Гарантийное письмо от страховой компании по дмс что это

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

ДМС в разных ситуациях

Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях

Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

ДМС в разных ситуациях

Как лечь в стационар по ДМС

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

1. если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
2. если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

1. по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
2. по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Запомнить

1. По полису ДМС вам могут оказывать разные виды медицинской помощи: от консультаций в поликлинике до экстренной госпитализации. Все это будет указано в программе страхования.
2. Перед тем как использовать полис ДМС, внимательно ознакомьтесь с программой страхования.
3. Выясните, как вы можете записываться в клиники: самостоятельно или только через страховую компанию.
4. При первом посещении медицинской организации не забудьте паспорт и полис ДМС.
5. В спорной ситуации настаивайте на звонке в страховую компанию прямо с приема врача.
6. Страховая компания оплатит только те медицинские услуги, которые вам положены по полису ДМС, если их назначил врач.
7. Когда услуга не входит в страховую программу и не указана в списке исключений, есть шанс получить ее по полису, если она вам необходима по медицинским показаниям.

Информация по обслуживанию пациентов с полисом добровольного медицинского страхования (ДМС)

Забота и здоровье своих клиентов – главный приоритет нашей компании.

Все сферы жизни — работа, семья, дети и многое другое, зависят от состояния здоровья нашего организма. В современных экономических условиях мы не всегда готовы отдавать крупные суммы денег за медицинскую помощь, а в государственных учреждениях здравоохранения её получить порой невозможно.

Полис ДМС – спасение в данной ситуации. Его может приобрести для вас работодатель или вы сами.

Преимущества получения медицинских услуг по ДМС

• Получение квалифицированной помощи в лучших медицинских учреждениях.
• Медицинская помощь всегда будет соответствовать профилю заболевания. Это условие является главным при сотрудничестве клиники и страховой компании.
• Существует возможность в любое время обратиться к врачу, который является куратором договора и всегда готов помочь решить все проблемы, связанные со здоровьем.
• Есть возможность составления комплексной программы лечения, куда можно включить как обслуживание в поликлинике, так и стоматологию, экстренную или плановую стационарную помощь и даже скорую медицинскую помощь.
• ДМС оплачивается один раз в год. Все последующие расчёты с лечебным учреждением берёт на себя страховая компания, при этом реальные затраты на медицинскую помощь могут в несколько раз превышать стоимость полиса.

Преимущества получения медицинской помощи по полису ДМС в клинике эффективной медицины «Главный пациент»

• Получение полного спектра медицинских услуг в одной клинике.
• Наличие врача-координатора договора на базе медицинского центра. Это даёт возможность быстро и без участия пациента согласовать все назначения со страховой компанией.
• Защита интересов пациента перед страховой компанией.

При первичном обращении в клинику «Главный Пациент» Вам необходимо:

• иметь при себе паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
• иметь пластиковую карточку, на которой указаны сведения о номере страхового полиса и срок действия договора страхования;
• запросить самостоятельно гарантийное письмо на первичное посещение клиники в страховой компании, если вы не обслуживаетесь по прямому прикреплению (эту информацию можно уточнить у администратора клиники при записи на приём);
• заключить договор на оказание платных медицинских услуг.

Гарантийные письма

Гарантийное письмо – это подтверждение страховой компанией обязательств по оплате назначенных вам медицинских услуг. Гарантийное письмо необходимо в следующих случаях:

1. При наличии направления от врача другого ЛПУ, в этом случае гарантийное письмо вы запрашиваете самостоятельно.
2. Если по медицинским показаниям необходимо получить услуги, которые не входят в Вашу программу страхования, в этом случае гарантийное письмо запрашивают администраторы клиники «Главный пациент».

Страховщик осуществляет контроль качества медицинской услуги, которая была оказана.

