Как поменять страховой полис на другую страховую компанию

Право гражданина на замену страховой медицинской организации (СМО) определено Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ.

Замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, осуществляется один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще в случаях:

• изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации);
• прекращения деятельности страховой компании в субъекте РФ.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой был ранее застрахован гражданин (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации), необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации, работающей в регионе, в течение одного месяца.

Для замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для детей до 18 лет – через законного представителя) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО и комплектом необходимых документов.

Приглашаем вас в страховую медицинскую организацию АО «МАКС-М» — одну из крупнейших федеральных компаний – лидеров рынка обязательного медицинского страхования! Обеспечивая страховую защиту граждан по всей стране уже более двух десятилетий, мы используем свой профессиональный и успешный многолетний опыт работы для поддержания одного из главных принципов нашей деятельности – защиты ваших прав.

Мы предлагаем:

• оперативное оформление полиса ОМС, получение выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС;
• круглосуточные консультации в контакт-центре;
• защиту прав и интересов застрахованных;
• контроль качества медицинской помощи;
• индивидуальное информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи.

Будем рады видеть вас в наших офисах!

Ссылки на разделы:

Порядок получения или замены полиса

Если вы не можете оформить полис лично

Перечень документов, необходимых для получения полиса

Выбор страховой медицинской организации (СМО) в дальнейшем сказывается на качестве обслуживания по обязательному медицинскому страхованию. Данная программа спонсируется государством, поэтому застрахованные лица нередко автоматически закрепляются за страховщиком и поликлиникой, не участвуя в выборе. Что же делать, если пациент недоволен работой своей СМО? Как поменять страховую компанию ОМС и возможно ли это вы узнаете далее.

Можно ли поменять страховую компанию по ОМС

По статистике около 70% граждан недовольны работой своей СК в рамках системы ОМС. Некоторые компании выбирают тактику невмешательства и предпочитают не участвовать в разрешении разногласий между пациентом и поликлиникой. Такой подход не устраивает застрахованных, ведь СМО должна защищать их интересы, а не бездействовать. Поэтому в таких случаях возникает желание сменить страховщика, и тем самым обеспечить себя более качественными медицинскими услугами в системе ОМС.

К счастью, законодательство разрешает клиенту выбирать страховщика самостоятельно. Возможность смены страховой компании предусмотрена ст. 16 п. 1 ФЗ № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). В этом пункте перечислены права застрахованного лица, среди них есть и замена страховщика.

Существующие условия замены страховой по ОМС

Конечно же, клиент не может постоянно переходить из одной СМО в другую. Что касается вопроса замены страховой в системе обязательного медстрахования, здесь существуют некоторые основания и ограничения. ФЗ № 326 содержит следующие условия смены и того как часто это можно делать:

• выбирая другую СМО на следующий страховой период, о своих намерениях относительно замены необходимо заявить не позднее 1 ноября текущего года;
• замену можно осуществлять не чаще раза в год.

Однако есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них:

• смена места проживания;
• изменены персональные данные: место рождения, фамилия, имя, отчество;
• порча страхового полиса;
• обнаружение ошибок и ложной информации в страховом документе;
• прекращение действия договора по причине ликвидации страховой компании.

На заметку! Переезжая на новое место жительства, гражданин не может сразу назвать СМО, в которой он желает обслуживаться. Поэтому ему предоставляется месяц, чтобы он имел возможность узнать репутацию каждого страховщика, и сделать выбор.

Как правильно сделать выбор страховой по ОМС?

Для начала необходимо найти перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС. Здесь приводится название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Также здесь можно увидеть адреса пунктов выдачи страховых полисов и список организаций, прекративших свою деятельность или прошедших реорганизацию.

При выборе СМО особое внимание следует уделить следующим моментам:

• отзывам клиентов страховщика, размещённым в сети;
• последним новостям об осуществлении СМО страховой деятельности. Их можно найти на сайте страховщика;
• рейтингу надёжности и качества компаний. Его можно в этом файле;
• насколько большой у компании штат работников;
• есть ли у неё бесплатная круглосуточная горячая линия. Это важно, так как консультация на предмет оказания медпомощи может понадобится в любое время суток, в выходной или праздничный день.

Вышеперечисленные критерии дают характеристику и создают репутацию страховой организации. Всю эту информацию легко отследить в сети, поэтому выбрать хорошего страховщика труда не составит.

