Бланк медицинской организации с обоснованием примененных реквизитов

Продолжаем комментировать новый ГОСТ Р 7.0.97-2016 по оформлению документов. Рассмотрим раздел 6 «Бланки документов».

Наш словарь

Бланк документа – лист бумаги или электронный шаблон с реквизитами, идентифицирующими автора официального документа[1];

Электронный шаблон бланка – это бланк документа, представленный в электронном виде. Как правило, электронные шаблоны бланков используются организациями вместо бланка на бумажном носителе, изготовленном типографским способом.

Новый ГОСТ Р 7.0.97-2016 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов» (далее – ГОСТ Р 7.0.97-2016) является преемником ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов» (далее – ГОСТ Р 6.30-2003), а не абсолютно новым стандартом. Поэтому при его разработке было важно сохранить последовательность положений, чтобы пользователям стандарта было удобно работать с его новой редакцией.

В разделе «Бланки документов» последовательность изложения материала также осталась прежней. Однако в некоторые положения раздела были внесены дополнения или уточнения, которые более детально поясняют правила оформления документов. Мы же рассмотрим и прокомментируем все положения раздела «Бланки документов» (извлечения из ГОСТ Р 7.09-2016 даны в рамках).

ФОРМАТ БЛАНКОВ И РАЗМЕРЫ ПОЛЕЙ

6.1 Для изготовления бланков документов используется бумага форматов А4 (210 x 297 мм), А5 (148 x 210 мм); для изготовления бланков указаний по исполнению документов (резолюций) используется бумага форматов А5 (148 x 210 мм), А6 (105 х 148 мм).

Каждый лист документа, оформленный как на бланке, так и без него, должен иметь поля не менее:

20 мм — левое;

10 мм — правое;

20 мм — верхнее;

20 мм — нижнее.

Документы длительных (свыше 10 лет) сроков хранения должны иметь левое поле не менее 30 мм.

Бланки формата А5 используются весьма ограничено, главным образом, для оформления справок, доверенностей, служебных записок. Для большей части организационно-распорядительной документации (приказы, распоряжения, положения, инструкции, протоколы, деловые письма и др.) используется бумага формата А4.

Для бланков резолюций стандартом установлены бланки формата А5 и А6 (Пример 1).

Положение о размерах служебных полей документа дополнено требованием, по которому в документах со сроком хранения свыше 10 лет[2] (распорядительные документы, локальные нормативные акты, по личному составу и др.) левое поле должно быть не менее 30 мм. Это позволит аккуратно сшить документы в дела, не захватывая часть текста.

БЛАНКИ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ И НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

6.2 Организации используют бланки документов, изготовленные на бумажном носителе (бланки документов федеральных органов государственной власти с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации изготавливаются полиграфическими предприятиями, имеющими сертификаты о наличии технических и технологических возможностей для качественного изготовления указанного вида продукции) и/или электронные шаблоны бланков. Бланки на бумажном носителе и электронные шаблоны бланков должны быть идентичны по составу реквизитов, порядку их расположения, гарнитурам шрифта.

Бланки документов на бумажном носителе и электронные шаблоны бланков изготавливаются на основании макетов бланков, утверждаемых руководителем организации.

Бланки документов следует изготавливать на белой бумаге или бумаге светлых тонов.

Электронные шаблоны бланков документов должны быть защищены от несанкционированных изменений.

В контексте стандарта бланки документов, изготовленные на бумажном носителе, и электронные шаблоны бланков равнозначны.

Организация, как правило, использует как бланки на бумажном носителе, так и электронные шаблоны бланков (например, для внутренних документов).

Важно!

Бланки одного вида документа (например, письма) в бумажном и электронном виде должны быть идентичны по составу реквизитов и оформлению. Иначе говоря, бланк документа одного вида на бумажном носителе и его электронный шаблон не должны различаться.

Еще одно важное требование – электронные шаблоны бланков должны быть неизменяемы, то есть защищены от несанкционированных изменений.[3]

Стандарт подчеркивает, что воспроизводить изображение Государственного герба Российской Федерации можно только на бумажном носителе. Требования к изготовлению таких бланков установлены постановлением Правительства РФ от 27.12.1995 № 1268 «Об упорядочении изготовления, использования, хранения и уничтожения печатей и бланков с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации» (далее – Постановление № 1268).

БЛАНКИ УГЛОВЫЕ И ПРОДОЛЬНЫЕ

6.3 Бланки документов оформляются в соответствии с Приложением Б. Ориентировочные границы зон расположения реквизитов обозначены пунктиром. Каждая зона определяется совокупностью входящих в нее реквизитов.

6.4 В зависимости от расположения реквизитов устанавливается два варианта бланков – угловой (рисунок Б.1) и продольный (рисунок Б.2).

Приложение Б стандарта – это схемы расположения реквизитов документа на бланках с угловым расположением реквизитов (схема Б1) (Пример 2) и на бланках с продольным расположением реквизитов (схема Б2) (Пример 3). При этом зоны расположения реквизитов, обозначенные пунктиром, являются ориентировочными.

ЦЕНТРОВАННОЕ И ФЛАГОВОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ РЕКВИЗИТОВ

6.5 Реквизиты 01, 02, 03 располагаются на верхнем поле документа над реквизитом 05 по середине зоны, занятой этим реквизитом.

Реквизит 03 может располагаться слева на уровне реквизита 05.

Реквизиты 05, 06, 07, 08, 09, 13, ограничительные отметки для реквизитов 10, 11, 12 в пределах границ зон расположения реквизитов размещаются одним из способов:

— центрованным (начало и конец каждой строки реквизитов равно удалены от границ зоны расположения реквизитов);

— флаговым (каждая строка реквизитов начинается от левой границы зоны расположения реквизитов).

Эти положения стандарта повторяют старый ГОСТ Р 6.30-2003 и предлагают два способа оформления реквизитов в пределах зон их расположения:

• центрованный (по центру зоны расположения реквизитов);

• флаговой (по левой границе зоны).

