Как написать заявление в медицинскую страховую компанию

• Защита прав застрахованных
• Ваши права
• Если ваши права нарушены
• Страховые представители
• Порядок получения медицинской помощи в Федеральных медицинских организациях
• Выявленные нарушения
• Обязанности граждан и СМО
• Благодарности застрахованных
• Способы и адреса для направления обращений застрахованных лиц в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
• Защита прав получателей страховых услуг

Если ваши права нарушены

• Если вам предлагают оплатить за медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе за выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п

  Согласно законодательству РФ в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы ОМС определен перечень услуг, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан (пункт 3 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

  Согласно законодательству РФ, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию при оказании медицинской помощи.

  Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г № 1006,

  устанавливают, что при предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

  Отказ застрахованного от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

  Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

  Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС.

  Если медицинская организация предлагает вам оплатить оказание медицинской помощи, в том числе оплатить выдачу направления на лечение и проведение лабораторных исследований, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

  • 97.8 КБ

    Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

• Если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения

  При оказании медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. Кроме того, пациент бесплатно обеспечивается расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.

  В случае, если вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, расходные материалы, назначенные вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чеки, что позволит вам обратиться в вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении с медицинской организации затраченных вами денежных средств.

• Если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи

• Если не устраивает качество оказанной медицинской помощи

  Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Для проведения компетентной экспертизы качества лечения, гражданин может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением. Специалисты подразделений экспертизы и защиты прав застрахованных проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; в том числе оценивают сроки, объем и качество проведения обследования и лечения. При выявлении нарушений к медицинской организации применяются финансовые санкции.

• Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля

  В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским
  показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан
  оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом
  порядке будет проведена требуемая консультация. В случае затруднения с предоставлением консультации
  необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в
  страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

• Вам предлагают оплатить транспортировку в другую медицинскую организацию для консультации

  Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
  определяется порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента,
  находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и
  стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических
  исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую
  помощь пациенту;

  В случае затруднения с предоставлением данной услуги необходимо обратиться к заведующему отделением,
  главному врачу медицинской организации или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию,
  выдавшую вам полис ОМС.

• Как защитить свои права в системе ОМС

  Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

  Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС считаются:

  — незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;

  — приобретение пациентами за счет личных средств в период стационарного лечения лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

  — несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, при наличии направления;

  — отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

  — невозможность проведения необходимых обследований или консультаций специалистов по направлению врача;

  — направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские организации для выполнения исследований, предусмотренных в рамках Территориальной программы медицинскими организациями, по ОМС;

  — неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

  Если Вы являетесь застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Ваши права в системе ОМС были нарушены – у Вас есть возможность обратиться к нам за помощью или консультацией с помощью:

  — бесплатного телефона контакт-центра 8 800 100 07 02;

  — Онлайн-консультанта. Консультация в режиме реального времени, в формате чата;

  — электронного письма через раздел «Обратная связь», мобильного приложения «СОГАЗ ОМС» (приложение можно бесплатно cкачать в App Store и Google Play).

  В штате «СОГАЗ-Мед» работают опытные специалисты-эксперты, врачи разного профиля, имеющие большой стаж работы как в практическом здравоохранении, так и в системе обязательного медицинского страхования. Все обращения граждан регистрируются, по всем поступившим письменным жалобам проводится экспертиза, по результатам которой решаются вопросы досудебного урегулирования спорных ситуаций*.

  Более подробную информацию о порядке получения бесплатной медицинской помощи, правах и обязанностях граждан в системе ОМС Вы можете найти в разделе «Защита прав застрахованных».

  
  *Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 декабря 2022 г. N 789н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н»

  
  275. Страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица.

  
  При обращении застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»