По договору ДМС в нашей клинике «Главный Пациент» вы можете получить амбулаторно-поликлиническое и стационарное лечение

Узнать о возможности предоставления рассрочки, решить вопросы по диспансеризации и задать вопросы по ДМС Вы можете телефону:

+7 (383) 219-01-01 (по будням с 9:00 до 18:00).

Среди наших партнёров:

Клиника эффективной медицины «Главный пациент» не включена в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Новосибирской области.

Что такое ДМС медицина и как она устроена?

ДМС медицина или добровольное медицинское страхование подразумевает в себе оказание медицинской помощи в рамках страхового случая (события), которое устанавливается договором со страховой компанией при оформлении полиса ДМС (медицинская страховка)

Для таких договоров страховой случай бывает разный. Но обычно это острое или обострение хронического заболевания. Также в каждой медицинской страховки (МС) прописано какие заболевания исключены из программы и по ним не проводится обследование и лечение. Опять же это зависит от договора, заключённого со страховой компанией (СК).

Например, у одних в договоре буде прописано, что можно обращаться по поводу того или иного заболевания, у других это вообще будет исключением из программы. А еще у кого-то вызов врача на дом  и скорой помощи будет входить в страховку, а у кого-то нет.

Естественно, чем шире перечень услуг и меньше ограничений по медицинскому обслуживанию, тем дороже будет обходиться страховка.

По каким заболеваниям можно обращаться к врачу по полису ДМС?

Заболевания, относящиеся к страховому событию и предусмотренные страховой программой.

Классически почти для всех видов МС страховое событие наступает в том случае, если человек заболевает острым заболеванием (например, ОРВИ, ГРИПП, синусит, пневмония, цистит, кишечная инфекция, отравление, травма и т.д.) или у него обостряется хроническое заболевание (гипертония, остеохондроз, хронический пиелонефрит, гастрит, холецистит, панкреатит, бронхиальная астма и т.д.)

Что такое страховой случай?

Это заболевание по которому обратился пациент к врачу, которое входит в перечень по оказанию медицинской помощь, предусмотренной договором ДМС.

Допустим вы заболели ОРВИ, ГРИПП, пневмонией, кишечной инфекцией или отравились, обычно везде это страховые случаи и по ним проводиться обследование и лечение.

Или у вас обострилось хроническое заболевание: артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гастрит, то это тоже как правило у всех страховые случаи, но опять же все зависит от содержания самой медицинской страховки.

У одних это будет входит в ДМС, а у других нет или предоставляется по согласованию.

Что такое согласование со страховыми компаниями?

Некоторые диагностические процедуры осуществляются по согласованию. Это значит, что перед тем как назначить какой-то анализ или инструментальное обследование, нужно связаться со страховщиком и описать случай заболевания. Решение одобрить или нет принимает СК, даже если это необходимо по медицинским и жизненным показаниям. Подает заявку на согласование врач или спецотдел клиники после определения медицинских показаний. В большинстве случаев СК согласовывает если есть необходимость данного обследования.

Это почти все дорогостоящие виды диагностики: КТ, МРТ, определение онкомаркеров и другие дорогие биохимические тесты. Также это может быть госпитализация в стационар, операция, вакцинация и диспансеризация.

Что является исключением из ДМС?

Исключения из программы — это все заболевания и медицинские услуги (например, выдача справок, оформление санаторных карт, справок водителей и т.д.) которые не входят в страховку, и страховая компания их не оплачивает. Как правило перечень прописан у каждого в страховой программе.

