Чем занимается страховая медицинская компания

1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.

(часть 4 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее — целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

(в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Важнейший участник ОМС

Страховые медицинские организации /далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.

Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу

Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.

Выдача лицензии для страховой организации, намеренной осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию возможна в том случае, если ее уставной капитал отвечает требованиям закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» — 60 миллионам рублей.

В конце 2015 года депутаты Государственной Думы в третьем чтении утвердили законопроект, согласно которому с 1 января 2017 года уставной капитал СМО должен быть не менее, чем 120 миллионов рублей и 2016 год дается СМО для того, чтобы подготовиться к выполнению этих требований. Кто не сможет им соответствовать — уйдет с рынка.

Структура страховой медицинской организации

Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО.  В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.

Права страховой медицинской организации

Права СМО, прежде всего, вытекают из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Среди них:

• принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в субъекте Российской Федерации;
• участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• привлекать экспертов качества медицинской помощи
• обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;
• получать вознаграждение за выполнение действий в рамках заключенных договоров
• получать от медицинских организаций сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
• при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинских организаций не оплачивать или не полностью оплачивать их затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата от них средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов;
• предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять установленные санкции;
• осуществлять иные права, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Также СМО вправе обжаловать действия Центрального банка России в рамках осуществляемой им контрольно-надзорной деятельности.

Обязанности страховой медицинской организации

Прав без обязанностей не бывает, поэтому у СМО их достаточно много. Перечислим основные:

• оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
• ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
• возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
• заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
• осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ
• осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
• несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
• выполнение иных предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ и договором обязанностей;
• принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации
• участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• размещение на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с законом;
• осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;
• оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
• обеспечение медицинских организации информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации

Контрольно-надзорные функции за СМО в рамках установленных компетенций осуществляют:  

• Центральный банк России;
• территориальные фонды ОМС;
• Федеральный фонд ОМС
• органы Федерального казначейства;
• Прокуратура;
• Счетная палата РФ.

Финансирование деятельности страховой медицинской организации

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Кроме того, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ:

• средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
• 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

• 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
• средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация в рамках договорных отношений несет ответственность перед:

1. Территориальным фондом за:

• нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;
• использование не по целевому назначению целевых средств;
• невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

2. Медицинской организацией за:

• неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по заключенному договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки;
• необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по заключенным договорам в соответствии законодательством Российской Федерации.

В 2016 году к страховым медицинским организациям планируется применение мер административной ответственности за ненадлежащее осуществление защиты прав и интересов застрахованных лиц.

По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации

СМО классифицируются, прежде всего, по охвату территории, где они присутствуют:

• региональные, осуществляющие деятельность на территории одного субъекта Федерации;
• межрегиональные, присутствующий на территории одного федерального округа;
• федеральные, осуществляющие деятельность по ОМС в двух и более федеральных округах.

Возможна классификация СМО и по видам страхования:

• СМО, осуществляющие только обязательное медицинское страхование
• СМО осуществляющие как обязательное медицинское страхование, так и добровольное медицинское страхование

Конкуренции среди страховых медицинских организаций

Конкуренция в сфере страхования, в том числе и медицинского, это толчок для улучшения качества обслуживания застрахованных лиц. Чем больше застрахованных лиц в СМО, тем больше она получает финансирования на ведение деятельности и имеет возможность получать дополнительные средства за счет контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ позволяет застрахованному менять СМО один раз в течение календарного года. Чтобы такое право гражданин реализовал ему нужны явные практические примеры того, что новая СМО будет действовать лучше в его интересах, чем та, в которой он сейчас находится на обслуживании.

Поэтому стратегическая задача СМО — через все каналы воздействия на застрахованных достоверно убеждать последних: «Выбери меня!». В условиях, когда в регионах действуют несколько компаний, они вынуждены конкурировать друг с другом и предлагать застрахованным конкурентные преимущества (обращать на них внимание граждан с плисами ОМС). Соответственно чрезвычайно важным для СМО является деятельность в этой сфере.

Политика государства в отношении страховых медицинских организации

Национальная медицинская палата во главе с Леонидом Рошалем ратует за изгнание СМО из системы обязательного медицинского страхования, как лишнего звена, только оттягивающего на себя средства данного внебюджетного фонда. Но государство выбор в пользу СМО сделало и отказываться от него не намерено.

3 декабря 2015 было озвучено в Послании Президента Владимира Путина Федеральному собранию прозвучало следующее: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.»

Из Послания вытекает, что ОМС будет переводиться на «рельсы» страховых принципов, среди которых обеспечение прав застрахованных и по большому счету создание условий, при которых застрахованные следили бы за своим здоровьем и меньше обращались за медицинской помощью.