Стандарт указывает также на то, что реквизиты 01 «Государственный герб Российской Федерации (герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», 02 «Эмблема» и 03 «Товарный знак (знак обслуживания)» располагаются в верхнем поле документа по середине зоны, занятой реквизитом 05 «Наименование организации – автора документа» (Пример 4). Однако реквизит 03 может также размещаться и на одном уровне с реквизитом «Наименование организации – автора документа» (Пример 5).

ВИДЫ БЛАНКОВ

6.6 Устанавливаются следующие виды бланков документов организации:

— общий бланк;

— бланк письма;

— бланк конкретного вида документа.

Нормативными правовыми актами организации устанавливаются виды применяемых бланков и их разновидности (бланк письма структурного подразделениях, бланк письма должностного лица, бланк приказа, бланк распоряжения, бланк протокола и др.).

Образцы бланков документов приведены в Приложении Б.

Состав видов бланков не изменился. Однако появилось положение о том, что перечень видов бланков, применяемых в организации, должен быть закреплен в локальном нормативном акте (ЛНА) организации. Это может быть инструкция по делопроизводству организации или приказ руководителя, которым одновременно утверждаются виды применяемых бланков и их образцы (макеты).

СОСТАВ И РАСПОЛОЖЕНИЕ РЕКВИЗИТОВ БЛАНКОВ

6.7 Общий бланк используется для изготовления любых видов документов, кроме делового (служебного) письма.

Общий бланк в зависимости от учредительных документов организации и локальных нормативных актов включает реквизиты 01 (02 или 03), 05, 06, 07, 13 и ограничительные отметки для реквизитов 10, 11, 16, 17.

Бланк письма в зависимости от учредительных документов организации и локальных нормативных актов включает реквизиты 01 (02 или 03), 05, 08, ограничительные отметки для реквизитов 10, 11, 12, 15, 17. Бланк письма структурного подразделения дополнительно включает реквизит 06, бланк письма должностного лица – реквизит 07.

Бланк конкретного вида документа, кроме письма, в зависимости от учредительных документов организации и локальных нормативных правовых актов включает реквизиты 01 (02 или 03), 05, 09, 13 и, при необходимости, ограничительные отметки для границ зон расположения реквизитов 10, 11, 16, 17. Бланк конкретного вида документа структурного подразделения дополнительно включает реквизит 06, бланк должностного лица – реквизит 07.

Общий бланк может содержать (Пример 6):

• реквизиты:

01 – «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)»;

02 – «Эмблема»;

03 – «Товарный знак (знак обслуживания)»;

05 – «Наименование организации – автора документа»;

06 – «Наименование структурного подразделения – автора документа»;

07 – «Наименование должности лица – автора документа»;

13 – «Место составления (издания) документа»;

• реквизиты, для которых на бланках проставляются ограничительные отметки для границ зон:

10 – «Дата документа»;

11 – «Регистрационный номер документа»;

16 – «Гриф утверждения документа»;

17 – «Заголовок к тексту».

Бланк письма может включать (Пример 7):

• реквизиты:

02 – «Эмблема»;

03 – «Товарный знак (знак обслуживания)»;

05 – «Наименование организации – автора документа»;

06 – «Наименование структурного подразделения – автора документа»;

07 – «Наименование должности лица – автора документа»;

08 – «Справочные данные об организации»;

• реквизиты, для которых на бланках проставляются ограничительные отметки для границ зон:

10 – «Дата документа»;

11 – «Регистрационный номер документа»;

12 – «Ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа»;

15 – «Адресат»;

17 – «Заголовок к тексту».

Бланк конкретного вида документа включает (Пример 8):

• реквизиты:

02 – «Эмблема»;

03 – «Товарный знак (знак обслуживания)»;

05 – «Наименование организации – автора документа»;

06 – «Наименование структурного подразделения – автора документа»;

07 – «Наименование должности лица – автора документа»;

09 – «Наименование вида документа»;

13 – «Место составления (издания) документа»;

• реквизиты, для которых на бланках проставляются ограничительные отметки для границ зон:

10 – «Дата документа»;

11 – «Регистрационный номер документа»;

16 – «Гриф утверждения документа»;

17 – «Заголовок к тексту».

Бланк письма должностного лица должен содержать реквизит 07 «Наименование должности лица – автора документа». Этот реквизит также используется в бланках распорядительных документов (распоряжений, приказов), издаваемых руководителями субъектов Российской Федерации и главами муниципальных образований (например, бланки распоряжений губернаторов, распоряжений глав городов, районов и др. муниципальных образований). Его применяют и в бланках распорядительных документов (распоряжений), издаваемых руководителями самостоятельных структурных подразделений организаций, если руководитель структурного подразделения наделен таким правом (Пример 9).

Бланк конкретного вида документа структурного подразделения должен содержать реквизит 06 «Наименование структурного подразделения – автора документа» (Пример 10).

ВАЖНО!

В стандарте приведен максимально возможный перечень реквизитов для каждого вида бланков документов. Чтобы определить состав реквизитов при разработке бланков документов, на практике следует, руководствоваться учредительными документами и ЛНА.

БЛАНКИ НА РАЗНЫХ ЯЗЫКАХ

6.8. В органах власти и организациях субъектов Российской Федерации, использующих наряду с русским языком как государственным языком Российской Федерации государственный язык (государственные языки) республик в составе Российской Федерации, используются бланки документов на русском языке и государственном языке (языках) республик в составе Российской Федерации: угловые (реквизиты бланка располагаются на одном уровне: на русском языке – слева, на государственном языке (языках) республик в составе Российской Федерации – справа) или продольные (все реквизиты бланка на русском языке – сверху, ниже – все реквизиты бланка на государственном языке (языках) республик в составе Российской Федерации).

Для переписки с иностранными корреспондентами, используют бланки на двух языках – русском и английском (приложение В.8) или ином иностранном языке.

