Как получить компенсацию за лечение в страховой компании

Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные «благодарят» врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платеж оформляется документально и проходит через кассу — такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное. Обязанность контролировать медиков на предмет излишней «увлеченности» платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.

Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, — это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.

Вариантов вымогательства денег у больных много (см. рисунок). Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди — страховые представители, которые обязаны им помочь.

«Страховой представитель — это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки ее предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения», — отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

«При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», — говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС ВСС.

Что делать

Не выкидывайте чеки

1 Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке, когда находился на лечении в стационаре, сохранить чек, договор на предоставление платных услуг, квитанцию об оплате и обратиться в СМО со всеми этими документами.

2 Далее составляется письменная жалоба. СМО на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт выясняет, выполнялось ли лечение с учетом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, и устанавливает, проводилось ли финансирование лечения за счет средств ОМС в соответствии с программой госгарантий. Если да, никаких дополнительных платежей с пациента клиника брать не имела права.

3 Составляется и подается претензия в медицинскую организацию, в ней содержится предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке и возместить пациенту неправомерно потраченные им деньги.

4 «Обычно все удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то приходится обращаться в суд. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», — рассказал Михаил Пушков.

«Безусловно, ни одна жалоба и обращение не могут быть проигнорированы. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры, — говорит глава ФОМС Наталья Стадченко. — Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть кол-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права, необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС».

Выплаты по страхованию здоровья за операцию

Страховой полис не защищает от несчастных случаев, но позволяет не остаться без средств в трудной ситуации. В зависимости от условий договора, деньги выплачивают при наступлении разных неблагоприятных событий, в том числе хирургических вмешательств. Рассказываем, как получить выплату за операцию, и почему страховая может отказать.

Как узнать, положена ли выплата

Под общим термином «страхование здоровья» могут подразумеваться совершенно разные программы. Например, некоторые полисы защищают только от укусов клеща или травм в результате ДТП. Другие могут включать все критические заболевания с полным пакетом лечения — от постановки диагноза до операций в лучших мировых клиниках. Все условия страхования описывают в договоре, который заключают при покупке полиса.

Риск хирургического вмешательства включен не во все программы. Чтобы узнать, входит ли он в конкретный полис, нужно изучить документы. В каждом договоре есть перечень рисков с указанием суммы, которую получит клиент при наступлении события. Если разобраться самостоятельно не удается, нужно обратиться в страховую за консультацией. Важно сделать это как можно скорее после наступления несчастного случая, чтобы не упустить сроки оформления выплат.

Как получить выплату

Сам факт неблагоприятного события не служит основанием для назначения возмещения. Нужно предоставить все документальные подтверждения, которые доказывают наступление страхового случая.

В каждой компании есть строгий регламент назначения выплат. Вот что нужно сделать, чтобы получить страховую сумму:

• 1. Подать уведомление о наступлении страхового случая. Можно сделать это по телефону или заполнив специальную форму на сайте компании.
• 2. Написать заявление на страховую выплату.
• 3. Подготовить документальное подтверждение страхового случая. Для операции это могут быть выписки из истории болезни, амбулаторной карты. Также потребуются бумаги, объясняющие причину события. Например, акт о несчастном случае на производстве или протокол ДТП.
• 4. Передать документы в страховую компанию. Сделать это можно лично в ближайшем офисе, либо отправить почтой.
• 5. Убедиться, что специалисты зарегистрировали обращение. С этого момента начинается рассмотрение дела. Компания может связаться для уточнения обстоятельств или запросить дополнительные документы.
• 6. Дождаться решения. Сроки рассмотрения регламентированы и указаны в договоре.
• 7. Получить выплату. О сроках перечисления средств сообщат по телефону или электронной почте.

Порядок получения выплат всегда строго регламентирован. Важно сделать все правильно и не пропустить срок, в который можно подать уведомление. Если появляются вопросы, лучше проконсультироваться у сотрудников компании. Они объяснят все правила и требования.

Почему могут отказать в выплате

Страховые компании не всегда выплачивают деньги по обращению клиентов. Бывают ситуации, когда по обращению приходит отказ. Есть несколько причин, по которым такое может произойти:

• в договоре нет события, с которым обратились за выплатой. Например, оформлен полис страхования жизни. Деньги будут выплачены, если наступит один из рисков: смерть или инвалидность 1 и 2 группы. В такой полис не входят травмы, переломы и другие повреждения;
• срок действия полиса истек. Например, человек помнит, что подписывал договор примерно год назад, весной. Он обращается за выплатой в мае, не проверив бумаги, но срок действия полиса закончился еще в апреле;
• были пропущены страховые взносы. Такое случается, когда оплата по договору происходит не одной суммой, а частями. Если забыть внести деньги, компания может аннулировать полис;
• нет подтверждения страхового случая. Например, клиент заполнил заявление на выплату, но отказался отправлять документы. Если не предоставить нужные бумаги, деньги получить не удастся;
• были скрыты факты, влияющие на условия договора. Например, полис покрывает заболевания, полученные в период его действия. Если клиент скроет свои хронические болезни в момент оформления, это будет нарушением договора;
• страховой случай находится в списке исключений. Стандартно к ним относятся ситуации, когда ущерб здоровью был нанесен в результате опьянения или в момент совершения преступления. Все исключения прописаны в договоре.

Если страховая отказывает в выплате без оснований, можно подать иск в суд и взыскать деньги. Но если полис оформлен в известной компании, такая ситуация маловероятна. Крупные страховщики не хотят рисковать своей репутацией и терять клиентов, поэтому при выполнении всех условий выплачивают деньги без проблем.

1. Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее — медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

(в ред. Федеральных законов от 28.12.2016 N 493-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

58 Пензенская область

Дата публикации: 25.08.2015

Издание: Газета «Молодой ленинец»
Тема: Имущественные налоги
Источник: 
http://nd58.ru/archive/1540

Стоимость лекарств и медицинских услуг уже давно не анекдот, а нечто весьма печальное. Чтобы справиться с недугами, люди вынуждены покупать дорогостоящие препараты, а чтобы не терять остатки здоровья в больничных очередях, — обращаться в частные клиники. При этом далеко не все пензяки знают, что часть потраченных на лечение денег можно вернуть. Причем не только за лечение себя любимого, но и своих близких.

За какие платные медуслуги можно вернуть деньги, сколько вам готово возвратить государство и как оформить социальный налоговый вычет – вот о чем «МЛ» расскажет сегодня.

От косметологии до злокачественных опухолей

Вопрос №1: кто имеет право на возврат денег, потраченных на медицинские услуги или лекарства? Ответ:  каждый работающий и исправно платящий налоги россиянин. Так, 13% от затраченной суммы можно вернуть в качестве налога на доходы физических лиц (иными словами, оформить социальный налоговый вычет по расходам на лечение и приобретение медикаментов).

Возместить можно не только часть расходов за собственное лечение, но и средства, которые вы потратили  на поправку здоровья супруга (супруги), родителей и несовершеннолетних детей. 