Самые частые исключения из страховых программ

• ВИЧ, сифилис, венерические заболевания,
• Особо опасные инфекции (натуральная оспа, холера, чума, малярия, вирусные лихорадки, сибирская язва)
• Психические расстройства
• Алкоголизм, наркомания, токсикомания
• Врождённые аномалии и пороки развития
• Хроническая почечная и печеночная недостаточность
• Туберкулёз
• Травмы, полученные в алкогольном опьянении
• Хронические гепатиты и циррозы печени
• Сахарный диабет
• Псориаз, саркоидоз, амилоидоз
• Бесплодие и импотенция
• Онкологические заболевания
• Ожирение
• Беременность и роды
• Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)
• Рассеянный склерой и другие дегенеративные заболевания нервной системы

Это почти все заболевания, которые требуют дорогостоящего и длительного лечения, которое к тому же может не помочь пациенту (например, при онкологии, ВИЧ, рассеянном склерозе и других патологиях)

Также в страховые программы обычно не входят

• Профилактические осмотры
• Вакцинация
• Диспансеризация
• Стоматология
• Реабилитация
• Многие хирургические операции (особенно крупные)

Но это чаще всего. Есть страховки, которые и это покрывают. Обычно это ВИП тарифы, где полный alli nclusuve.

Почему не по всем заболеваниям можно обращаться по полису ДМС?

Если бы абсолютно все заболевания входили в полис ДМС, то стоимость такого полиса была бы очень высока.

Думаю, что такие полисы есть, но только у очень богатых людей. Хотя очень богатые люди и так могут оплатить себе лечение и диагностику.

Поэтому, особенно если полис ДМС оплачивает вам работодатель, то перечень страховых заболеваний не очень широк — в пределах того, что необходимо, чтобы работник быстро выздоровел и смог продолжить работу.

И не будем забывать, что принцип работы всех СК таков, что продавая вам полис медицинского страхования они надеются на то, что большая часть людей не будет обращаться за медицинской помощью, а если обратиться, то его обследование и лечение не должно слишком дорого им обойтись. Простыми словами принцип — здоровый платит за больного.

В ДМС медицине главные страховые компании. Они все время проверяют клиники и истории болезней на предмет выявления нарушений о наступлении страхового события. Если в ходе проверки выявлено, что обращение пациента не является страховым случаем, клиника не получает оплату за соответствующее обследование и лечение.

Любое ли обследование можно сделать по ДМС?

Только обследования которые предоставляются по страховой программе. Кроме этого оно должно быть обоснованно назначено доктором согласно стандарту оказания медпомощи или клиническим рекомендациям. Некоторые из них будут предоставляться по согласованию, а какие-то только за отдельную плату (все зависит от содержания программы ДМС).

Медицина лучше по ДМС или ОМС?

В плане безупречного сервиса медицина ДМС конечно лидирует. Можно быстро записаться почти к любому специалисту, везде вежливое обращение с пациентами и т.д. Не нужно ждать недели и месяцы УЗИ, КТ, МРТ и другие анализы. Почти все это делается за несколько дней.

Но в ДМС все упирается в страховой случай. Если это входит с страховку пожалуйста, если нет, то за наличный расчёт.

В клиниках по ДМС более квалифицированные специалисты чем в клиниках ОМС?

Тут вопрос спорный. Квалификация специалиста зависит от самого врача, а не от клиники где он работает. Ведь частные клиники направлены на зарабатывание денег и если у них не будет хватать специалистов, а спрос на эти услуги будет большой, то все равно доберут кого найдут.

Скорее всего о квалификации специалистов косвенно можно судить по средним зарплатах в этих клиниках. Там, где врачам платят больше, с высокой вероятностью там работают хорошие специалисты. Ведь тут уже возникает конкуренция между самими врачами, тем самым повышается качество работы. И если будет конкуренция среди специалистов, то работодатель будет отбирать самых-самых.

К тому-же очень часто, когда врачи из обычных городских поликлиник работают по совместительство в частных клиниках.

Могут ли потребовать дополнительную плату за обследование на приеме у врача и почему?

Могут, если обследование или услуга является исключением из СК и не оплачивается, но нужна для диагностики, согласно стандартам или клиническим рекомендациям.

Например, вы пришли к врачу и хотите пройти профилактическое обследование. В большинстве случаев это не входит в страховку и вам предложат пройти это платно.