Стандарт устанавливает правила оформления бланков на двух или более языках для организаций, которые в соответствии с Законом РФ от 25.10.1991 № 1807-1 «О языках народов Российской Федерации» (в ред. от 12.03.2014) имеют право использовать наряду с русским языком (как государственным языком Российской Федерации) национальный язык (языки), признанный государственным в республиках Российской Федерации в соответствии с их законодательством[4].

Для переписки с иностранными организациями стандарт рекомендует оформлять бланк на двух языках: русском и одном из иностранных языков (чаще всего на английском) (Пример 11).

РАЗРАБАТЫВАТЬ НОВЫЕ БЛАНКИ ИЛИ НЕТ?

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

В связи с вступлением в силу нового ГОСТ организации не обязаны вносить изменения в бланки документов, если в этом нет необходимости.

Если организация все же примет решение о разработке новых бланков, то алгоритм действий может быть таким:

1. Руководитель организации поручает службе делопроизводства разработать новые образцы (макеты) бланков.

2. Служба делопроизводства организует разработку макетов (образцов) бланков документов (разрабатывает самостоятельно или прибегает к услугам специализированной организации).

3. Руководитель организации утверждает приказом новые образцы бланков со следующей формулировкой:

Если в это же время разрабатывается инструкция по делопроизводству, новые образцы бланков можно включить в инструкцию.

4. Административно-хозяйственная служба заказывает печать бланков в типографии, или специалисты по информационным технологиям организации готовят на основании утвержденных макетов электронные шаблоны бланков.

КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ СЛЕДУЕТ ОФОРМЛЯТЬ ПО НОВОМУ ГОСТ?

Напомним, что требования ГОСТ Р 6.30-2003 распространялись на организационно-распорядительную документацию, относящуюся к УСОРД[5], которая входит в Общероссийский классификатор управленческой документации (ОКУД)[6]. Положения же нового стандарта распространяются на все организационно-распорядительные документы, в том числе включенные в УСОРД, что зафиксировано в разделе 1 «Область применения» нового стандарта:

ГОСТ Р 6.30-2003

ГОСТ Р 7.0.97-2016

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на организационно-распорядительные документы, относящиеся к Унифицированной системе организационно-распорядительной документации (УСОРД), – постановления, распоряжения, приказы, решения, протоколы, акты, письма и др. (далее – документы), включенные в ОК 011-93 «Общероссийский классификатор управленческой документации» (ОКУД) (класс 0200000).

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на организационно-распорядительные документы, относящиеся к Унифицированной системе организационно-распорядительной документации (УСОРД): уставы, положения, правила, инструкции, регламенты, постановления, распоряжения, приказы, решения, протоколы, договоры, акты, письма, справки и др. (далее – документы), в том числе включенные в ОК 011-93 «Общероссийский классификатор управленческой документации» (класс 0200000).

[1]ГОСТ Р 7.0.8-2013 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения».

[2]Для определения сроков хранения документов служат перечни, типовые или ведомственные. Основной типовой перечень – это Перечень типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения (утвержден приказом Минкультуры России от 25.08.2010 № 558).

[3] Подробнее о защите электронных документов от несанкционированных изменений см.: Артонкина Н.В. Как защитить данные при совместной работе в MS Word // Секретарь-референт. 2017. № 5. С. 93 – 97.

[4]См.: Туркина В.С. Использование государственных языков Российской Федерации в бланках, печатях и вывесках // Секретарь-референт. 2017. № 5. С. 33 – 35.

[5]Унифицированная системы организационно-распорядительной документации.

[6]ОК 011-93. Общероссийский классификатор управленческой документации (утвержден постановлением Госстандарта России от 30.12.1993 № 299, в ред. от 06.12.2016).

Статья опубликована в журнале «Секретарь-референт» № 5, 2017.

Источник

С бланками документов, составляемых внутри организации, мы имеем дело довольно часто, будь то оформление писем, приказов, распоряжений или множества других документов, составлять которые – наша обязанность. В этой статье мы поясним, что такое бланк, какие бывают бланки, а затем рассмотрим, как их утверждают, учитывают и хранят.

Что является бланком

Сегодня в различных организациях можно увидеть множество вариантов бланков, среди которых нетрудно потеряться: это русскоязычные бланки и двуязычные (оформленные на русском и иностранном языках), бланки с немыслимыми логотипами и иными подобными обозначениями и без таковых, бланки с большим количеством справочной информации об организации или с полным ее отсутствием, цветные и черно-белые…

Между тем в современном делопроизводстве понятие «бланк» довольно точно определяется в государственных стандартах и иных документах, составляющих основу деятельности делопроизводителей и документоведов.
Определение бланка документа содержится в известном нам ГОСТ Р 51141-98 «делопроизводство и архивное дело. Термины и определения»:

Извлечение
из ГОСТ Р 51141-98

2.2. делопроизводство

2.2.1. Документирование

[…]

44) бланк документа: набор реквизитов, идентифицирующих автора официального письменного документа […]

Такое же определение приводится в разделе 2 «Терминология» Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003¹, но далее имеется дополнение:

Извлечение
из Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-20035.

5. Разработка стандартных бланков

5.1. […]

Бланк представляет собой лист бумаги стандартного формата, на котором различными техническими средствами нанесены реквизиты, содержащие постоянную для данного вида документа информацию, включая постоянные части текста. Это могут быть название вида документа, справочные данные об организации, всевозможные символы и другая, постоянная для данной группы документов информация, включающая постоянные (трафаретные) части текста.

[…]

В п. 5.2 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 указывается, что в бланк документа обязательно включаются реквизиты, идентифицирующие автора письменного документа: официальное название организации – автора документа, ее ведомственная принадлежность и организационно-правовое положение, юридический (фактический) адрес или название населенного пункта, в котором размещается руководящий орган организации. Кроме того, в состав бланка входят также графические отметки, предназначенные для размещения обязательных реквизитов документов, которые будут изготавливаться на бланках.