«Следует помнить, что вычет на лечение можно получить только в том случае, если услуги налогоплательщику были оказаны в государственных или частных медучреждениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, — подчеркивает начальник отдела налогообложения имущества и доходов физических лиц УФНС России по Пензенской области Вера Глазкова. —  Что же касается лекарств, то препараты должны быть назначены врачом и входить в перечень, утвержденный Постановлением  Правительством РФ № 201 от  19.03.2001 г.

К медицинским услугам (согласно тому же Постановлению № 201 Правительства РФ), которые дают право на получение вычета, относятся: услуги по диагностике и лечению при оказании скорой медпомощи, по диагностике, профилактике, лечению и медицинской реабилитации при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной медпомощи либо в санаторно-курортных учреждениях, а также услуги по санитарному просвещению, оказываемые населению. 

Если вам потребовалась операция, которая была сделана бесплатно, но весь нужный материал для этого вы покупали за свой счет, вам также полагается налоговый вычет. Для этого нужно представить в налоговую справку от врача, подтверждающую данный факт. Прохождение косметических процедур в медицинских учреждениях тоже дает право получить возврат части уплаченного налога.

А в перечень лекарств, за которые можно вернуть деньги, входят такие группы, как: обезболивающие, средства для лечения ревматических заболеваний, противовоспалительные, противоаллергические препараты, антидепрессанты, средства для профилактики и лечения различных инфекций, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые препараты, вакцины и сыворотки, гормоны, препараты плазмы и т. д.

Отдельная категория, дающая право на возврат 13%, — дорогостоящее лечение. К нему относится хирургическое лечение аномалий (пороков развития), тяжелых форм болезней системы кровообращения, органов дыхания,  патологии глаз, нервной системы, органов пищеварения. А также комбинированное лечение осложненных форм сахарного диабета, болезней поджелудочной железы, наследственных заболеваний, злокачественных новообразований, выхаживание недоношенных детей массой до 1,5 кг и т. д. 

«Общая сумма социального налогового вычета по приобретению лекарственных средств не может превышать 120000 рублей в год, — предупреждает Вера Васильевна. — Только в случае оплаты налогоплательщиком дорогостоящих медуслуг, к примеру операции по онкологии, полагается вычет без ограничений».

Как оформить налоговый вычет?

Социальный налоговый вычет предоставляется при подаче налоговой декларации в налоговый орган по окончании календарного года. 

Необходимо будет представить следующие документы:

— рецептурные бланки с назначениями лекарственных средств по форме № 107-1/у с проставлением штампа «Для налоговых органов РФ, ИНН налогоплательщика»;

— платежные документы, подтверждающие оплату назначенных лекарственных средств (товарный и кассовый чеки);

— копию свидетельства о браке, если оплачены лекарственные средства, назначенные супругу (супруге);

— копию вашего свидетельства о рождении, если вами оплачены лекарственные средства, назначенные вашему родителю (родителям);

— копию (копии) свидетельства о рождении ребенка (детей), если оплачены лекарственные средства, назначенные вашему ребенку (детям) в возрасте до 18 лет;

Для получения социального налогового вычета по расходам на лечение  потребуется: 

1. Заполнить налоговую декларацию (по форме 3-НДФЛ) по окончании года, в котором была произведена опла¬та лечения и (или) приобретены медикаменты. 

Заполнить декларацию 3-НДФЛ можно с помощью компьютерной программы, бесплатно скачав ее с сайта ФНС России www.nalog.ru в разделе «Электронные услуги» — «Программные средства для физических лиц». 

2. Получить справку из бухгалтерии по месту работы о суммах начисленных и удержанных налогов за соответствующий год по форме 2-НДФЛ. 

3. Подготовить копии документов, подтверждающих степень родства с лицом, за которое было оплачено лечение или приобретение медикаментов: 

свидетельство о рождении ребенка (детей), если налогоплательщиком оплачено лечение или приобретение медикаментов для своего ребенка (детей) в возрасте до 18 лет; 

свидетельство о браке, если налогоплательщиком оплачено лечение или приобретение медикаментов для супруги (супруга); 

свидетельство о рождении налогоплательщика, если им оплачено лечение или приобретение медикаментов родителю (родителям). 

При подаче в налоговый орган копий документов, подтверждающих право на вычет, рекомендуется иметь при себе их оригиналы для проверки налоговым инспектором.

4. Подготовить комплект документов, подтверждающих право на получение социального налогового вычета по расходам на оплату лечения (включая санаторно-курортное), состоящий из копий следующих документов: 

договора с медицинским учреждением на оказание медицинских услуг (если такой договор заключался); 

справки об оплате медицинских услуг, выданной меди¬цинским учреждением, оказавшим услугу; 

справки из медицинского учреждения, в которой указа¬но, что для проведения лечения пациенту (лицу, оплачивающему лечение) необходимо за свой счет приобрести дорогостоящие медикаменты, предусмотренные договором на оказание медицинских услуг (в случае если вычет производится по расходам на лечение с применением дорогостоящих расходных материалов); 

корешка санаторно-курортной путевки, если налогоплательщик проходил реабилитацию в санаторно-курортном учреждении; 

платежных документов, подтверждающих фактические расходы налогоплательщика на лечение и (или) покупку медикаментов (чеки контрольно-кассовой техники, приходно-кассовые ордера, платежные поручения и т. п.). 

Обращаться за возвратом денег нужно не позднее чем в течение 3 лет с момента уплаты НДФЛ по итогам года, в котором были оплачены медицинские услуги и (или) приобретены лекарственные средства.

Рассчитываем размер вычета по расходам на лечение

Рассмотрим конкретный пример: в 2012 году гражданин Иванов зарабатывал 30 000 руб. в месяц и заплатил за год НДФЛ в размере 46 000 руб. 

В том же году ему понадобилась сложная операция на желудке (в одной из российских клиник) стоимостью 400 000 руб. В мае 2013 года Иванов оформил весь комплект документов, необходимый для получения вычета по расходам на лечение, и предоставил его в налоговый орган по месту жительства. 

Поскольку хирургическое лечение осложненных форм болезней органов пищеварения от-носится к дорогостоящим медицинским услугам, на которые не распространяется ограничение налогового вычета в 120 000 руб., размер вычета может составить 400 000 руб., и сумма НДФЛ, подлежащая возврату из бюджета, получится равной 52 000 руб.:

400 000 руб. х 13% = 52 000 руб. 

Однако в 2012 г. Иванов заплатил НДФЛ в размере 46 000 руб., поэтому вернуть он сможет лишь эту сумму. 

Социальная поддержка распространяется не на все виды лечения, но дополнительно предусмотрена возможность возврата денежных средств, которые пользователь самостоятельно внес в счет собственного оздоровления.

Подробнее об услуге

Основное назначение полиса медицинского страхования – компенсация расходов граждан на медицинские услуги. В эту категорию сервисов относятся единичные или комплексные мероприятия, направленные на:

1. плановое и внеплановое обследование;
2. диагностику заболеваний;
3. лечение;
4. профилактику недугов;
5. оздоровление.

То есть полис должен покрывать все из указанных видов медицинских услуг.

Не все медицинские учреждения уполномочены оказывать бесплатные сервисы в рамках страхования. Кроме наличия лицензии на назначение лекарственных препаратов, учреждения должны пройти дополнительную проверку соответствия требованиям.