Как сменить страховую компанию: пошаговая инструкция

Процедура смены СМО не сопряжена с какими-либо особыми сложностями. Если по какой-то причине оставаться клиентом своего настоящего страховщика больше нет желания, необходимо осуществить следующие действия:

1. Шаг первый – выбор страховой компании. Этот вопрос был подробно освещён пунктом выше: сперва нужно найти перечень организаций на сайте ФОМС, выбрать компании с высоким рейтингом и изучить их подноготную.
2. Шаг второй – подача заявления в выбранную СМО. Такие обращения можно подавать прямо в ФОМС, но лучше сразу работать непосредственно с потенциальным страховщиком. Если пункт выдачи полиса расположен слишком далеко от места жительства клиента, подать заявление на замену можно через любое отделение МФЦ. В документе должны быть приведены следующие данные: ФИО заявителя, название новой СМО, название предыдущей СМО, просьба о выдаче нового страхового полиса, дата и подпись. В скором времени ожидается запуск опции, предоставляющей возможность оформления ОМС через госуслуги. На данный момент на этом государственном портале можно почитать о процедуре замены СМО.
3. Шаг третий – прийти в назначенное время, чтобы получить готовый полис. По закону процедура замены не занимает более 30 рабочих дней, но, как правило, полис выдаётся намного раньше.

Полезно знать! Стоит отметить, что, если смена страховой компании происходит через МФЦ – здесь могут быть задержки, так как эта организация оказывает посреднические услуги и выполняет функции канала передачи документов от заявителя к страховщику, и обратно.

Перечень документов

Предоставление одного лишь действующего страхового полиса не является достаточным основанием для смены страховой компании – для этой процедуры необходимо подготовить определённый перечень документов. Содержимое пакета нужных бумаг меняется в зависимости от того, имеется ли у застрахованного российское гражданство, и от того, к какой возрастной категории он принадлежит.

Дети возрастом до 14 лет при смене страховщика должны предоставить:

• свидетельство о рождении;
• паспорт одного из родителей либо удостоверение личности законного представителя ребёнка;
• СНИЛС (если имеется.)

Застрахованные лица этой возрастной категории должны посетить страховую для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону.

Лица старше 14 лет приносят в СМО:

• свой гражданский паспорт;
• СНИЛС.

Если паспорт ещё не получен, а документы (в том числе и свидетельство о рождении) на его оформление уже поданы, предъявляется временное удостоверение, подтверждающее личность и факт оформления основного документа.

Иностранные граждане, временно или постоянно проживающие в России, также являются участниками системы ОМС и имеют право на смену страховщика. Если иностранец живёт в РФ постоянно, он предоставляет:

• вид на жительство или документ, подтверждающий регистрацию;
• свой национальный паспорт;
• СНИЛС (если есть в наличии).

Если же это турист или временно проживающий в РФ гражданин иностранного государства, он должен показать:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если есть.)

Граждане без определённого места жительства, как и каждый представитель любой социальной группы, также являются участниками системы ОМС и имеют право сменить страховщика. Они предъявляют только подтверждающий личность документ. За неимением его страховщику предоставляется письмо от соц. организации с просьбой о регистрации лица, как застрахованного.

Лица со статусом беженца предоставляют:

• удостоверение беженца;
• временный документ, подтверждающий оформление удостоверения беженца;
• свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Если заявление подаётся третьим лицом, дополнительно понадобится паспорт и написанная от руки доверенность, уполномочивающая заявителя.

Заключение

Поменять медицинскую страховую компанию и получить новый полис ОМС не составит труда – достаточно выбрать нового страховщика, а затем обратиться к нему с заявлением и пакетом документов. Уведомлять предыдущую СМО о своём решении не нужно – это сделает представитель нового страховщика. Однако стоит помнить, что замену без веской на то причины можно осуществить не чаще раза в год.

Выбор страховой компании по ОМС и рейтинг страховых компаний вы можете узнать далее.

Ждем ваши вопросы и напоминаем, что вы можете задать вопрос юристу по страхованию прямо у нас на сайте. Также есть возможность записаться на личную бесплатную консультацию в специальной форме.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Полис ОМС

Зачем нужен полис ОМС?

Каждый гражданин РФ имеет право получать медицинскую помощь бесплатно (ст. 41 Конституции РФ). Это право обеспечено его страхованием в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ)).

Сведения о застрахованных лицах учитывают в форме Единого регистра застрахованных лиц (Приказ Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. № 29н). Региональные сегменты этого регистра ведут территориальные фонды ОМС субъектов РФ. Они вносят сведения на основании данных, полученных от страховых компаний, медицинских организаций, военных комиссариатов, налоговых органов и других госорганов.