Из вышеизложенного следует, что набор реквизитов для бланков документов может быть разным – главное, чтобы они идентифицировали организацию, издающую тот или иной документ. Таким образом, каждая организация самостоятельно определяет, какими должны быть бланки составляемых в ней документов.

Обратите внимание! В соответствии с п. 5.2 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 понятие бланка в полной мере применимо только к письменным бумажным документам, так как правила записи информации и ее размещения на машинных носителях принципиально иные. Вместе с тем при автоматизации ДОУ (документационного обеспечения управления) практикуется создание машинных шаблонов или унифицированных бланков (электронных форм), использование или заполнение которых позволяет создавать юридически полноценные документы, соответствующие современным правилам и действующим бумажным формам.

Требования к бланкам

Законодательство не содержит требований к бланкам документов, а также не предусматривает обязанности составления документов исключительно на бланках. Например, для таких распространенных организационно-правовых форм коммерческих организаций, как акционерные общества, общества с ограниченной ответственностью, унитарные предприятия, в законе предусмотрено право, а не обязанность этих организаций иметь среди прочего бланки со своим фирменным наименованием². Надо сказать, что есть среди таких организаций и те, которые не пользуются этим правом и не всегда оформляют документы на бланках или просто не придают особого значения бланкам организации как таковым. Кроме того, есть организации, в бланках которых кроме наименования организации больше никакой информации не содержится. В обоих случаях это выглядит, мягко говоря, непрезентабельно в глазах их контрагентов. Важно позаботиться о том, чтобы бланки организации представляли эту организацию самым выгодным образом.

Требования к бланкам документов установлены ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов». ГОСТ Р 6.30-2003 носит рекомендательный характер, но для того, чтобы бланки организаций были более упорядоченными, все же следует руководствоваться его положениями.

Общие требования к бланкам следующие (раздел 4 «Требования к бланкам документов» ГОСТ Р 6.30-2003):

формат: А4 (210 × 297 мм) или А5 (148 × 210 мм);
поля: 20 мм – левое, 10 мм – правое, 20 мм – верхнее, 20 мм – нижнее;
цвет бумаги: белый или светлых тонов;
нумерация страниц: требуется при изготовлении документов на двух и более страницах – посередине верхнего поля листа.

К сведению. Для организаций – субъектов Российской Федерации, имеющих наряду с государственным языком Российской Федерации государственный язык субъекта Российской Федерации, реквизиты «Наименование организации», «Справочные данные об организации» и «Место составления или издания документа» печатают на двух языках: русском (слева) и национальном (справа) на одном уровне.

В свою очередь, в п. 5.3 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 предусмотрено, что организация имеет право сама решать, какие размеры полей целесообразно установить для различных видов документов, но не менее тех размеров, которые установлены ГОСТ Р 6.30-2003. Также отмечается, что формат бланка выбирается в зависимости от объема текста и количества реквизитов, которые должны быть размещены при подготовке документа, и что на практике могут использоваться также комбинированные форматы бланков, обусловленные характером документов, например с использованием горизонтального расположения большей стороны бланка. При этом при подготовке документа на нескольких листах все листы имеют одинаковые размеры полей.

К сведению. Как правило, первая страница документа печатается на бланке, а остальные – на обычных листах бумаги, которые имеют аналогичные бланку формат, размер полей и цвет.

Разновидности бланков

В зависимости от расположения реквизитов ГОСТ Р 6.30-2003 устанавливает два варианта бланков: угловой и продольный (п. 4.4). Использование углового или продольного бланка не влияет ни на юридическую силу документа, ни на его правовой статус.

Как отмечено в п. 5.4 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003, угловой бланк является наиболее удобным для обработки и экономичным с точки зрения использования площади листа. В этом случае правая сторона верхней части листа может быть использована для размещения реквизитов «Адресат» и «Гриф утверждения», резолюций, отметок о рассылке и др. Также целесообразно изготовлять угловые бланки в случае, когда реквизиты, напечатанные на национальном и русском языках, размещаются в пределах площади, отводимой для углового варианта. При этом каждый реквизит указывается сверху на русском языке, а ниже – на национальном.

Согласно п. 5.4 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 на продольных бланках название организации, вида документа и другие необходимые реквизиты размещаются вдоль верхнего поля и центруются (центрируются). Продольный бланк письма целесообразно использовать в случаях, когда наименование организации содержит большое количество печатных знаков, например, в случае, когда реквизиты бланка даются на двух и более языках. При этом слева следует печатать реквизиты на русском языке, а справа – на национальном, на одном уровне. Если количество используемых национальных языков более одного, сверху следует указывать реквизиты на русском, а ниже – на национальном языке, продлевая строку до границы правого поля.

Следуя этим правилам, бланк можно изготавливать не только на русском и национальном языках, но также на русском и любом из иностранных языков. Например, если известно, что партнеры организации – в основном зарубежные компании, находящиеся в разных странах мира, то такая организация может изготовить бланки для работы с разными партнерами на русском и на известном им иностранном языке. Чаще всего это практикуют российские компании с иностранным капиталом, международные сетевые компании, представительства и филиалы зарубежных компаний в России, а также российские компании, имеющие тесные взаимоотношения с зарубежными партнерами.

Эмблему организации (включая фирменное наименование, товарный знак или знак обслуживания) на бланках с угловым расположением реквизитов помещают на верхнем поле бланка над серединой строк реквизита «Наименование организации», а на бланках с продольным расположением реквизитов – в центре верхнего поля. Возможно расположение эмблемы организации на части площади, занимаемой реквизитом «Наименование организации», а также на левом поле бланка на уровне реквизита «Наименование организации». Эмблема организации может быть выполнена в цветном или черно-белом варианте с использованием графических элементов, символов, рисунков, а также оригинального написания наименования организации – все это отличает организацию от других.