Куда обращаться

Все клиники, которые уполномочены оказывать безвозмездные услуги пользователям в рамках ОМС, внесены в специальный реестр. Они должны соответствовать следующим требованиям:

• наличие лицензии и должного уровня аккредитации;
• подтверждение материально-технической базы для оказания разных видов услуг;
• формирование локального учета пациентов и эффективный документооборот (расходование средств полиса требует соответствующих отчетов);
• соблюдение санитарных и режимных требований;
• наличие возможности для лечения пациентов в экстремальных условиях (массовые стихийные бедствия, боевые действия);
• соблюдение требований к госпитализации и оказанию медицинской поддержки.

Законодательством нет ограничений касательно принадлежности клиники. Предоставление бесплатных услуг может организовываться в государственных больницах и в частных центрах.

Какие заболевания покрывает ОМС

Как уже отмечалось выше, есть ограничения касательно перечня недугов, устранение которых покрывают средства полиса.

Таблица № 1 «Основания обращения за бесплатной медицинской помощью»

Элементы	Особенности
Спектр доступных медицинских услуг	Безвозмездно получится воспользоваться следующими категориями сервисов: профилактика недугов; оказание неотложной и первой помощи; вызов на дом; оперативное вмешательство; истребование и проверка анализов; доступ к услугам стоматологов.
Выявленные расстройства	Базовая программа покрывает затраты на следующие группы болезней: все инфекционные недуги (кроме половых заболеваний); появление злокачественных и доброкачественных образований; расстройство обмена веществ; недуги нервной и эндокринной систем; нарушение работы сердечнососудистой системы; трудности с органами дыхания; недуги, связанные с половыми органами (кроме инфекционных болезней); механические травмы и повреждения; устранение врожденных дефектов; поддержание детей, пребывающих на грудном вскармливании; наблюдение за беременными женщинами и только родившими мамами.
Направление	Все из указанных услуг являются платными, но чтобы воспользоваться ими безвозмездно, нужно пройти предварительный осмотр у лечащего доктора, подтвердить диагноз и необходимость скорого прохождения лечения. Без справки врача придется все услуги оплачивать самостоятельно.

Лечащий доктор может направить пациента на бесплатное лечение только, если воспользоваться бесплатным сервисом в регионе проживания гражданина невозможно.

Платные сервисы

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
3. поиск бесплатных способов лечения;
4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

• диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
• надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
• ЭКО;
• консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь сексолога;
• проведение косметологических процедур;
• протезирование;
• оказание специализированной помощи психологами.

Территориальными программами этот перечень может быть дополнен и другими сервисами. В зависимости от вида услуги, есть мероприятия, которые проводятся только в рамках льготной очереди (например, протезирование).

В таком случае для реализации безвозмездной поддержки предстоит собрать полный пакет документов и обратиться в локальное отделение МОЗ, где льготника поставят на учет, присвоят регистрационный номер, сообщат клинику, в которой будет проводиться процедура, и обозначат ориентировочную дату осмотра.

Порядок возврата денег

Обращение в страховую компанию

Этот способ характеризуется тем, что запросить можно компенсацию полностью всей суммы, которая была потрачена на лечение. Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предусматривает следующие шаги:

1. Предварительное заключение договора со страховой фирмой. Гражданин вправе самостоятельно выбрать компанию, с которой будет оформлять соглашение. В контракте прописывается перечень сервисов, за использование которых страховая компания будет компенсировать убытки, а также граничный размер отчислений для покрытия расходов.
2. Возникновение страхового случая. Это означает, что у клиента возникло заболевание, которое можно покрыть посредством полиса, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди. В таком случае гражданин самостоятельно оплачивает все лечение.
3. Личное обращение в страховую организацию для покрытия убытков. Законодателем неограничен срок, на протяжении которого гражданин может обратиться в фирму за возвратом денежных средств, но лучше делать это сразу после выписки и сбора необходимых документов.
4. Рассмотрение заявки. У работников инспекции есть только 30 календарных дней для ознакомления с ассортиментом поданных бумаг и для принятия решения о законности получения денег. О том, что страховщик рассмотрел обращение, клиент получает уведомление по телефону.

Необходимые бумаги

Чтобы обращение было принято секретарем страховщика к рассмотрению, предстоит дополнительно представить следующий пакет документов:

• собственноручное заявление;
• личный паспорт;
• полис обязательного медицинского страхования;
• копию медицинской карты, где содержится подтверждение диагноза;
• справка лечащего врача о необходимости срочного обращения в медицинский центр;
• заключение клиники о невозможности предоставления сервисов на безвозмездной основе;
• список медицинских учреждений, оказывающих конкретные услуги в  регионе (с полным списком можно ознакомиться на страницах общедоступного реестра на сайте МОЗ);
• оригинал договора с больницей на оказание платных услуг;
• заключение нового врача;
• справка о проведенных мероприятиях и их результатах;
• денежная смета о стоимости технического оборудования и рабочей силы, которые были потрачены на конкретного пациента;
• номер банковского счета, на который следует осуществить перевод денежных средств.

Результаты рассмотрения

По результатам заявления может быть принято одно из двух решений. Если выплата компенсации удовлетворена, то на протяжении 30 суток на банковский счет лица придет обозначенная сумма денежных средств. Если в возврате финансов отказано, то действия пациента могут быть следующими:

1. Повторная подача заявки. Если причиной отказа стала подача неполного пакета бумаг или нарушение порядка обращения, то после устранения всех недостатков можно оформить обращение повторно.
2. Подача жалобы в правоохранительные органы. За неисполнение условий договора предусмотрена юридическая ответственность, к которой может привлекаться страховая фирма. Основанием для наказания служит подтверждение законности требования компенсации и необоснованный отказ в предоставлении таковой.
3. Направление искового заявления в суд. Возврат денег может быть затребован в рамках гражданского делопроизводства. Решение спора находится в ведении районных судов, расположенных по месту регистрации страховой – юридического лица.

При подаче жалобы в любую из инстанций при себе следует иметь письменный отказ страховщика с указанием причин неисполнения условий ранее подписанного контракта.

Налоговый вычет

Этот способ будет доступен только следующим категориям граждан:

• официальное трудоустройство лица;
• из дохода гражданина делаются регулярные отчисления НДФЛ в пользу государственного бюджета.

Налоговый вычет покрывает лишь долю расходов, которая не может превышать совокупную сумму ранее оплаченного подоходного налога.

Получение поддержки доступно с учетом следующих требований:

• компенсация доступна за личное оздоровление, а также за лечение близкого родственника;
• услуги должны оказываться медицинским учреждением, имеющим соответствующую лицензию;
• оплата расходов покрывалась тем гражданином, который запрашивает налоговый вычет.

Таблица № 2 «Процедура возврата денег»

Особенности	Способ 1	Способ 2
Куда обращаться	В локальное отделение ФНС, расположенное по месту проживания гражданина.	К работодателю, где официально трудоустроен пациент.
Порядок возврата	Перевод денежной суммы на банковский счет лица.	Освобождение от оплаты подоходного налога на период, достаточный для компенсации оговоренного размера затрат.