Как присоединиться к системе ОМС?

В каждом субъекте РФ граждан страхуют в системе ОМС юрлица, у которых есть лицензия на осуществление медицинского страхования по виду деятельности «обязательное медицинское страхование». Ознакомиться с перечнем таких страховых компаний по каждому региону можно на сайте Федерального ФОМС в разделе «Реестр страховых медицинских организаций».

Из данного перечня гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию, в которой он будет застрахован по системе ОМС. Для этого нужно подать заявление о выборе страховой медицинской организации. Менять ее можно раз в год. В таком случае нужно не позднее 1 ноября подать заявление о замене страховой медицинской организации. Если меняется место жительства, заявление можно подавать чаще и без привязки к дате (п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). За несовершеннолетних детей страховую компанию выбирают их законные представители.

С 1 декабря 2022 г. заработает правило: если гражданин не подал заявление о выборе страховой медицинской организации, его застрахуют в страховой, которую определит территориальный фонд субъекта РФ. Такой порядок распространится и на случаи, когда прежняя страховая компания прекратила свою деятельность в системе ОМС, а новую застрахованный гражданин так и не выбрал. Страховая компания будет обязана в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда письменно сообщить застрахованному гражданину о факте страхования и необходимости получить полис ОМС.

Как избежать проблем с ОМС при переезде?

С 1 декабря порядок определения страховой компании территориальным ФОМС будет действовать и для тех, кто переехал в другой регион, но не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании (ч. 5.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). Таких граждан передадут в страховую компанию, выбранную территориальным ФОМС с учетом загрузки страховых.

Однако на практике могут возникать сложности при получении медицинской помощи по ОМС в новом регионе – есть риск, что бесплатно окажут помощь только в рамках базовой программы ОМС (п. 175 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н). Это связано с тем, что территориальный фонд не сможет определить для гражданина страховую медицинскую организацию до тех пор, пока сведения о приезжем не поступят в региональный регистр застрахованных лиц. Своевременная подача заявления о выборе страховой компании или заявления о внесении сведений в региональный регистр предупредит эту проблему.

Что делать с полисом ОМС при переезде?

В случае переезда гражданину следует проверить, работает ли его страховая компания по ОМС в регионе нового места жительства. Эту информацию можно найти в реестре страховых медицинских компаний, размещенном на сайте ФОМС.

Если страховая компания обслуживает регион нового места жительства, достаточно сообщить ей о смене адреса проживания. Сделать это нужно в течение месяца со дня переезда (п. 3 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). В противном случае могут возникнуть сложности с прикреплением к медицинской организации по новому месту жительства.

Так, одному гражданину пришлось обратиться в суд, чтобы медицинское учреждение заставили принять его на медобслуживание. Он утверждал, что долгое время безвыездно проживал в Москве. Однако его полис ОМС был зарегистрирован на территории другого региона. Истец не представил доказательств того, что он уведомил страховую организацию о смене места жительства для перевода в Московский городской фонд ОМС. Суд отказал гражданину в удовлетворении его требований. Это решение поддержала апелляционная инстанция (Апелляционное определение Московского городского суда от 14 января 2019 г. по делу № 33-625/2019).

Если прежняя страховая компания не обслуживает регион нового места жительства, то придется выбрать другую страховую медицинскую организацию и оформить новый полис ОМС. Это также нужно сделать в течение месяца (п. 4 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ).

Почему выгодно уведомить страховую компанию о новом месте жительства?

Правительство РФ в конце каждого года утверждает базовую программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи для граждан на будущий год и плановый период следующих двух лет. По этой программе права застрахованных лиц на бесплатную медпомощь едины на всей территории России (ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

На основе этой программы субъекты РФ формируют свои территориальные программы ОМС (ст. 36 Закона № 326-ФЗ). Каждый регион вправе дополнять перечень страховых случаев, при наступлении которых лечение будет оплачиваться страховой медицинской организацией по системе ОМС (ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Обычно благодаря дополнительному финансированию региона в территориальной программе ОМС существенно расширены перечень и формат медицинских услуг. Например, за счет средств бюджета Москвы финансируется иммунизация детей против ротавирусной инфекции, PC-инфекции, ветряной оспы. В текущую базовую программу ОМС такие процедуры не входят. По ней оплачивается только иммунизация по национальному календарю профилактических прививок (Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505). Так что в интересах гражданина своевременно уведомить страховую компанию о новом месте жительства.