В этих целях планируется:

• увеличение в два раза уставного капитала СМО, что вытеснит с рынка мелких маломощных медицинских страховщиков;
• создание института страховых поверенных, как своеобразные «нянек» застрахованных граждан; 
• установление мер административной ответственности к СМО за невыполнение и / или ненадлежащее выполнении своих обязанностей по отношению к застрахованными лицам;
• вовлечение СМО в борьбу с приписками.

Представляется, что данные меры должны дать дальнейший импульс динамичному развитию обязательного медицинского страхования, как и мотивировать СМО не быть «мальчиками для битья», а активно вещать о своей полезности для общества, чего сейчас фактически не наблюдается.

Ссылка на оригинал: http://pravo-med.ru/

• Защита прав застрахованных
• Ваши права
• Если ваши права нарушены
• Страховые представители
• Порядок получения медицинской помощи в Федеральных медицинских организациях
• Выявленные нарушения
• Обязанности граждан и СМО
• Благодарности застрахованных
• Способы и адреса для направления обращений застрахованных лиц в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
• Защита прав получателей страховых услуг

Обязанности граждан и СМО

• Обязанности страховой компании перед Застрахованными лицами

  Страховая медицинская организация – защитник интересов застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

  В обязанности страховой медицинской организации (СМО) входит оплата медицинской помощи, контроль объемов,
  сроков, качества ее предоставления, защита интересов застрахованных, выдача полисов ОМС.

  Страховая медицинская организация своим застрахованным по полису ОМС гарантирует:

  — получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС на всей территории Российской Федерации;

  — право граждан на выбор медицинской организации и врача для получения медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС в рамках действующего законодательства;

  — круглосуточную консультацию по вопросам ОМС по бесплатному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02;

  — контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций; 

  — защиту прав застрахованных в досудебном и судебном порядке, участие в процессах по возмещению ущерба, причиненного пациенту в результате оказания лечения ненадлежащего качества;

  — рассмотрение индивидуальных обращений в кратчайшие сроки;

  — информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

  — защиту персональных данных застрахованных граждан в системе ОМС;

  — возможность оформления выписки о полисе ОМС вне зависимости от регистрации по месту жительства.

  Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

  • 1.9 МБ

    Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

• Обязанности застрахованных лиц в системе ОМС

  Застрахованные лица обязаны:

  — с 01.12.2022 г. при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис ОМС (бумажный бланк или электронный полис) или выписку о полисе, документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении);

  — уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

  — осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;

  — заботиться о сохранении своего здоровья.

Обязанности страховой медицинской организации

Оформление, переоформление полиса обязательного
медицинского страхования

Ведение учета застрахованных лиц,

а также обеспечение учета
и сохранности сведений, поступающих
от медицинских организаций
в соответствии с порядком ведения
персонифицированного учета, установленным
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

Заключение договоров с медицинскими
организациями, включенными
в реестр медицинских
организаций, на оказание
и оплату медицинской помощи
по обязательному
медицинскому
страхованию.

Сбор, обработка данных
персонифицированного
учета сведений
о застрахованных лицах

и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам, обеспечение
их сохранности и конфиденциальности,
осуществление обмена указанными сведениями
между субъектами обязательного медицинского
страхования и участниками обязательного
медицинского страхования в соответствии
с настоящим Федеральным законом.

Информирование
застрахованных лиц о видах,
качестве и об условиях
предоставления им медицинской
помощи медицинскими организациями,
о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи, об их праве на выбор
медицинской организации, о необходимости
обращения за получением полиса обязательного
медицинского страхования, а также об обязанностях
застрахованных лиц в соответствии с настоящим
Федеральным законом.

Осуществление контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи

в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций,
в том числе путем проведения
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества
медицинской помощи,
и предоставление отчета
о результатах такого контроля.

Раскрытие информации
о своей деятельности
в соответствии
с настоящим
Федеральным
законом

Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц

Организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации

Предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи

Представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь

Выполнение иных обязанностей по обязательному медицинскому страхованию

Информирование страховой медицинской компанией застрахованных лиц

В соответствии со статьей 14 Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 231 Приказа МЗ РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» , страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:
1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
3) порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе;
4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;
6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами
7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц)

С целью соблюдения врачебной тайны при осуществлении индивидуального информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») установлен следующий порядок:

Лично либо через представителя подать заявление в страховую медицинскую компанию

Подтвердить личность, предъявив паспорт. Данные на несовершеннолетнего предоставляются по паспорту одного из родителей

По требованию застрахованного лица данные могут быть высланы на представленный им адрес заказным письмом с уведомлением

Реестр страховых медицинских организаций

Большая часть амбулаторных медицинских услуг в России, 73%, оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования.