Существуют ограничения по суммам, которые зависят от стоимости лечения. Если это базовые услуги, то вычет будет распространяться только на 120 000 от всего размера затрат (сумма рассчитана на один календарный год). В таком случае размер отчислений составит:

120 000 * 13% = 15 600 рублей.

Если же лечебные процедуры отнесены к разряду дорогих, то гражданин получит 13% от всей суммы затрат, без каких-либо ограничений.

Предстоит принимать во внимание, что размер компенсации не может превышать сумму ранее оплаченного налога (в учет принимается три последних года работы).

Возврат денег по ОМС особенно актуален, когда речь идет о протезировании и оперативном вмешательстве.

Предусмотреть срочность таких услуг практически невозможно, поэтому страховые фирмы обязаны компенсировать все затраты клиента.

Чтобы не попасть впросак, предстоит внимательно ознакомиться с договором страхования на стадии его подписания. Если право получения компенсации не учтено, то претендовать на поддержку не получится.

Источник: https://law03.ru/society/article/kak-vernut-dengi-po-oms-za-platnye-uslugi

Как произвести возврат денег по медицинскому полису

Поддержка здравоохранения – основная задача государства. Медицинский полис –документ, который дает право обращаться за бесплатной врачебной помощью.

Программа ОМС предусматривает только базовый перечень услуг.

Законодательство

Регулируется эта сфера правоотношений рядом документов. Главный – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».

В нем зафиксированы положения, касающиеся сферы здравоохранения: принципы, требования к уровню качества обслуживания в мед. учреждениях, права пациентов и лечащих врачей, полномочия государственных органов.

На основании закона создаются нормативно-правовые акты федерального и государственного значения.

Следующий по своей значимости – ФЗ № 165 «Об основах обязательного соц. страхования», узконаправленный, поскольку в нем идет речь о регулировании взаимоотношений страховщика и застрахованного субъекта: права, обязанности и ключевые моменты условий мед страхования. К нему нужно обращаться, если со страховой компанией (далее СК) возник спорный момент.

При рассмотрении вопроса о добровольном медицинском страховании (ДМС) нужно упомянуть и действие закона № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ». Этот закон имеет общее значение и регулирует деятельность всех участников – субъектов страхового дела.

Важно: закон 4015-1 лишь в общих чертах регулирует деятельность СК. Профильный закон для медицинского страхования – № 165-ФЗ.

Что это и как работает мед страховка

Медицинское страхование – гарантия оплаты врачебных услуг в случае болезни и необходимости обращаться в поликлинику. Особенно важным это становится, если речь идет о дорогостоящем лечении.

Обязательное ОМС

Обязательная программа социальной защиты населения РФ финансируется из государственного бюджета, за счет налогов. Ее основная задача – обеспечить в стране достаточный уровень здравоохранения, помочь нуждающимся гражданам получить квалифицированную медицинскую помощь.

Выделяют два вида ОМС: базовый и территориальный.

Первый финансируется из федерального бюджета. Он доступен всем гражданам РФ. В него включены основные медицинские услуги, предоставляемые бесплатно. Чтобы им воспользоваться, необходимо обратиться в СК.

Существует несколько категорий лиц, имеющих право на ОМС:

• граждане РФ;
• иностранные подданные, лица без гражданства, проживающие на территории РФ постоянно на законных основаниях;
• беженцы или временно проживающие на территории РФ лица без гражданства.

Территориальный зависит от субъекта РФ. В некоторых регионах перечень базовых услуг существенно увеличен. Для получения дополнительных сведений обращайтесь в медицинские учреждения конкретного региона или управление здравоохранения.

Добровольное ДМС

Это расширенный пакет медицинских услуг и дополнительная защита на случай, если потребуется серьезная и дорогостоящая медицинская помощь. Полис ДМС дает право обратиться в частную клинику и получить более квалифицированную помощь.

Главный плюс программы – дополнительные опции и медицинская помощь за границей. Большинство СК в полис ДМС включают и страхование туристов, что нередко выручает, если вы много путешествуете, любите экстремальный отдых и спорт. В ДМС часто предлагают страхование от экзотических или опасных болезней: лихорадки, укусов насекомых, вирусных инфекций.

Страховка здоровья и жизни

Это вид личного страхования, который предусматривает обязанность страховщика выплатить денежную компенсацию по договору при несчастном случае, заболевании или смерти в период действия контракта.

Различают рисковое, накопительное и смешанное страхование жизни. Сущность рискового заключается в том, что страховщик возвращает выплаты в случае смерти или потери работоспособности лица, заключившего договор.

Отличительная черта накопительного варианта – сумма выплачивается, когда клиент достигает определенного возраста, либо (в случае смерти) деньги получают его наследники.

Смешанный тип сочетает характеристики рискового и накопительного страхования и дополняется компенсацией от несчастных случаев.

Можно ли вернуть деньги за неиспользованную медицинскую страховку?

Профессиональные юристы легко ответят на этот вопрос: если полис не использовался, компенсация не выдается.

В Интернете появились предложения вернуть уплаченные страховые взносы, но это мошеннические операции, рассчитанные на доверчивых граждан.

Если в объявлении предлагают помощь в возвращении денег за неиспользованный полис ОСГ, будьте бдительны. Не сообщайте персональную информацию преступникам, а лучше заявите в правоохранительные органы.

Когда можно получить выплату за лечение

СК поможет только при наступлении обстоятельств, указных в договоре обязательного медицинского страхования.

Страховой случай

Самый распространенный вариант получения страховых выплат.

Прежде чем обратиться за помощью в больницу, свяжитесь со СК, предоставьте информацию о симптомах заболевания и пожелании, где бы хотелось пройти лечение.

У каждой компании есть перечень медицинских аккредитованных заведений, с которыми они сотрудничают. Ознакомьтесь с этим списком заранее, так будет проще решить вопрос с клиникой и лечащим врачом.

Самостоятельное лечение

У СК этот вариант часто называют «франшизой». Клиент может самостоятельно пройти лечение в понравившейся больнице, собрать подтверждения и обратиться за компенсацией. Нужно будет предоставлять чеки об оплате медицинских услуг. Без согласования со страховой нельзя рассчитывать, что стоимость лечения будет оплачена в полном объеме.

Покупка лекарств

Компенсировать стоимость лекарств и медикаментов тоже возможно. С рецептом от лечащего врача идут в аптеку, сотрудничающую со страховой компанией. Список вместе с договором выдает СК.

Возврат денежных средств

Вернуть деньги, потраченные на лечение, несложно. Главное – знать основные правила общения со страховой и внимательно читать условия контракта. Не все виды медицинской помощи покрываются страховкой, соответственно, получить за них возмещение нельзя.

Куда обращаться

В России ОМС выдается по месту жительства, соответственно за выплатами и компенсациями обращаться следует по месту регистрации.

Что писать

Заявителю нужно будет заполнить специальный бланк, в котором указываются данные и информация о страховом случае. На федеральном уровне такой документ не разработан, поэтому в разных регионах они отличаются.

Пакет документов

Кроме заявления, предоставляют подтверждение лечения: чеки, выписки от врача. Сохраняют все документы, которые относятся к страховому случаю. Чем их больше, тем выше шанс, что выплату одобрят.