Или, например, вы обратились по тому заболеванию, которое не входит в страховку, опять же обследование и лечение будет платное, даже если его лечение предусмотрено федеральными стандартами оказания медицинской помощи. Конечно вы можете отказаться, так как оплата производиться добровольно, но данное исследование в связи с этим не проведут.

Что такое гарантийное письмо (ГП) от страховой компании и для чего оно нужно?

Гарантийное письмо — это письмо из страховой компании в клинику, где наблюдается пациент с гарантиями того, что по данному случаю будет произведена оплата обследования и лечения. Оно посылается из СК в клинику, куда обратился застрахованный, если обследование и лечение предусмотрено только по наличию гарантийного письма. Пациент может сам позвонить в страховую компанию и согласовать какую-либо медицинскую услугу. СК подберет ему клинику и пошлет туда гарантийное письмо, что оплатит все расходы.

Многие страховщики работают только по ГП. При наступлении страхового случая пациент сам звонит в страховую, и она подбирает ему медицинскую организация для обследования и лечения. Туда отправляется гарантийное письмо с перечнем медуслуг, которые нужно оказать.

Как получить полис ДМС и пользоваться всеми привилегиями добровольного медицинского страхования?

Многих людей, работающих в крупных фирмах работодатели сами страхуют по ДМС. Они оплачивают им медицинскую страховку, что является приятным бонусом для работника. Так как, обычно крупные компании закупают медстраховки для большого числа сотрудников, то у них неплохие скидки от самих страховых компаний.

Но можно самому заключить договор и купить полис ДМС. Информацию об этом можно найти на сайте самих страховщиков.

Топ 10 страховых компаний ДМС

По источнику banki.ru на 1 квартал 2023 г. (чтобы посмотреть рейтинг в настоящее время пройдите по ссылке и выберете в графе вид страхования ДМС)

1. Тинькофф
2. Зетта
3. Капитал Life
4. СК КАРДИФ
5. Совкомбанк
6. Астро-Волга
7. Ренессанс Жизнь
8. Группа «Югория»
9. Абсолют
10. Сбербанк страхование жизни
11. Группа Ренессанс
12. Согласие-Вита

Автор статьи — Дмитрий Абанин, директор по работе с партнерами МЕДО, эксперт в области медицинского страхования с 20-летним опытом работы.

Цель статьи — помочь застрахованным, имеющим полис добровольного медицинского страхования, в том числе и купившим его в МЕДО, качественно и продуктивно общаться с пультом страховой компании и получить предусмотренную договором страхования, медицинскую помощь в полном объеме.

Глоссарий

ДМС — добровольное медицинское страхование.
Страховое событие — потенциально вероятное причинение вреда или ущерба застрахованному объекту, по поводу которого и заключается договор страхования. 
Страховой случай – состоявшаяся возможность причинения вреда или ущерба объекту договора страхования. 
Программа страхования — перечень услуг, предусмотренных договором страхования и оплачиваемых страховой компанией.
Исключения из программы страхования — перечень услуг, не оплачиваемых страховой компанией. 
Амбулаторно-поликлиническая помощь — медицинская помощь, оказываемая пациенту при самостоятельном посещении им лечебного учреждения.
Стационарная помощь — медицинская помощь, оказываемая при госпитализации больного, оказывается в стационаре.
ПНД — помощь на дому
СМП — скорая медицинская помощь
Программа с обслуживанием через пульт страховой компании — данная программа отличается от прямого прикрепления тем, что в лечебное учреждение не направляются списки, застрахованное лицо не может записаться на прием к специалисту напрямую. Для получения необходимой помощи, предусмотренной программой страхования, необходимо позвонить на медицинский пульт. Сотрудник страховой компании примет заявку и направит в лечебное учреждение гарантийное письмо.

Когда можно получить медицинскую помощь по полису ДМС?