Как подать заявление о выборе или замене страховой компании?

Заявление о выборе или замене страховой медицинской организации можно подать в офисе страховщика как лично, так и через представителя по доверенности. Также можно подать заявление через портал госуслуг или сайт территориального ФОМС (п. 7 Правил ОМС). В последнем случае заявление должно быть подписано усиленной квалифицированной электронной подписью застрахованного лица или его законного представителя.

Помимо заявления в страховую компанию необходимо предоставить паспорт, СНИЛС и полис ОМС. Для ребенка до 18 лет – свидетельство о рождении (или паспорт ребенка), СНИЛС, полис ОМС и паспорт законного представителя.

Если гражданин ранее получил пластиковый (электронный) полис ОМС, для внесения новых сведений понадобится ПИН-код, который ему сообщили в письме при выдаче данного полиса. Это нужно, чтобы подтвердить, что информация вводится с ведома владельца полиса ОМС (п. 33 Правил ОМС). Если ПИН-код утерян, необходимо обратиться с паспортом и полисом в страховую компанию, где был получен пластиковый полис ОМС. Ее сотрудники помогут восстановить данные.

В бумажный полис ОМС внесут изменения без выдачи нового бланка (отметки проставят на обратной стороне бланка полиса ОМС).

Прикрепление к поликлинике

Почему нельзя выбрать любую поликлинику?

Следующий шаг после регистрации в системе ОМС другого региона – обращение в поликлинику с заявлением о выборе медицинской организации.

Медицинская помощь организована по территориально-участковому принципу (Приказы Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. № 366н и от 15 мая 2012 г. № 543н). Руководители медицинских учреждений распределяют население по участкам с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан (на одного участкового терапевта – 1700 человек в возрасте 18 лет и старше¹, на одного педиатра – 800 детей в возрасте от 0 до 18 лет²).

Это значит, что прикрепиться нужно будет к поликлинике по месту жительства. Если обратиться не по месту жительства, поликлиника скорее откажет в прикреплении со ссылкой на загруженность терапевтов и педиатров. Суды считают такие отказы обоснованными (например, Определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 16 декабря 2019 г. № 88-1202/2019).

Как прикрепиться к поликлинике?

Бланк заявления о прикреплении можно получить в поликлинике. Также понадобятся копии паспорта с данными о прописке, полиса ОМС и СНИЛС. Если новый адрес не указан в паспорте, нужно взять с собой копию свидетельства о регистрации по месту пребывания.

С 1 декабря 2022 г. при обращении за медицинской помощью в поликлинику по месту прикрепления можно будет предъявлять лишь паспорт или свидетельство о рождении (если медпомощь нужна ребенку). По этим документам сотрудник поликлиники должен будет найти нужного пациента в региональном сегменте единого регистра застрахованных (так называемый цифровой полис обязательного медицинского страхования).

Как прикрепиться к женской консультации или детской поликлинике?

Порядок смены женской консультации тот же, что и поликлиники, – особенностей нет. Встать на учет нужно по новому месту жительства.

Чтобы прикрепить ребенка к детской поликлинике по новому месту жительства, законный представитель должен обратиться туда с заявлением. Также понадобятся копии свидетельства о рождении ребенка (или паспорта ребенка), СНИЛС, полиса ОМС и копия паспорта законного представителя.

Что делать с медицинской картой?

При переезде важно учитывать: медицинскую документацию из старой поликлиники в новую поликлинику другого региона не передадут. Это возможно только внутри одного региона. Потому о сохранении медкарты придется позаботиться самому.

Запросите выписку из медкарты или получите ее копию:

• в каждой поликлинике прежнего региона проживания, где вы наблюдались;
• в стоматологии;
• в частных клиниках, где получали платные медицинские услуги;
• в женской консультации;
• в детской поликлинике (для ребенка).

Беременные женщины вправе запросить выписку или копию медицинской карты беременной и родильницы, если еще не получена обменная карта.

За подготовку и выдачу таких документов медицинские организации не вправе взимать плату. Их вы предоставите в медучреждения по новому месту жительства.

Куда обращаться с вопросами о получении медпомощи по ОМС?

Страховые компании контролируют объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи по ОМС. Каждый застрахованный гражданин имеет право на информационное сопровождение на всех этапах оказания медпомощи.

По вопросам, связанным с получением медицинской помощи в рамках системы ОМС, следует обращаться в свою страховую компанию. Это можно сделать и в том случае, если вы полагаете, что медицинская организация нарушает ваши права.