Сроки рассмотрения и выплат

Действующее законодательство никак не ограничивает страховые компании, но процедура занимает несколько месяцев.

Самый ценный совет, который можно дать человеку, обратившемуся за лечением, – внимательно изучить условия страхового полиса. Они бывают разными и содержат большой перечень услуг. Только в таком случае можно говорить об эффективном обращении в СК.

Источник: https://PoPravu.club/uchrezhdeniya/minzdrav/vozvrat-deneg-po-med-polisu.html

Порядок возмещения средств за лечение по полису ОМС

Случается, что состояние здоровья требует быстрого начала лечения и у пациента нет времени неделями ждать, когда подойдет очередь на бесплатное получение требуемого обследования. В этом случае больной может предпочесть обратиться за платной медицинской услугой.

Существуют два пути минимизации затрат на лечение: получение налогового вычета за оплаченные медицинские манипуляции и возмещение затрат от страховой фирмы в рамках ОМС.

Как можно возместить денежные средства, потраченные на медицинскую помощь, в том числе по полису ОМС? Куда для этого нужно обращаться и какие документы предоставлять? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Когда возможен возврат средств?

Возможность предоставления социального вычета на лечение (в том числе, диагностику) регламентируется Налоговым Кодексом (НК) РФ (ст. 219). Вычет возможен, если гражданин заплатил за собственное оздоровление или лечение своих родственников.

К таковым относятся дети до достижения ими совершеннолетия (в том числе приемные), супруги или родители.

Лечение, по которому предъявляется заявление на осуществление вычета, может осуществляться путем заключения договора с медучреждением на оказание платных услуг или путем оформления договора добровольного медицинского страхования (ДМС) с какой-либо страховой фирмой.

К вычету можно предъявить не более 120 тысяч рублей за год, если лечение отнесено к разряду стандартного. Поэтому максимальная сумма, которую может получить гражданин в этом случае при одобрении налоговой льготы – это 15 600 руб. (13% от 120 тысяч).

Если же лечение отнесено к разряду дорогостоящего, то выплачено будет 13% от всей потраченной суммы, но не более того, что гражданин перечислил (через работодателя) в форме НДФЛ за год.

Налоговая льгота предоставляется, если соблюден ряд условий:

• Гражданин является плательщиком подоходного налога;
• Медучреждение, где назначалось и проходило лечение (в т. ч. диагностические манипуляции различного вида), имеет соответствующую лицензию;
• Средства, потраченные на лечение, принадлежат налогоплательщику.

Другой способ минимизировать понесенные расходы – обратиться с заявлением о возмещении денежных средств в страховую организацию, выдавшую полис ОМС.

В том случае, если медицинская услуга, числящаяся в пакете бесплатных у конкретной страховой фирмы, была осуществлена за деньги, то страховая фирма должна компенсировать расходы.

Например, если при прохождении стационарного лечения больной вынужден был за свои деньги приобретать медпрепараты из перечня лекарств, обязанных быть в наличии у больницы, то страховая потребует у данного учреждения компенсировать больному его затраты.

Алгоритм действий

Для предъявления заявления о налоговом вычете гражданину нужно обратиться к работодателю или в налоговую службу по месту жительства. Лица, которые обязаны заполнять налоговую декларацию, должны обращаться к налоговикам, иные граждане — к своему работодателю. При обращении в налоговую потребуются следующие документы:

• Заявление на возмещение затрат;
• Налоговая декларация, заполненная за год, когда происходило лечение (не позже трехлетней давности);
• Справка с места работы 2-НДФЛ;
• Гражданский паспорт;
• Документы, удостоверяющие родство с тем, за кого планируется получить вычет (и их копии):
  • свидетельство о рождении (если речь идет о ребенке);
  • свидетельство о браке (при лечении супруга);
  • собственное св-во о рождении (если лечились родители).
• Договор на платные медуслуги;
• Корешок санаторной путевки, если долечивание и реабилитация проходили в санатории;
• Документы об оплате (чеки, квитанции);
• Лицензия медорганизации, где осуществлялось лечение;
• Реквизиты для перевода возвратных денежных средств.

Если же лечение (в т. ч.

диагностические манипуляции) проводилось по полису ДМС, то добавочно потребуются и другие документы (и их копии), в том числе договор и (или) полис ДМС (вместо договора на оказание платных услуг), документ об уплате страхового взноса (чек, квитанция) (вместо документов об оплате предоставленных услуг), а также свидетельство ИНН.

Пакет документов можно предъявить как при личном визите в налоговую, так и посредством отправки ценного письма с описью вложения и уведомлением о вручении. При обращении в страховую компанию при себе необходимо иметь документы, подтверждающие факт оплаты за предоставление медуслуг, полис ОМС, паспорт и заявление.

Вид и сроки возврата

Проверка документов в налоговой осуществляется в течение 3 календарных месяцев (ст. 88 НК РФ).

Затем (не позже 10 дней с даты окончания проверки) заявителю высылается решение налоговой службы (положительное или отрицательное).

Если решение в пользу заявителя, то ему не позже 30 дней перечисляются возвратные денежные средства. Перечисление денег осуществляется переводом на личный счет налогоплательщика в банке по указанным им реквизитам.

Из всего вышесказанного и данных налоговой статистики можно сделать вывод, что компенсация потраченных на лечение денежных средств (или их части) – это вполне реализуемая процедура. Необходимо выполнить два этапа: собрать необходимые документы и посетить налоговую инспекцию по месту жительства или же офис страховой компании.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/vozmeshchenie-deneg-za-platnoe-lechenie

Возврат денег по медицинскому полису ОМС: когда возможно

В Рф действует система получения бесплатной мед помощи для людей страны. Но для получения мед услуг безвозмездно, человек обязан иметь особый полис неотклонимого мед страхования.

Выдается он безвозмездно гражданам и его предъявление является неотклонимым в случае воззвания человека к доктору. Порядок получения мед помощи регулируется русским законодательством.

И им предусмотрена возможность людей возвратить оплаченные ими валютные средства за исцеление, если они имеют полис, и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Законодательство

Получение бесплатной мед помощи является принципиальным правом, предоставленным нашим государством гражданам. Далековато не в каждой стране люди имеют право на получение мед помощи. В Рф действуют 2 вида страхования:

• непременное;
• необязательное.

В первом случае выдается полис ОМС любому гражданину при получении от него соответственного заявления. Таковым полисы предки должны оформлять своим детям в 1-ый месяц их рождения. Действие полиса не ограничено определенным сроком. Потому получив его один раз, им можно воспользоваться в протяжении всей жизни.

Но данный полис предугадывает возможность гражданам получить не полный список мед услуг, а лишь самые нужные. При всем этом оказание услуг доступно лишь в муниципальных мед учреждениях. При воззвании в коммерческую компанию данный полис не действует и гражданин должен оплачивать свое исцеление без помощи других.

Необязательное мед страхование предоставляют разные страховые компании. Условия такового страхования наиболее расширенные, при всем этом гражданин может без помощи других найти список нужных ему услуг, также мед учреждений, в каких он будет проходить исцеление при пришествии страхового варианта.