Обратиться по полису ДМС можно в случае наступления страхового события. Страховым событием в программах ДМС является острое и/или обострение хронического заболевания, травмы, ожоги, отморожения и отравления, а страховым случаем является обращение в лечебное учреждение за получением медицинской помощи при возникновении страхового события, предусмотренное договором страхования. Вам не имеют право отказать в острой ситуации и/или остром заболевании, однако стоит помнить, что страховая компания не оплатит профилактические мероприятия, диспансеризацию, услуги оказываемые по вашему желанию.

С чего начать общение с медицинским пультом страховой компании?

Предварительно составьте план разговора с пультом страховой компании.
Подготовьте и положите в пределах видимости номер своего полиса, дату заключения договора, эта информация может понадобиться.

Вы дозвонились и услышали в телефоне: «Здравствуйте! Страховая компания…!» Произнесите четко полностью свое ФИО, дату рождения, номер полиса, если фамилия сложная, то повторите фамилию по буквам еще раз. Для чего это необходимо? Для организации предусмотренной программой страхования и необходимой медицинской помощи, страховая компания должна вас идентифицировать. Встречаются полные тезки да еще и с совпадающими датами рождения, автор инструкции в своей практики встречался с подобным дважды, первый раз когда в молодости работал врачом-неврологом в стационаре, а второй раз когда работал врачом-куратором на пульте страховой компании. Номер полиса позволит вас идентифицировать и избежать ошибок, а тем более вопрос касается вашего здоровья.

Спросите, а потом запишите ФИО оператора и его ID, не во всех, но в ряде страховых компаний у операторов, врачей пульта и врачей-кураторов существуют ID, его вам обязаны назвать (при наличии такового). Если в вашей памятке указаны ФИО врача-куратора, то попросите перевести на него, но стоит помнить, что врач-куратор работает в будние дни. Если рабочее время куратора закончилось или у него выходной день, отпуск, то не стоит беспокоиться, вы не останетесь без необходимой помощи, дежурящие круглосуточно на пульте врачи и/или средний медицинский персонал организуют необходимую медицинскую помощь, направят гарантийное письмо в клинику, помогут записаться на прием, вызовут врача на дом или скорую помощь.

Зафиксируйте и запишите дату и время звонка, в случае повторного обращения, возникновения претензий, разбора конфликтной ситуации, неправомерного отказа или написания благодарственного письма это упростит процесс урегулирования претензии или премирования оказавшего искреннюю помощь сотрудника страховой компании. Если есть возможность, то запишите телефонный разговор. 

Что делать, если сотрудник страховой компании отказывает в организации медицинской помощи?

Ведите диалог спокойно и аргументированно, если вас не поняли или не услышали, то повторите информацию. Озвучьте свои пожелания или несогласие с отказом по программе страхования. Спросите и зафиксируйте на основании какого пункта программы страхования и/или исключений из программы вам отказали. Это позволит оспорить отказ в случае его неправомочности, а также упростит написание претензии и/или жалобы.
Не кричите и не оскорбляйте сотрудника страховой компании, если вы считаете, что сотрудник вам грубит, то данную проблему проще решить цивилизованными методами. Ниже мы расскажем как себя вести, если сотрудник страховой компании грубит. Запомните, грубость вызывает у собеседника ответную негативную реакцию!

Как происходит обслуживание при обращении за амбулаторной помощью при остром заболевании и/или обострении хронического заболевания? Как записаться на прием к специалисту в поликлинике? 

Ниже перечислены варианты обслуживания через круглосуточный пульт страховой компании. Все варианты могут присутствовать и использоваться пультом страховой компании, но так же часть методов может отсутствовать и не применяться в работе. Варианты записи в лечебное учреждение через пульт страховой компании:

1. После вашего звонка на пульт сотрудник страховой компании направляет гарантийное письмо в лечебное учреждение и вы записываетесь к врачу на удобную дату и время самостоятельно.
2. Вы озвучиваете сотруднику страховой компании удобные даты и время, ФИО врача, вас записывают, обратным звонком сообщают время, дату приема и ФИО врача.
3. Вы озвучиваете сотруднику страховой компании удобные даты и время, сотрудник страховой компании в режиме онлайн звонит в лечебное учреждение, записывает на прием и сразу сообщает адрес, дату и время приема, часто вам могут сразу сообщить ФИО врача.
4. Сейчас ряд страховых компаний развивают мобильные приложения, позволяющие оставить заявку на запись в лечебное учреждение. Мобильные приложения упрощают организацию медицинской помощи, однако стоит помнить, что данный инструмент работает с временной задержкой и если необходима срочная запись, сегодня или завтра необходимо закрыть листок временной нетрудоспособности, то лучше позвонить на пульт страховой компании. Мы верим, что рано или поздно инструменты личного кабинета и бизнес-процессы будут отлажены, что уменьшит временные затраты и упростится процесс организации медицинской помощи. 

Вы согласовали со страховой компанией необходимые обращения или специалистов, услуги, и лечебное учреждение, после чего гарантийное письмо будет направлено на электронную почту клиники. Спросите и зафиксируйте последний день действия гарантийного письма, данная информация позволит распланировать запись к специалистам, сроки сдачи анализов и проведения дополнительных инструментальных исследований. Владея информацией о сроках окончания действия гарантийного письма вы сможете спланировать дату очередного звонка на пульт для получения нового гарантийного письма.

Как вызвать врача на дом или скорую помощь?

Вам необходимо вызвать врача на дом (ПНД) или скорую помощь (СМП), предусмотренные программой страхования. Дозвонившись до пульта страховой компании, идентифицируйте себя или человека, к которому осуществляется вызов, сообщите причину вызова. Далее необходимо назвать точный адрес: улица, номер дома, если есть строение или корпус, номер дома, номер квартиры, подъезд, этаж, код домофона, контактные телефоны. Если есть какие-то транспортные особенности для подъезда бригады СМП к дому, заезд с другой улицы, есть в наличии шлагбаум, охрана, то сообщите данную информацию.

Если в программу страхования входит СМП, то не стоит удивляться, что в острых ситуациях вам предложат вызвать службу «03», по статистике городская СМП приедет быстрее, так как количество городских подстанций значительно превышает количество коммерческих.

Врач в поликлинике назначил вам дополнительные инструментальные обследования и лабораторные анализы, назначил консультации дополнительных специалистов. Стоит запомнить, что назначенные дополнительные обследования должны согласовывать сотрудники лечебного учреждения. Только врач или уполномоченные клиникой сотрудники владеют всей необходимой информацией о диагнозе, могут обосновать назначения, дать пояснения по клинической картине и особенностям течения заболевания, клиника должна направлять выписки из амбулаторной карты на пульт страховой компании. При самостоятельной пересылке всю ответственность на факт отсутствия согласования услуги переложат на вас. Услуги согласовали и вы их можете получить, но нет гарантийного письма — звоните на пульт и запрашивайте.

Часто задаваемые вопросы

Почему программы с обслуживанием через пульт страховой компании дороже программ с прямым прикреплением?

При прямом прикреплении в лечебное учреждение застрахованный может самостоятельно записаться на прием, минуя пульт страховой компании. Помощь пульта нужна будет при необходимости организации услуг (МРТ, КТ, консультация редко встречающихся специалистов или при отсутствии специалистов в клинике), при госпитализации и врача на дом. При обслуживании через пульт страховой компании возникает необходимость регулярно обращаться к пульту страховой компании для согласования услуг и запроса гарантийных писем. Страховые компании считают, что при обслуживании через пульт застрахованные реже обращаются в лечебные учреждения и, соответственно, убытки страховой компании меньше, что позволяет страховой компании снизить размер страховой премии. 

Программой страхования предусмотрено проведение МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) по медицинским показаниям, но в клинике где я получаю медицинскую помощь по программе ДМС данные услуги не проводят. Я могу получить эти услуги, и как они мне  будут оказаны? 