Важно помнить о том, что на бланке возможно размещение эмблемы организации, включающей в себя фирменное наименование и товарный знак (знак обслуживания), исключительное право использования которых принадлежит непосредственно данной организации. Следовательно, нельзя использовать фирменное наименование, тождественное или сходное до степени смешения с фирменным наименованием другой организации, если ее деятельность носит аналогичный характер и зарегистрирована она в едином государственном реестре юридических лиц под этим наименованием ранее вашей организации. То же касается и товарного знака (знака обслуживания): нельзя использовать обозначение, сходное до степени смешения с зарегистрированным товарным знаком другой организации в отношении товаров, выпускаемых под этим знаком, или однородных товаров, без ее разрешения. Приведем выдержки из Гражданского кодекса Российской Федерации:

Извлечение
из Гражданского кодекса Российской Федерации

Статья 1474. Исключительное право на фирменное наименование

1. Юридическому лицу принадлежит исключительное право использования своего фирменного наименования³ в качестве средства индивидуализации любым не противоречащим закону способом (исключительное право на фирменное наименование), в том числе путем его указания на вывесках, бланках, в счетах и иной документации, в объявлениях и рекламе, на товарах или их упаковках.

Сокращенные фирменные наименования, а также фирменные наименования на языках народов Российской Федерации и иностранных языках защищаются исключительным правом на фирменное наименование при условии их включения в единый государственный реестр юридических лиц.

2. Распоряжение исключительным правом на фирменное наименование (в том числе путем его отчуждения или предоставления другому лицу права использования фирменного наименования) не допускается.

3. Не допускается использование юридическим лицом фирменного наименования, тождественного фирменному наименованию другого юридического лица или сходного с ним до степени смешения, если указанные юридические лица осуществляют аналогичную деятельность и фирменное наименование второго юридического лица было включено в единый государственный реестр юридических лиц ранее, чем фирменное наименование первого юридического лица.

4. Юридическое лицо, нарушившее правила пункта 3 настоящей статьи, обязано по требованию правообладателя прекратить использование фирменного наименования, тождественного фирменному наименованию правообладателя или сходного с ним до степени смешения, в отношении видов деятельности, аналогичных видам деятельности, осуществляемым правообладателем, и возместить правообладателю причиненные убытки.

[…]

Статья 1484. Исключительное право на товарный знак

1. Лицу, на имя которого зарегистрирован товарный знак (правообладателю), принадлежит исключительное право использования товарного знака в соответствии со статьей 1229 настоящего Кодекса любым не противоречащим закону способом (исключительное право на товарный знак), в том числе способами, указанными в пункте 2 настоящей статьи. Правообладатель может распоряжаться исключительным правом на товарный знак.

2. Исключительное право на товарный знак может быть осуществлено для индивидуализации товаров, работ или услуг, в отношении которых товарный знак зарегистрирован, в частности путем размещения товарного знака:

1) на товарах, в том числе на этикетках, упаковках товаров, которые производятся, предлагаются к продаже, продаются, демонстрируются на выставках и ярмарках или иным образом вводятся в гражданский оборот на территории Российской Федерации, либо хранятся или перевозятся с этой целью, либо ввозятся на территорию Российской Федерации;

2) при выполнении работ, оказании услуг;

3) на документации, связанной с введением товаров в гражданский оборот;

4) в предложениях о продаже товаров, о выполнении работ, об оказании услуг, а также в объявлениях, на вывесках и в рекламе;

5) в сети «Интернет», в том числе в доменном имени и при других способах адресации.

3. Никто не вправе использовать без разрешения правообладателя сходные с его товарным знаком обозначения в отношении товаров, для индивидуализации которых товарный знак зарегистрирован, или однородных товаров, если в результате такого использования возникнет вероятность смешения.

Пункт 4.6 ГОСТ Р 6.30-2003 и п. 5.8 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 устанавливают также следующие виды бланков: общий бланк (для изготовления любого вида документов, кроме письма), бланк письма, бланк конкретного вида документа (кроме письма).

Общий бланк организации (Пример 1) может включать следующие основные реквизиты⁴:

эмблему организации или товарный знак (знак обслуживания) (в соответствии с учредительными документами и ст. 1474, 1484 ГК РФ);
наименование организации – в соответствии с ее учредительными документами; сокращенное наименование, если оно закреплено в учредительных документах организации, на бланке помещают в скобках ниже полного или за ним; если в учредительных документах закреплено наименование на иностранном языке, то его располагают ниже наименования на русском языке или справа;
место составления или издания документа (в соответствии с наименованиями объектов административно-территориального деления и населенных пунктов);

а также ограничительные отметки для следующих реквизитов:

регистрационного номера документа;
даты документа;
заголовка к тексту.

Пример 1

Фрагмент общего бланка организации

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
ООО («Василек»)

«____»_______ 20___ г. № ______

Бланк письма может включать следующие основные реквизиты⁵:

эмблему организации или товарный знак (знак обслуживания) (в соответствии с учредительными документами и ст. 1474, 1484 ГК РФ);
код организации (по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО⁶));
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица⁷;
идентификационный номер налогоплательщика / код причины постановки на учет (ИНН/КПП⁸
код формы документа (по Общероссийскому классификатору управленческой документации (ОКУД⁹ при использовании в организации унифицированных форм документов, включенных в ОКУД);
• наименование организации (правила указания наименования – те же, что и для общего бланка);
справочные данные об организации (сведения об адресе местонахождения и/или почтовом адресе (или абонентском ящике) – в соответствии с Правилами оказания услуг почтовой связи, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 15.04.2005 № 221, номера справочных телефонов, факсов, расчетные счета в банке, адрес электронной почты и другие сведения по усмотрению организации).

Кроме того, бланк письма при необходимости может включать ограничительные отметки для следующих реквизитов:

даты документа;
регистрационного номера документа;
ссылки на регистрационный номер и дату документа;
места составления или издания документа;
адресата;
резолюции;
заголовка к тексту;
отметки о контроле;
текста документа.