Что не заходит в ОМС

Для того чтоб решить, есть ли необходимость в доп страховании, также осознать, на какие мед услуги граждане не имеют права рассчитывать, нужно знать главный список услуг, не включенных законодательством в ОМС. К ним относятся:

Хоть какое исцеление по своей инициативе без соответственного предназначение доктора.

Санаторно-курортное исцеление, если нет специального направления на него и оснований для получения льготы. Такие льготы предоставляются неким пенсионерам, инвалидам, детям.

Разные виды косметологических услуг.

Прохождение исцеления в домашних критериях без наличия особых показаний.

Проведение прививок, отсутствующих в гос программке.

Проведение разных видов мед экспертиз и освидетельствований.

Исцеление народными и гомеопатическими средствами.

Получение зубных протезов и их установка.

Нахождение в палатах завышенной комфортности с усовершенствованным питанием и критериями.

Получение фармацевтических средств при лечении человека вне стационара.

Принципиально знать, что получение какой-нибудь критической помощи предоставляется безвозмездно независимо от прописки человека, наличия у него полиса и остальных документов при для себя.

В поликлинике не имеют право отказывать:

• беременным дамам при воззвании их в всякую консультацию либо роддом без документов;
• новорожденным детям до выполнения им 1 года, даже если предки не прикрепили их к больнице и не получили полис.

Другие граждане могут получить критическую помощь, но при отсутствии у их полиса потом им будет выставлен счет за оказанные услуги. Потому они будут обязаны его произвести оплату. Чтоб избежать таковых ситуаций любой гражданин обязан иметь полис и знать его номер для критических случаев, когда его при для себя нет.

Возврат валютных средств

Весьма много в крайнее время действует жуликов, которые дают услуги по возврату валютных средств за неиспользованные услуги. Необходимо знать, в котором случае гражданин имеет право получить валютные средства по собственному полису. Тогда жуликам не получится одурачить человека.

Самое основное, что должен знать любой человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания обязана возвратить по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно лишь в строго установленных законодательством вариантах.

Единственная ситуация, когда у человека может появиться таковая ситуация, когда он издержит собственные средства за оказанное исцеление. При всем этом должны быть соблюдены последующие условия:

Эти услуги будут заходить в список предоставляемых безвозмездно по полису ОМС.

Данные услуги будут оказаны муниципальным мед учреждением, а не коммерческим.

Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.

Бывают разные ситуации, когда человеку может нежданно потребоваться мед помощь. При всем этом он может оказаться в совсем другом городке либо находиться довольно длительное время без сознания. Тогда докторы должны будут оказать ему мед помощь.

Но потом ему придется произвести оплату. Если в предстоящем он сумеет вернуть собственный полис и обосновать, что на период исцеления он был застрахован, то страховая компания обязана будет восполнить ему потраченные валютные средства на исцеление.

Налоговый вычет

Также принципиально держать в голове, что законодательством предусмотрена возможность восполнить часть уплаченных государству налогов в определенных вариантах. К таковым ситуациям относятся:

• покупка либо стройку недвижимости;
• издержки на обучение;
• издержки на мед исцеление;
• ведение определенных видов проф деятельности;
• обычные ситуации, определенные законодательством (наличие несовершеннолетних деток, инвалидам, Героям РФ и неким иным категориям людей);
• ситуации пожертвования валютных средств;
• финансирование будущей пенсии.

Зависимо от всякого вида вычета законодательством установлена наибольшая сумма в год, которую любой гражданин имеет право возвратить. За исцеление предельная сумма налогового вычета может составить 120 тыщ рублей.

Но при всем этом неотклонимым условием будет то, что гражданин должен выплатить такую сумму налогов государству.

Для получения данного вычета не имеет значения, какое исцеление человеку было оказано, также где оно проводилось в коммерческом либо муниципальном учреждении.

В неких вариантах предусматривается возврат наиболее большой суммы за исцеление. Законодательством установлен особенный список фармацевтических средств и видов деятельности, которые относятся к дорогостоящим.

Порядок дизайна возврата

В обоих вариантах для получения валютных средств требуется подача заявления вкупе с необходимыми документами. Различия будут заключаться лишь в том, куда обращаться, и в личном порядке приема этих заявлений.

Для возврата сумму по полису ОМС необходимо обращаться в страховую компанию, обозначенную в полисе. При подаче заявления будет нужно:

• личный паспорт гражданина;
• конкретно сам полис;
• документы, подтверждающие оплату мед помощи;
• справка мед организации, в какой обозначено оказанное исцеление, диагноз и остальные сведения о заболевания человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания обязана его разглядеть и принять решение о возврате валютных средств.

Для получения налогового вычета нужно обращаться в налоговые органы. При всем этом обращаться необходимо в последующем году за тем, в каком проводилось исцеление, но не позже 3 лет. Для этого необходимо подать заявление, также представить последующие документы:

• заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
• личный паспорт гражданина;
• платежные документы, подтверждающий факт оплаты исцеления;
• контракт о оказании услуг;
• заверенную копию лицензии мед учреждения.

Также можно восполнить оплаченное исцеление не только лишь свое, да и жена, родителей либо несовершеннолетних деток. Организация обязана иметь подобающую лицензию. Остальных методов возвратить средства по полису не существует.

Источник: https://yavmashine.ru/baza-znani/vozvrat-deneg-po-medicinskomu-polisu-oms-kogda-vozmozhno/

Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС?

23.01.2019, Сашка Букашка

Болеют, к сожалению, все люди. Но некоторые переносят легкие простуды практически на ногах и к врачам обращаться не привыкли. Но ведь за таких граждан их работодатели все равно перечисляют взносы в ОМС.

А деньги, которые получает страховая, не расходуются. Значит, можно получить их обратно? В Интернете появилось много предложений о возврате неиспользованных денег по ОМС.

Но за ними скрываются мошенники! Как уберечь себя и своих близких, подскажет эта статья.

Все работодатели в России обязаны платить за своих работников страховые взносы на пенсионное, социальное и медицинское страхование. Их размер зависит от заработной платы, но никак не отражается на суммах, которую сотрудники получают на руки.

Однако в Интернете в последнее время появилось множество сообщений о том, что, оказывается, возможен возврат неиспользованных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) именно гражданам.

Некий Единый центр компенсаций по страховке сообщает, что если человек не ходил к врачам, не сдавал анализы и не проходил обследования, он имеет право получить компенсацию, ведь деньги, которые за него заплатил работодатель, остались невостребованы.

На самом деле за такими сообщениями скрываются самые настоящие мошенники, которые не только не выплатят компенсацию, но и заберут деньги с незадачливых желающих «халявы». Информация направлена на людей, которые не имеют представления о том, что такое ОМС и как оно работает в России. Как вернуть деньги за неиспользованные медицинские услуги и можно ли вообще это сделать?

Как раз об этом мы и расскажем.

Медицинская страховка от государства

Здравоохранение в России является бесплатным для граждан по Конституции РФ. Основным законом гарантирована бесплатная медицинская помощь всем нуждающимся, но в бюджете не хватает средств, чтобы покрыть все расходы на это.