Разберемся, как она работает, откуда в ней берутся деньги, на что они уходят и кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.

Как устроено здравоохранение на уровне государства

Больницы, аптеки и врачи получают деньги за свою работу по-разному. Самый простой и очевидный способ — передать деньги пациента непосредственно в кассу клиники или частного врача. В большинстве стран мира именно так и происходит.

Правда, далеко не все граждане в таких странах могут позволить себе медицинскую помощь, особенно если живут в сельской местности. Государство там гарантирует медицинский уход только некоторым жителям — обычно это государственные служащие.

Ключевое различие между бюджетом и специальными фондами — способ сбора денег:

1. Бюджет наполняется налогами — много разных налогов сливают в один котел, а потом из этого котла деньги направляют на разные нужды, в том числе на здравоохранение.
2. Специальный фонд наполняется взносами — у них целевой характер. То есть взносы платят именно для того, чтобы граждане могли получать медицинские услуги, когда у них возникнет необходимость.

Бюджет можно распределить и перераспределить на разные нужды, а взносы в фонды — нельзя. Модель со взносами называется страховой, потому что в ней плательщики страхуют риск заболеть.

В России действует страховая модель обязательного медицинского страхования. Ее администрированием и финансированием занимается фонд обязательного медицинского страхования — он аккумулирует и распределяет взносы.

Как устроена система ОМС

В структуре ОМС есть много нюансов и исключений. Чтобы не запутаться, опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.

Общая структура выглядит так: страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → клиника.

В первом случае это может быть как работодатель по трудовому договору, так и заказчик по авторскому договору или договору ГПХ на выполнение работ либо оказание услуг. Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Все эти страхователи уплачивают взносы через налоговые инспекции, подконтрольные ФНС, — они собирают деньги и передают в фонд ОМС.

Для безработных ситуация сложнее. За них платит региональный бюджет — например, Москвы, Якутии или Новосибирской области. Бюджет наполняется из налогов, а потом из этих денег власти региона перечисляют взносы на ОМС.

Федеральный и территориальные фонды. Россия — федерация, где есть разные уровни государственных органов.

В структуре ОМС это тоже отражено. Фонд ОМС — федеральный, он не взаимодействует с районными поликлиниками и другими медучреждениями напрямую. Каждый регион создает территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.

Фонд ОМС передает часть денег, собранных из взносов, в ТФОМС региона. А вот то, что платят региональные власти за безработных, поступает сразу от них в ТФОМС, минуя федеральный уровень.

Страховые медицинские организации. Еще в структуру ОМС входят страховые медицинские организации — СМО. На 2019 год их было 34 с 205 филиалами.

Страховые организации распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг.

Мы с вами никогда не были в каком-либо фонде — федеральном или территориальном. Полис ОМС мы получали в страховой компании. В эту же страховую компанию можно жаловаться, если в клинике нарушают наши права.

Если СМО находят нарушения, клиники платят штрафы, которые засчитываются на счета страховой организации. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.

Откуда в систему ОМС поступают деньги

Видно, что ОМС занимает огромную долю российской медицины, формирует рынок, но и требует значительного финансирования.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов, межбюджетных трансфертов и иных дополнительных источников, например недоимок и штрафов по взносам.

Страховые взносы. Взносы поступают от работодателей за работников, от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя.

Например, зарплата по вашему трудовому договору — 50 000 Р. На руки вы получите 43 500 Р, потому что из вашей зарплаты вычтут 13% НДФЛ — его по закону платит сотрудник. Но еще свыше суммы, указанной в трудовом договоре, работодатель будет платить взносы на медицинское, пенсионное и социальное страхование — это его обязанность, а не ваша. В нашем случае на медицинское страхование он уплатит 2550 Р в месяц. Это 5,1% от 50 000 Р.

Взносы за работающее население — самая большая статья доходов ФОМС, она приносит ему более половины денег.

Некоторые считают, что уплата взносов на ОМС из кармана работодателя все равно сказывается на доходах работника. Но тогда изменения тарифов взносов отражались бы на колебаниях средней заработной платы.

Так, в 2011 году совокупный тариф всех взносов вырос на 7%, а в 2012 году снизился на 4%, но тенденция роста средней заработной платы не менялась: в 2011 году она была 23 369 Р, а в 2013 году — 29 792 Р в месяц. То есть средняя заработная плата из-за роста взносов не уменьшается.