Приведем примеры углового (Пример 2) и продольного (Пример 3) бланков письма организации с центрированным расположением реквизитов.

Пример 2

Фрагмент углового бланка письма организации с центрированным расположением реквизитов

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
ООО («Василек»)

Ленинский проспект, д. 45, Москва, 113456
Тел. (495) 216-45-36 (многоканальный) Факс: (495) 216-45-38
http://www.vasilek.ru, e-mail:
vasilek@info.ru
ОКПО 01543780б ОГРН 1028700450851
ИНН/КПП 7728067541/772801001
«____»_______ 20___ г. № _______
на №_______ от «____»________ 20___ г.

Пример 3

Фрагмент продольного бланка письма организации с центрированным расположением реквизитов

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
ООО («Василек»)

Ленинский проспект, д. 45, Москва, 113456
Телефон: (495) 216-45-36 (многоканальный) Факс: (495) 216-45-38
http://www.vasilek.ru, e-mail:
vasilek@info.ru
ОКПО 01543780б ОГРН 1028700450851
ИНН/КПП 7728067541/772801001

«____»_______ 20___ г. № _______ __________________________

на №_______ от «____»________ 20___ г

Бланк конкретного вида документа может включать следующие основные реквизиты¹⁰:

эмблему организации или товарный знак (знак обслуживания) (в соответствии с учредительными документами и ст. 1474, 1484 ГК РФ);
наименование организации (правила указания наименования – те же, что и для общего бланка и бланка письма);
наименование вида документа;
место составления или издания документа (в соответствии с наименованиями объектов административно-территориального деления и населенных пунктов).

При необходимости бланк может включать ограничительные отметки для следующих реквизитов:

дата документа;
регистрационный номер документа;
ссылка на регистрационный номер и дату документа;
заголовок к тексту;
отметка о контроле.

Приведем пример продольного бланка приказа организации (продольный вариант) (Пример 4).

Пример 4

Фрагмент продольного бланка приказа организации

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
ООО («Василек»)

Приказ
«___»__________20___ г. № ____________
Москва

Согласно п. 4.6 ГОСТ Р 6.30-2003 рассмотренные виды бланков установлены для организации, структурного подразделения организации и должностного лица. Различие между таким бланками состоит лишь в том, кого указывать как автора документа – организацию, ее структурное подразделение или должностное лицо. Если автором документа является филиал, представительство, иное структурное подразделение организации, должностное лицо и др., то их обозначение входит в состав наименования организации – автора документа. Отметим, что бланки документов для структурного подразделения и должностного лица создаются в том случае, если руководитель данного подразделения или конкретное должностное лицо имеют право подписи бланка. В бланках должностного лица дополнительный реквизит «Наименование должности» размещается ниже реквизита «Наименование организации» (п. 5.8 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003). Приведем пример бланка письма должностного лица (угловой вариант) (Пример 5).

Пример 5

Фрагмент углового бланка письма должностного лица

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
ООО («Василек»)

Директор по маркетингу
Ленинский проспект, д. 45, Москва, 113456
Тел. (495) 216-45-36 (многоканальный) Факс: (495) 216-45-38
http://www.vasilek.ru, e-mail:
vasilek@info.ru
ОКПО 01543780б ОГРН 1028700450851
ИНН/КПП 7728067541/772801001
«____»_______ 20___ г. № _______
на №_______ от «____»________ 20___ г.

Разработка, утверждение и введение в действие бланков

Образцы бланков документов организации разрабатываются обычно службой ДОУ, отделом делопроизводства, секретариатом или канцелярией – т. е. структурным подразделением организации, в функции которого входит документационное обеспечение деятельности организации. В свою очередь, инициаторами изготовления тех или иных бланков документов могут быть структурные подразделения организации или непосредственно должностные лица (если в их обязанности входит представление интересов организации перед ее контрагентами, в частности ведение переписки по вопросам текущей деятельности организации с правом подписи бланка). В таком случае они могут в установленном порядке (а порядок разработки, утверждения и введения в действие бланков документов может быть установлен в инструкции по делопроизводству или аналогичном локальном нормативном акте организации) направить служебную записку в подразделение организации, ответственное за разработку и изготовление бланков, для изготовления бланка структурного подразделения или должностного лица. Утверждается и вводится в действие бланк документа приказом организации (Пример 6).

Пример 6

Приказ об утверждении и введении в действие бланка

Общество с ограниченной ответственностью «Василек»
(ООО «Василек»)

ПРИКАЗ

15 июня 2012 г. № 13-Б
Москва

Об утверждении образцов и порядка
использования фирменных бланков
ООО «Василек»

В связи с необходимостью использования бланков документов в рамках осуществления текущей деятельности ООО «Василек» (далее – Общество)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие с 02 июля 2012 года фирменные бланки Общества: общий бланк, бланк письма, бланк конкретного документа (далее – Бланки).

2. Утвердить образцы Бланков (Приложение 1).

3. Использовать Бланки для составления следующих документов:

писем;
инструкций;
положений;
правил;
регламентов;
приказов;
распоряжений;
актов;
справок;
доверенностей;
служебных записок.

4. Заведующему канцелярией Попову Е.В.:

4.1 Организовать изготовление Бланков (в бумажной и электронной формах) согласно образцам, указанным в Приложении 1, в срок до 02 июля 2012 года.

4.2. Осуществлять оперативное хранение бумажных Бланков в специальном шкафу, запирающемся на ключ.

4.3. Выдавать бумажные Бланки по запросам работников для составления документов, указанных в п. 3 настоящего приказа, под личную подпись в журнале учета выданных бланков (Приложение 2).

4.4. Организовать использование в Обществе электронных Бланков в порядке, предусмотренном системой электронного документооборота Общества.