Для того чтобы обеспечить все больницы и поликлиники необходимым оборудованием и лекарствами, врачей и медсестер заработной платой, а пациентов — равными возможностями на получение лечения, Федеральным законом № 326 была введена система обязательного медицинского страхования. Принцип ее работы достаточно прост:

1. Абсолютно все организации и индивидуальные предприниматели обязаны платить взносы в Единый фонд ОМС. Взносы платят в зависимости от зарплаты сотрудников, но не за их счет, а в виде дополнительных отчислений. С фонда оплаты труда ежемесячно работодатель обязан направить на ОМС 5,1 %. Индивидуальные предприниматели платят ежегодно в фиксированном размере за себя 5840 рублей в год, а за сотрудников — так же, как и организации.
2. Средства, собранные на счетах Фонда, распределяются между уполномоченными страховыми организациями.
3. Все граждане имеют полис ОМС, который получают бесплатно в выбранной страховой компании. Полисы есть не только у работающих граждан, но и у детей, у пенсионеров и инвалидов — за них взносы платят муниципальные власти. Кроме того, полисы, а значит, и право на медпомощь, есть у безработных граждан, за которых взносы никто не платит (если они не стоят на учете в службе занятости).
4. Если человек обращается к врачу, поликлиника фиксирует это и направляет данные в страховую компанию. Каждый визит, анализ или обследование имеют свою стоимость. На основании отчета медучреждения страховая компания оплачивает деньги. Чем больше человек болеет и нуждается в медицинской помощи, тем больше тратится на него средств. Взносов, уплаченных его работодателем, на это часто не хватает. Поэтому в дело идут деньги из «общего котла», то есть взносы за тех граждан, которые не обращаются к врачам. Если средств не хватает, государство их доплачивает. На это в бюджете заложена специальная статья расходов. Из этих же бюджетных средств финансируется экстренная и плановая высокотехнологичная помощь: дорогостоящие операции и исследования, а также бесплатные лекарства, положенные некоторым группам населения (детям, инвалидам, ветеранам).

Из этого алгоритма очевидно, что лишних денег у страховых компаний оставаться не может. Наоборот, их не хватает на всех, кому необходима помощь.

Поэтому никаких выплат гражданам, которые не обращались в поликлиники длительное время, действующим законодательством не предусмотрено.

Однако находятся те, кто предлагает свои услуги для получения компенсация за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС. Страховые компании предупреждают, что это мошенничество и уже есть пострадавшие.

Мошенники: Центр компенсации неиспользованных медицинских услуг и другие

Действуют мошенники, которые присваивают себе громкие названия «Единый центр компенсаций по страховке», «Центр неиспользованных медицинских услуг» и подобные, примерно по одной схеме:

1. Гражданину поступает телефонный звонок или сообщение о том, что по итогам мониторинга ОМС выяснилось, что ему положена компенсация за неиспользованные медицинские услуги. Для получения денег необходимо зарегистрироваться на сайте центра и следовать подсказкам.
2. Доверчивый гражданин выполняет рекомендации по регистрации и вводит на сайте свои персональные данные, включая номер полиса. Кроме того, его просят ввести реквизиты банковской карты для получения компенсации. В заключение появляется сообщение о необходимости заплатить некоторую сумму денег за открытие счета в центре. Озвучивается сумма этой назначенной компенсации.
3. Человек ждет обещанной выплаты, но, конечно, ее не получает. Вместо этого он может стать жертвой еще одного мошенничества, на этот раз с банковской картой или паспортными данными. В этот момент желательно сообщить о произошедшем сотрудникам полиции, чтобы предотвратить дальнейшие неприятности.

Схема довольно простая, но люди, особенно пожилые, верят грамотным словам, «официальному» названию организации и верят, что смогут получить денежные компенсации за неиспользованные услуги. Но имейте ввиду: центр компенсации неиспользованных медицинских услуг это развод (простите за грубое слово, но оно точно отражает суть дела).

Необходимо понимать и помнить, что никаких подобных выплат не существует. Получить деньги от страховой компании можно только в тех случаях, которые прямо прописаны в законодательстве, и выплаты за неиспользованные медицинские услуги к ним отношения не имеют.

Итого: на вопрос «как получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги по ОМС?» правильный ответ «Никак».

Обратите внимание: если вам предлагают вернуть деньги из фондов на личный социальный счет от Департамента социального обеспечения, то это тоже мошенничество!

Когда реально можно получить выплату за лечение?

Есть ли какой-то способ, как получить деньги за неиспользованные услуги по ОМС? Да, есть – только одно исключение, когда застрахованному по ОМС гражданину страховая компания обязана вернуть деньги: компенсация его расходов на лечение и лекарства, положенные ему по полису.

Итак, если гражданин нуждался в медицинской помощи, а при его обращении в поликлинику ему в ней было отказано по причине некомпетентности врача или по иным причинам, он может обратиться за платной помощью, а после постановки диагноза и подтверждения требуемых манипуляций, в которых ему было отказано, получить компенсацию их стоимости.

Для этого нужно иметь документы (договор и чеки) и написать заявление.

Также положена выплата, если застрахованный по ОМС человек приобрел лекарственные средства, которые полагались ему бесплатно. В этом случае он также должен обратиться к страховщику, написать заявление и подкрепить его чеками.

На этом компенсации от страховой по ОМС заканчиваются. А на вопрос, как вернуть деньги за полис ОМС, если не пользовался им, ответ один: никак.

В этом суть страхования – деньги на него тратятся с изначальным пониманием, что они могут и не быть истрачены. Это страховка.

И, конечно, не забывайте про налоговый вычет за лечение – его можно получить по правилам, установленным в Налоговом кодексе. Но он не имеет никакого отношения к возврату средств ОМС.

Источник: https://how2get.ru/lgoty-kompensatsii/mozhno-li-vernut-dengi-za-nevostrebovannoe-lechenie-po-oms/

Возврат денег по медицинскому полису ОМС: когда возможно

В России действует система получения бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Но для получения медицинских услуг безвозмездно человек должен иметь специальный полис обязательного медицинского страхования.

Выдается он бесплатно гражданам, и его предъявление является обязательным в случае обращения человека к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством.

И им предусмотрена возможность граждан вернуть оплаченные ими денежные средства за лечение, если они имеют полис и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Законодательство

Получение бесплатной медицинской помощи является важным правом, предоставленным нашим государством гражданам. Далеко не в каждой стране люди имеют право на получение медицинской помощи. В России действуют 2 вида страхования:

• обязательное;
• необязательное.

В первом случае выдается полис ОМС каждому гражданину при получении от него соответствующего заявления. Такие полисы родители обязаны оформлять своим детям в первый месяц их рождения. Действие полиса не ограничено определенным сроком. Поэтому, получив его один раз, им можно пользоваться на протяжении всей жизни.

Однако данный полис предусматривает возможность гражданам получить не полный перечень медицинских услуг, а только самые необходимые. При этом оказание услуг доступно только в государственных медицинских учреждениях. При обращении в коммерческую организацию данный полис не действует, и гражданин должен оплачивать свое лечение самостоятельно.