Также взносы отчисляют региональные власти за безработных граждан. Тариф для них сегодня — 18 864,6 Р на одного безработного в год. При расчете общей суммы учитывают разные коэффициенты, но в любом случае общий взнос не может быть меньше, чем тариф, умноженный на количество безработных, стоящих на учете в регионе.

Это тот размер, который регион платит в рамках базовой программы, — если регион хочет чем-то улучшить федеральный стандарт, то тратит на это дополнительные деньги.

Налоговые доходы. Совсем немного денег в ФОМС приносят налоговые доходы. Это только часть налога на профессиональный доход — 37% налога с самозанятых. Суммарно это приносит фонду несколько сотен миллионов рублей в год. Сумма, кстати, ежегодно растет.

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Заметная часть доходов системы ОМС — трансферты из бюджета. Это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд. У них могут быть разные цели.

Например, бюджет компенсирует все льготы. Раз у резидента Сколкова есть право не платить взносы, за него их перечисляет бюджет. Так же и со всеми другими льготниками.

Высокотехнологичная помощь и родовые сертификаты — это нестраховые расходы, за них платит государство из бюджета, а не страховой фонд из взносов. Но в России администрирует эти расходы тоже фонд ОМС, а не какое-либо министерство.

Государство тратит деньги и на другие программы — например, в рамках национальных проектов «Развитие здравоохранения» иди «Демография», где расходы могут достигать еще сотен миллиардов рублей.

На что ОМС тратит деньги

Часть трат приходится на оплату медицинских услуг сверх ОМС, часть передается в фонд социального страхования для оплаты родовых сертификатов, еще фонд ОМС изготавливает полисы.

Расходы федерального фонда ОМС в 2020 году

Базовая программа ОМС	94,27%
Высокотехнологичная медицинская помощь	4,37%
Родовые сертификаты	0,58%
Нормированный страховой запас	0,21%
Полисы ОМС	0,04%

Кто и в каких случаях может получить медпомощь по ОМС

Все граждане, кроме военнослужащих, — и работающие, и не работающие, а также некоторые иностранцы и лица без гражданства могут быть застрахованы в фонде ОМС. В таком случае они называются застрахованными лицами. То есть в их пользу фонд ОМС будет оплачивать медицинские услуги, когда возникнет такая необходимость.

Этот принцип не уникален для России, он работает и в ряде других государств.

В каких клиниках можно получить помощь по ОМС

Помощь, которая оплачивается в рамках ОМС для застрахованных лиц, оказывают медицинские организации — они тоже, что очевидно, часть системы ОМС. В 2022 году таких организаций 9539.

Государственные медицинские организации бывают разного уровня и разных собственников. Какие-то созданы федеральными министерствами — например, центр имени Мешалкина в Новосибирске подчиняется непосредственно Минздраву России. Другие созданы на местном уровне — например, ваша районная поликлиника.

Также вы можете попробовать уточнить этот список в страховой медицинской компании, в которой получили полис ОМС. Когда найдете ближайшую к вашему дому частную клинику, оказывающую услуги по ОМС, позвоните в приемную этого медицинского учреждения и уточните, как к ней можно прикрепиться и какие услуги она оказывает в рамках ОМС.

Запомнить

1. Сбором и распределением денег на здравоохранение в России в основном занимается фонд ОМС.
2. Структура ОМС состоит из страховых компаний, федерального и региональных фондов ОМС, клиник, оказывающих медицинские услуги, и застрахованных людей.
3. Основные источники денег для ОМС — это страховые взносы работодателей за работающих граждан и региональных властей за неработающих.
4. Все люди, застрахованные в фонде ОМС, получают медицинские услуги в одинаковом объеме.
5. Оказывать помощь по ОМС могут и государственные, и частные клиники. Список медицинских учреждений можно найти на сайте территориального фонда ОМС.

Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее на это соответствующую лицензию. В России, согласно действующему законодательству, основными задачами СМО являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг, предоставляемых в соответствии с условиями договора медицинского страхования^[1].

См. также: медицинское право, медицинское страхование, медицинская услуга, страховщик;

Права страховой медицинской организации

• право на выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• право на участие в аккредитации медицинских учреждений;
• право на установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• право предъявления в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховой медицинской организации

• удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);
• соблюдение публичности договора страхования (заключение договора страхования со страхователем, соответствующим условиям страхования);
• выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
• контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защита интересов застрахованных;
• осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе (для ОМС);
• заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);
• заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);
• осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в т.ч.)^[2]

Примечания

Ссылки

Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования: Рейтинг СМО за 2011 год. Проверено 14 февраля 2012.

Понятие страховой медицинской организации

В РФ, в соответствии с действующим законодательством, главными задачами СМО признаются организация и оплата помощи медицинского характера застрахованным гражданам, реализация контроля объема, качества и сроков исполнения медицинских и других услуг на основе договора финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

По законодательству, медицинское страхование — исключительный вид деятельности для СМО, любые иные разновидности деятельности для неё являются запрещенными.

Особенности деятельности страховых медицинских структур

Современные структуры страхования предоставляют две разновидности страхования:

1. Государственный (обязательный) полис страхования;
2. Добровольный страховой договор.

Медицинское обязательное страхование — государственное обязательство в границах действующих социальных программ. Деятельность ОМС направляется на выравнивание возможностей доступа к учреждениям охраны здоровья всем гражданам государства.

Медицинское добровольное страхование определено исключительно желанием граждан либо работодателей, оно дает возможность им определять список необходимых врачебных и иных услуг кроме тех, что гарантируются фондом государства ОМС. Договоры ДМС заключают, как персональные, так и коллективные.

Права страховых организаций

Страховые медицинские организации обладают большим набором прав и полномочий в плане оформления ДМС. Эта разновидность страхования в данный момент регламентирована исключительно общими законами страхования.

Таким образом, они обладают следующими правами:

«Страховые медицинские организации» 👇

1. Избирать лечебные учреждения, которые будут оказывать качественные услуги их собственным клиентам;
2. Заключать договоры с медицинскими и иными профильными организациями на оказание реабилитационных, врачебных и оздоровительных процедур;
3. Определять величину взносов;
4. Согласовывать самостоятельно стоимость перечня услуг, обеспечиваемых медицинскими учреждениями;
5. Осуществлять контроль над количеством услуг, соблюдением сроков, качеством лечебных действий, отстаивать и представлять интересы клиентов;
6. Предъявлять иски в суд лечебным учреждениям, их работникам, если они виновны в нанесении морального, физического или материального вреда клиенту;
7. Возвратить долю суммы по страхованию, если такая возможность предусматривается договором (важно отметить, что такие действия могут вести к утрате льгот по налоговому обложению).

Круг обязанностей страховых медицинских организаций
Главная обязанность СМО состоит в добросовестном выполнении всех пунктов заключенных договоров, обеспечении качественного выполнения медицинскими учреждениями собственных обязательств.

Свою финансовую благонадежность (платежную способность) страховая организация должна обеспечивать наличием уплаченного уставного капитала, а также материальных обязательных резервов. Также они обязуются строго соблюдать все нормативные отношения меж материальными обязательствами и имеющимися активами.

Сотрудники структур страхования обязуются оказывать полную поддержку клиентам, если те столкнулись с проблемами при получении помощи медицинского характера.

В структурах страхования, которые занимаются медицинскими полисами, существуют специализированные группы для высокопрофессиональной защиты клиентских прав.

Квалифицированные специалисты могут оказать юридическую, социальную, экономическую поддержку, принимают участие в экономико-медицинских экспертизах, экспертизах по определению уровня качества оказанных услуг, способствуют судебной и досудебной компенсации оплаты лечения, возмещения вреда, нанесенного здоровью застрахованного лица действиями/бездействием медиков.

Ответственность СМО

Все организации по страхованию обладают юридической ответственностью перед органом страхового надзора в:

• обоснованности ставок по страхованию;
• благонадежности финансового характера;
• соблюдении всех законодательных норм РФ.

Участники медицинского страхования

К главным участникам системы страхования здоровья граждан отнесены:

• страхователи (организации, которые оказывают страховые услуги);
• клиенты — застрахованные граждане;
• страховые медицинские организации (СМО);
• разнообразные лечебные структуры.

Первые две группы обладают таким же составом, правовыми обязательствами и уровнем ответственности, как и иные представители бизнеса по страхованию. К двум последним субъектам, в соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявлены особенные требования.

СМО реализуют лишь одну разновидность страхования, они не обладают правами на иные разновидности деятельности. СМО не представляет собой составную часть системы охраны здоровья, лечебные учреждения не могут являться основателями СМО либо принимать участие в управлении.

Страховые компании, которые имеют право (лицензию) на осуществление работы по программе ДМС, могут быть специализированы лишь на страховании здоровья и жизни либо предоставлять и иные разновидности услуг. То есть субъектом ДМС может становиться любая организация, которая специализируется на оказании страховых услуг, обладающая лицензией на медицинское страхование.

ДМС реализуется в границах действия Закона «О страховании». Необходимо учитывать, что отдельные пункты документов страхования у различных страховщиков могут значительным образом отличаться. В связи с этим, при наличии желания оформления полиса ДМС, важно ответственно отнестись к выбору страховой организации.