5. Секретарю Леоновой В.Е. в срок не позднее одного рабочего дня с даты издания настоящего приказа довести приказ до сведения руководителей структурных подразделений Общества под личную подпись.

6. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

Генеральный директор Щелков О.В. Щелков

По поводу изготовления бланков в пп. 5.5–5.7 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 сказано следующее:

бумага, применяемая для изготовления бланков, должна быть белого цвета или, в исключительных случаях, слабо окрашена в светлые тона. В отдельных случаях могут изготавливаться бланки более активных цветов;
бланки для документов постоянного хранения следует изготовлять на бумаге высших сортов, независимо от того, подлежат или не подлежат передаче на государственное хранение документы организации. Реквизиты на бланке печатаются в одну краску, преимущественно черную. Возможно использование других цветов в бланках, что позволяет зрительно отличить подлинник документа от размноженного, ксерокопированного экземпляра;
бланки документов изготавливаются преимущественно типографским способом или при помощи средств вычислительной техники.
Безусловно, каждая организация будет самостоятельно решать, какую бумагу использовать при изготовлении бланков и каким способом их изготавливать. Обычно в организациях бланки изготавливаются на цветных принтерах в соответствии с утвержденными образцами, хотя если необходимо большое количество бланков, то их можно изготовить типографским способом, заключив договор на изготовление бланков со специализированной организацией.

Учет и хранение бланков

Порядок учета и хранения бланков, как правило, определяется в инструкции по делопроизводству или аналогичном локальном нормативном акте организации. Прежде всего, в целях учета бланков, как это обозначено в п. 5.10 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003, на бланках можно при необходимости проставлять типографским способом или специальным нумератором учетные порядковые номера. Эти номера допускается проставлять на правом, левом и нижнем полях, а также на другой свободной площади бланка с тем условием, чтобы на них впоследствии не накладывались текст документа и другие реквизиты.

Учет бланков в организации может осуществляться в специальном журнале (Пример 7).

Пример 7

Журнал учета выданных бланков

№ п/п	Дата выдачи бланка	Вид бланка	Количество выданных бланков	Номера выданных бланков	Должность и Ф.И.О. лица, получившего бланк	Отметка о возврате неиспользованных или испорченных бланков	Подпись лица, получившего бланк	Подпись лица, выдавшего бланк
1	02.07.2012)	Бланк письма (цветной)	1	1-П	Менеджер по продажам Волошин А.П.	—	Волошин	Попова

Хранятся бланки обычно в запирающихся шкафах в структурном подразделении, ответственном за разработку, изготовление, учет и хранение бланков.

В заключение подчеркнем, что бесконтрольное использование бланков документов недобросовестными работниками может привести к серьезным для организации последствиям, поэтому важно, чтобы оборот бланков в рамках организации был налажен с учетом рекомендаций ГОСТов специалистами, ответственными за документационное обеспечение управления.

Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов: Методические рекомендации по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003 / Сост.: М.Л. Гавлин, А.С. Красавин, Л.В. Кузнецов и др.; Общ. ред.: М.В. Ларин, А.Н. Сокова; Росархив, ВНИИДАД. М., 2005. 90 с.
Пункт 7 ст. 2 Федерального закона от 26.12.1995 № 208-ФЗ «Об акционерных обществах» (в ред. от 30.11.2011), п. 5 ст. 2 Федерального закона от 08.02.1998 № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью» (в ред. от 06.12.2011), п. 3 ст. 2 Федерального закона от 14.11.2002 № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях» (в ред. от 30.11.2011).
Здесь и ниже выделено автором.
С учетом положений п. 4.7 ГОСТ Р 6.30-2003 и п. 5.8 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003.
С учетом положений п. 4.7 ГОСТ Р 6.30-2003 и п. 5.8 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003.
См. Положение о ведении Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) и внесении в него изменений, утвержденное Приказом Росстата от 29.07.2008 № 174.
Пункт 8 Постановления Правительства РФ от 19.06.2002 № 438 (в ред. от 22.12.2011).
В соответствии со свидетельством о постановке на учет в налогов ом органе и на основании п. 7 ст. 84 Налогового кодекса Российской Федерации у казывается в подаваемых в налоговый орган декларации, отчете, заявлении или ином документе, а также иных документах, предусмотренных законодательством (например, в расчетных и иных документах, на основании которых производится оплата).
ОК 011-93. Общероссийский классификатор управленческой документации, утвержденный Постановлением Госстандарта России от 30.12.1993 № 299 (ред. от 14.12.2011).
С учетом положений п. 4.7 ГОСТ Р 6.30-2003 и п. 5.8 Методических рекомендаций по внедрению ГОСТ Р 6.30-2003.
Автор: И.И. Куролес, ведущий юрисконсульт ЗАО «СПАР РИТЭЙЛ»
Источник:
http://www.profiz.ru/sr/6_2012/glavnoe_o_blankah/

Источник

Фирменный бланк не является обязательным атрибутом субъекта предпринимательской деятельности (ИП или ООО). Его наличие – это, скорее, вопрос престижа, нежели реальная необходимость. Применение фирменного бланка можно рекомендовать фирмам и компаниям, деятельность которых связана с множеством договорных отношений либо с необходимостью ведения обширной деловой переписки.

Образцы фирменных бланков

ФАЙЛЫ
Скачать фирменный бланк (вариант 1) .docСкачать фирменный бланк (вариант 2) .docСкачать фирменный бланк (вариант 3.1 с коммерческим предложением) .docСкачать фирменный бланк (вариант 3.2 с прайс-листом) .doc

Вариант 1

Вариант 2

Вариант 3

Регламентация реквизитов

Сведения, подлежащие включению в фирменный бланк, регламентированы Государственным стандартом РФ ГОСТ Р 6.30-2003, введенным в действие Постановлением 65-ст Госстандарта РФ от 3.03.2003 года.

В соответствии с указанным ГОСТ-ом, обязательным требованием к содержанию фирменного бланка является наличие в нем реквизитов, позволяющих адресату письма идентифицировать владельца фирменного бланка.