Необязательное медицинское страхование предоставляют различные страховые компании. Условия такого страхования более расширенные, при этом гражданин может самостоятельно определить перечень необходимых ему услуг, а также медицинских учреждений, в которых он будет проходить лечение при наступлении страхового случая.

Что не входит в ОМС

Для того чтобы решить, есть ли необходимость в дополнительном страховании, а также понять, на какие медицинские услуги граждане не имеют права рассчитывать, необходимо знать основной перечень услуг, не включенных законодательством в ОМС. К ним относятся:

1. Любое лечение по собственной инициативе без соответствующего назначение врача.
2. Санаторно-курортное лечение, если нет специального направления на него и оснований для получения льготы. Такие льготы предоставляются некоторым пенсионерам, инвалидам, детям.
3. Различные виды косметологических услуг.
4. Прохождение лечения в домашних условиях без наличия специальных показаний.
5. Проведение прививок, отсутствующих в государственной программе.
6. Проведение различных видов медицинских экспертиз и освидетельствований.
7. Лечение народными и гомеопатическими средствами.
8. Получение зубных протезов и их установка.
9. Нахождение в палатах повышенной комфортности с улучшенным питанием и условиями.
10. Получение лекарств при лечении человека вне стационара.

Важно знать, что получение какой-либо экстренной помощи предоставляется бесплатно независимо от прописки человека, наличия у него полиса и других документов при себе.

В больнице не имеют право отказывать:

• беременным женщинам при обращении в любую консультацию или роддом без документов;
• новорожденным детям до исполнения 1 года, даже если родители не прикрепили их к поликлинике и не получили полис.

Остальные граждане могут получить экстренную помощь, но при отсутствии у них полиса впоследствии им будет выставлен счет за оказанные услуги. Поэтому они будут вынуждены его оплатить. Чтобы избежать таких ситуаций, каждый гражданин должен иметь полис и знать его номер для экстренных случаев, когда его при себе нет.

Возврат денежных средств

Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.

Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.

Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:

1. Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
2. Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
3. Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.

Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания.

Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить.

Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.

Налоговый вычет

Также важно помнить, что законодательством предусмотрена возможность компенсировать часть уплаченных государству налогов в определенных случаях. К таким ситуациям относятся:

• покупка или строительство недвижимости;
• затраты на обучение;
• затраты на лечение;
• ведение определенных видов профессиональной деятельности;
• стандартные ситуации, определенные законодательством (наличие несовершеннолетних детей, инвалиды, Герои РФ и некоторые другие категории людей);
• ситуации пожертвования денежных средств;
• финансирование будущей пенсии.

В зависимости от каждого вида вычета, законодательством установлена максимальная сумма в год, которую каждый гражданин имеет право вернуть. За лечение предельная сумма налогового вычета может составить 120 тысяч рублей.

Но при этом обязательным условием является то, что гражданин должен выплатить такую сумму налогов государству.

Для получения данного вычета не имеет значения, какое лечение человеку было оказано, а также где оно проводилось в коммерческом или государственном учреждении.

В некоторых случаях предусматривается возврат более крупной суммы за лечение. Законодательством установлен особый перечень лекарств и видов деятельности, которые относятся к дорогостоящим.

Порядок оформления возврата

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

• личный паспорт гражданина;
• непосредственно сам полис;
• документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
• справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

• заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
• личный паспорт гражданина;
• платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
• договор об оказании услуг;
• заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Источник: https://grazhdaninu.com/raznoe/vozvrat-deneg-po-med-polisu.html

– У нас медицина вроде и бесплатная, а все равно за все платить приходится. Слышал, якобы можно как-то вернуть деньги за лечение, если у тебя есть страховой полис. Так ли это и если да, то сколько денег и за что можно вернуть?

– Возврат средств за лечение по полису ОМС действительно возможен. Это регламентировано Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья». Однако вернуть можно не все деньги, потраченные пациентом.

💰 В каких случаях возможен возврат средств за лечение по полису ОМС

Вернуть можно деньги, которые человек уплатил за услуги, лекарства и медицинские средства, предоставленные ему в рамках программы государственных гарантий. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было финансироваться из средств ОМС, но пациент при этом понес дополнительные расходы.

В России существуют две медицинские программы:

1. Базовая действует по всей стране, и ею могут воспользоваться все участники программы страхования.
2. Территориальная отличается в зависимости от конкретного региона и предполагает дополнительные льготы для некоторых категорий населения. Именно поэтому в зависимости от особенностей территориальных программ перечень болезней, платное лечение которых покрывает ОМС, может видоизменяться.

К платному лечению, которое покрывает ОМС, относятся:

• услуги на дому (осмотры, контроль амбулаторного лечения и пр.);
• диагностика и лечение;
• помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь беременным и т. д.

Клиники, которые имеют право оказывать бесплатные услуги в рамках ОМС, должны быть внесены в специальный реестр. Услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации – законодательных ограничений на этот счет нет, главное, чтобы клиника соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, материально-технической базы и т. д.).

Чтобы иметь право на возврат средств, у пациента должно присутствовать заболевание, требующее медицинского контроля и вмешательства. Также на руках должны быть документы о предварительном посещении врача, который назначил обследование и подтвердил диагноз.

Страховой случай возникает в ситуации, если у пациента имеется подтвержденное заболевание, покрываемое полисом ОМС, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди (например, при оперативном вмешательстве), или же клиника по тем или иным причинам не может оказать помощь на безвозмездной основе (например, при стационарном лечении человек вынужден был приобретать медикаменты или инструменты для медицинских процедур).

💸 Порядок возврата денег

Для возврата средств за лечение понадобятся следующие документы:

• паспорт;
• полис ОМС;
• копия медицинской карты, листа назначений врача или иного документа, подтверждающего диагноз и назначенное лечение;
• договор с медицинским учреждением на оказание платных услуг;
• документы о понесенных расходах – проведенных медицинских мероприятиях, покупке лекарств или медицинских изделий (чеки, выписки, квитанции);
• номер банковского счета, куда планируется возврат средств.

Далее предусмотрен следующий алгоритм действий:

1. Обращение пациента в свою страховую компанию или ее территориальное отделение. Срок обращения в страховую законодательно не ограничен, но лучше это сделать как можно скорее. В страховой нужно будет написать заявление и приложить все необходимые документы, указанные выше.
2. Рассмотрение заявления. Сотрудники страховой компании должны провести экспертизу для проверки соответствия полученной медицинской помощи стандартам ее оказания и объема финансирования лечения в рамках ОМС. Заявление рассматривается в срок не более 30 дней, после чего принимается решение.
3. При положительном решении деньги зачисляются на счет пациента.

Ограничений по суммам нет – через страховую компанию можно вернуть все деньги, которые были потрачены на медицинскую помощь в рамках ОМС.

Если страховая компания приняла отрицательное решение по выплате средств, пациент имеет право обратиться за обжалованием этого решения в суд.

❌ В каких случаях будет отказано

В возврате средств будет правомерно отказано, если:

• человек обратился в платное медицинское учреждение, не оказывающее услуг в рамках ОМС;
• человек прошел лечение, которое назначил себе сам, без заключения врача;
• человек оплатил лекарства, которые не входят в бесплатный список по программам ОМС.

❓ Часто задаваемые вопросы