Услуга предусмотрена программой страхования, врач клиники согласовал ее проведение с пультом страховой компанией, далее сотрудники пульта должны организовать услугу в стороннем лечебном учреждении. Как услугу могут организовать? Есть следующие варианты: 

1. Сотрудник пульта запишет на проведение исследования в стороннее лечебное, предварительно запросив у вас удобные даты и время;
2. В лечебное учреждение будет направлено гарантийное письмо, вы самостоятельно записываетесь на проведение исследования.

Мне нагрубил сотрудник страховой компании, что делать?

Вы имеете полное право написать жалобу в страховую компанию, чтобы был проведен разбор возникшей проблемы. Важно запомнить, что жалоба поможет улучшить сервис страховой компании, тем самым вы поможете себе и другим застрахованным. Выше писали, что необходимо зафиксировать всю контактную информацию, время звонка. При написании жалобы необходимо отразить все обстоятельства беседы. Страховая компания записывает все входящие и исходящие телефонные звонки, по этой причине не стоит приукрашивать описание беседы. На направленную жалобу должны ответить в течении 30 дней с момента ее поступления в страховую компанию. Если на жалобу не ответили, то Вы имеете полное право написать жалобу на страховую компанию и направить ее на адрес Центрального банка РФ.

Мне необоснованно отказали в согласовании услуг, предусмотренных программой страхования, что делать? 

Вам отказали в согласовании, запросите на основании какого пункта исключений из программы страхования вам отказали, обязательно зафиксируйте эту информацию. Команда МЕДО рекомендует в подобной ситуации писать на адрес страховой компании претензию. Необходимо подробно описать все обстоятельства данного дела, описать почему вы не согласны с отказом. В конце письма необходимо добавить следующие фразы: «Прошу предоставить письменный отказ с указанием пункта договора на основании которого было отказано в оказании услуги, предусмотренной договором страхования и программой страхования (Приложением к договору). Прошу считать данное письмо официальной претензией». Команда МЕДО поможет Вам разобраться с программой страхования, даст разъяснения как по программе, так и по исключениям из программы страхования, поможет составить претензию, запрос. По нашей статистике 70%, жалоб подготовленных с помощью сотрудников МЕДО, частично или полностью удовлетворяются.

Кто согласовывает услуги, сотрудники МЕДО или врачи медицинского пульта страховой компании? 

Услуги согласовываются сотрудниками круглосуточного медицинского пульта страховой компании. Однако сотрудники МЕДО помогут вам написать письмо, претензию в адрес страховой компании в случае неправомерного отказа при согласовании услуг, предусмотренных программой страхования. 

В следующей статье разберем и ответим на часто задаваемые вопросы.

Следите на нашими публикациями. Команда МЕДО работает для вас!

        Отдел социальных программ и корпоративной культуры , в очередной раз, информирует работников АО «РНПК» о том,  что заказать гарантийные письма на получение услуг по полису ДМС можно через представителя страховой группы СОГАЗ Степанову Елену Александровну по тел.: 70-09-53; 8-930-780-66-09, кабинет № 125 здание ЕБК.

Режим работы:

пн: с 12.00 ч. до 17.00 ч.;

вт-пт: с 8.00 ч. до 17.00 ч.

Либо по следующим  эл. адресам:

• Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
• Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
• Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
• Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Клиника «Смитра» работает по договорам со страховыми компаниями:

• ПАО СК «Росгосстрах»
• ООО «Группа Ренессанс Страхование»
• ООО СК «Альянс Жизнь»
• ОАО «Альфастрахование»
• САО «ВСК»
• ПАО «САК «Энергогарант»
• ЗАО «МАКС»
• ОАО «ГСК «Югория»
• СПАО «Ингосстрах»
• ООО «СК «Согласие»
• СПАО «РЕСО — Гарантия»
• ООО «Абсолют Страхование»
• ООО «СМП-Страхование»
• АО «Совкомбанк страхование»

Если Вы обращаетесь в клинику по договору добровольного медицинского страхования, то при посещении Вам необходимо предоставлять: