платная страховка, которая дополняет и расширяет программу обязательного медицинского страхования.
Полис ДМС гарантирует медицинскую помощь без потерь времени и нервов. Лечение проводится в платных клиниках, с использованием современного оборудования.
Основные преимущества ДМС:
- клиент лично формирует необходимую страховую программу;
- самостоятельно определяет виды и объем необходимых услуг;
- сам выбирает медучреждения.
ДМС в нашей стране пока только развивается.
В России еще мало медучреждений, способных оказать медицинские услуги высокого уровня. Но количество таких центров, где работают врачи высокой квалификации, постепенно увеличивается.
Растёт и число людей, которые выбирают ДМС: надёжную защиту своего здоровья.
Система добровольного медицинского страхования – это составляющая часть социального пакета, выдаваемого сотруднику. Предполагает расходы со стороны работодателя.
Вопрос: Как отразить в учете расходы по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) работников, заключенному на год, если страховая премия уплачивается единовременно при заключении договора?
ДМС предусмотрено коллективным договором. Договор ДМС заключен со страховой организацией (имеющей соответствующую лицензию) на период с 1 июля предыдущего года по 30 июня текущего года. Страховая премия по договору ДМС составляет 2 000 000 руб.
Отчетными периодами по налогу на прибыль признаются квартал, полугодие, девять месяцев календарного года. Учет доходов и расходов ведется методом начисления. Для целей налогообложения прибыли уплаченная сумма страховой премии по договору ДМС, приходящаяся на соответствующие отчетные (налоговый) периоды за дни действия договора, не превышает 6% расходов на оплату труда, учитываемых для целей налогообложения. Иные нормируемые расходы, предусмотренные ст. 255 НК РФ, у организации отсутствуют.
Промежуточная бухгалтерская отчетность составляется на последнее число каждого квартала.
Посмотреть ответ
Что собой представляет ДМС?
ДМС – это один из инструментов для расширения перечня оказываемых медицинских услуг. Страхователем при этом считается компания, в штате которой работают сотрудники. Деньги на страховку аккумулируются из прибыли компании, что оговорено статьей 17 закона №1499. ДМС предоставляется на основании страховой программы. Документ включает в себя изложение всей базовой информации: страховую компанию, сумму страховки, ответственных лиц и прочее.
Вопрос: Как учитываются расходы на ДМС работников в целях налога на прибыль и НДФЛ, если договор со страховой компанией, заключенный на год, был расторгнут до окончания года в связи с некачественным оказанием услуг?
Посмотреть ответ
Как это работает? При наступлении случая, предусмотренного страховкой, сотрудник компании может пойти в медицинское учреждение, прописанное в договоре, и получить соответствующую помощь на предусмотренную сумму. Страховым случаем может стать травма, заболевание острого характера. Работодателем оплачиваются не все случаи оказания медицинской помощи. К примеру, в перечень страховых случаев не входят:
- Профилактические исследования, осуществляемые по добровольному желанию работника.
- Лечение, в котором нет острой необходимости.
- Получение помощи в медицинском учреждении, которое не прописано в страховом договоре.
Это общий перечень. Расширенный определяется конкретной страховой программой.
Как учитывать расходы на добровольное медицинское страхование, если застрахованный работник уволился?
Преимущества ДМС
Можно выделить следующие преимущества страхования для компании:
- Увеличение мотивации к работе, лояльности сотрудников.
- Повышение конкурентоспособности компании.
- Снижение налогооблагаемой базы.
- Увеличение престижа организации.
Как в бухгалтерском учете отражать расходы на добровольное медицинское страхование (ДМС)?
Рассмотрим преимущества страхования для сотрудников:
- Доступ к качественным медицинским услугам.
- Оперативная помощь при болезнях и травмах.
- В некоторых случаях лечение в санаторных и курортных условиях.
- Получение стоматологических услуг.
За счет работодателя сотрудник получает возможность лечиться в лучших условиях. Как правило, ДМС оформляется крупными компаниями, которые ценят своих специалистов и заботятся об их здоровье. Страховка редко предлагается организациями с большой текучкой. К примеру, ДМС практически никогда не оформляется на продавцов в сетевых магазинах, так как сменяемость этих сотрудников является постоянной.
Недостатки
У добровольного страхования есть и недостатки. Минусы:
- Серьезные финансовые вклады компании.
- Трудоемкое оформление, если в организацию постоянно приходят новые сотрудники.
- Риск получения некачественных услуг.
Добровольное страхование практически бессмысленно для молодых и здоровых сотрудников.
Особенности оформления
Сначала работодатель должен подобрать страховую компанию. Затем нужно составить и направить обращение в эту компанию. Обязательность оформления ДМС нужно включить в коллективный и трудовой договоры. В страховом соглашении прописывается следующая информация:
- Информация о страховщике (компании), страхователе (работодателе) и лицах, которые смогут получить медицинскую услугу по ДМС (сотрудниках).
- Предмет страховки.
- Права и обязательства всех сторон.
- Ответственность за невыполнение условий, которые прописаны в соглашении.
- Период действия соглашения.
- Сумма страховки и премия страховой компании.
- Порядок оплаты компенсации.
- Порядок выплаты взносов по страховке.
По желанию работодателя страховка может распространяться не только на сотрудников, но и на членов их семьи.
Кем предлагается ДМС?
Очень много страховых компаний предлагают корпоративные полисы. Соответствующие предложения можно найти у следующих организаций:
- «АльфаСтрахование».
- «Ингосстрах».
- «Ренессанс» и многие другие.
Индивидуальные программы страховки предоставляются Сбербанком.
Сколько это будет стоить?
Стоимость услуг зависит от того, что именно входит в добровольное страхование:
- Лечение в амбулаторных условиях – от 10 до 200 тысяч рублей.
- Лечение в амбулаторных условиях, стоматология – от 15 до 220 тысяч рублей.
- Амбулаторное лечение, стоматология, вызов скорой помощи, лечение в стационарных условиях – от 20 до 270 тысяч рублей.
- Все перечисленные выше услуги, а также экстренное и плановое лечение в стационарных условиях – от 30 до 310 тысяч рублей.
ВАЖНО! Траты на ДМС включаются в оплату труда.
Перечень медицинских услуг, которые включаются в страховой договор, зависят от специфики компании и пожеланий ее руководства. Возможно оформление различных программ для рядовых сотрудников и специалистов. Это послужит мотивацией работников к карьерному росту.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Компании выгодно оформлять страховой договор на длительное время. Этот вариант является менее дорогим.
Налоговый учет ДМС
Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:
- Период действия страхового соглашения не меньше года.
- Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
- При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.
При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.
Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.
Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:
- Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
- Со следующего периода до завершения действия соглашения.
Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.
Бухгалтерский учет
В бухучете траты на ДМС входят в перечень расходов на протяжении периода, в который они выплачиваются. Данное правило устанавливается целым рядом нормативных актов. Затраты на страховку фиксируются в дебете счета расходов. Например, это может быть счет 20, 26, 44. Если компания переводила страховые взносы за сотрудников, которые не работают в компании на основании трудового договора, то появляющиеся расходы признаются прочими. Они фиксируются в дебете субсчета 91.02 «Прочие траты».
В налоговом учете расходы должны соответствовать нормативам. В бухучете траты фиксируются без ограничений. Если между двумя формами учета образовалась разница, сумма отражается в бухучете.