К числу реквизитов относятся:

наименование субъекта предпринимательской деятельности с указанием его организационно-правовой формы, номер ОГРН (ОГРНИП), ИНН, КПП (для ООО);
сведения о подчиненности, если бланк принадлежит, например, филиалу или структурному подразделению;
опционально, то есть при желании и при наличии, в фирменный бланк может быть интегрирован логотип субъекта предпринимательской деятельности;
юридический адрес;
контактные данные ИП или ООО, включая адрес, факс и номера телефонов. Опционально могут быть указаны электронные адреса и сайты;
сведения о банковских реквизитах при желании. Включение банковских реквизитов в бланк рекомендуется для ИП или ООО, ведущих обширную договорную переписку.

Ошибочные представления

Принято считать, что фирменные бланки – это частичный эквивалент печати для субъектов предпринимательской деятельности, не обладающих печатью. Это заблуждение объясняется народной памятью о делопроизводстве СССР 70-х годов, когда фирменные бланки имелись только у Совета Министров и КГБ.

При отсутствии частной предпринимательской деятельности документационное обеспечение предприятий и организаций в СССР осуществлялось централизованно на государственном уровне. Предприятия и организации обеспечивались так называемыми штампами, оттиск которых содержал в себе все необходимые идентификационные реквизиты. Эти штампы действительно могли исполнять роль печати в определенном сегменте деловой переписки.

С развитием цифровых технологий и частного бизнеса возможность разработки и использования бланка имеют даже те, кто бизнесом вообще не занимается. Это означает, что фирменный бланк является эквивалентом стандартной визитки, но исполненной на листе бумаги и сопровождаемой текстом письма.

Исключение из закона требований о наличии печати у юридических лиц не сделало фирменные бланки эквивалентом отсутствующей печати. В сфере договорных отношений и отношений с государственными органами эквивалентом печати стала подпись руководителя предприятия.

А за фирменными бланками, как уже было сказано выше, сохранилась «представительская» функция, призванная вызвать доверие адресата к ее владельцу как к субъекту предпринимательской деятельности.

Использования

Сразу скажем, что договоры на фирменных бланках не оформляются, поэтому договорные правоотношения из сферы применения бланков можно исключить сразу.

Фирменный бланк применяется при оформлении таких документов как:

Приказы;
Доверенности;
Справки;
Письма (деловая переписка);
Коммерческие предложения;
Счета на оплату;

Заметьте, в деловой или рекламной переписке использование фирменных бланков не ограничено.

Изготовление бланка

Специалистов и фирм, специализирующихся на разработке фирменных бланков, существует множество. Как правило, услуги по разработке включают в себя и дизайн логотипа ИП или ООО.

При обращении к услугам разработчиков, следует хотя бы поверхностно ознакомиться с ГОСТ Р 6.30-2003 и проверить, насколько разработчики руководствуются в своей деятельности положениями этого нормативного акта.

Вполне допустимо, если есть желание и возможность, создать фирменный бланк самостоятельно, благо Интернет предоставляет для кустарных разработчиков массу стандартных логотипов и шаблонов.

Форма бланка

Существуют два способа функционирования фирменных бланков. Первый – это собственно типографское произведение, заказанное субъектом предпринимательской деятельности определенным тиражом и возобновляемое при необходимости. Это не самый дешевый способ и вряд ли пригодится тем ИП и ООО, у которых обширная деловая переписка или обширные рекламные акции.

Форма и структура бланков, отпечатанных типографским способом, всецело определяются амбициями или потребностями субъекта предпринимательской деятельности.

Так, можно заказать цветные фирменные бланки, бланки с водяными знаками или явно выраженной фактурой бумаги.

Второй способ – это интегрирование фирменного бланка в офисный компьютер. При необходимости любое письмо можно отпечатать непосредственно в теле бланка и вывести на принтер. Бланк отпечатается вместе с текстом.

Источник

Статья содержит 44 примера оформления всех реквизитов служебного письма, показывая возможные варианты их «изготовления» для различных ситуаций, а также образцы целых писем. Показаны бланки писем с угловым и продольным расположением реквизитов; бланки организации, структурного подразделения и должностного лица. Больше всего внимания уделено вариантам оформления адресата и приложений (они зависят от того, кому, как и что направляется). Все это сделано с учетом последней практики работы и тех изменений, которые ввел недавно ГОСТ Р 7.0.97-2016.
Данной статьей удобно пользоваться как справочником самому и вооружить им коллег (если вы устали многократно повторять исполнителям азбучные истины о подготовке проектов служебных писем).

Деловое (служебное) письмо – документ информационно-справочного характера, составляемый организацией (физлицом) и направляемый адресату (организации или физлицу) обычно по почтовой связи. По соглашению между автором и адресатом деловое письмо может пересылаться по факсимильной связи или по электронной почте в виде электронного документа или электронной копии письма (скана). Файлы электронных писем и электронных копий писем, как правило, создаются в графических форматах pdf, tiff или jpeg.

Существует множество разновидностей деловых писем, выделяемых по их назначению в управленческой деятельности: сопроводительное письмо, просьба, запрос, информационное письмо, гарантийное, претензионное, напоминание, требование и др. Независимо от разновидности любое деловое письмо оформляется на специальном бланке письма (с использованием установленного набора реквизитов).

Состав реквизитов письма и правила их оформления установлены ГОСТ Р 7.0.97-2016 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов».

Фрагмент документа

ГОСТ Р 7.0.8-2013 «СИБИД. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения»

36. реквизит документа: Элемент оформления документа…

48. бланк документа: Лист бумаги или электронный шаблон с реквизитами, идентифицирующими автора официального документа.

Схема 1. Виды бланков организационно-распорядительных документов

Бланк письма

Теперь сосредоточимся на бланке письма – он используется организациями (индивидуальными предпринимателями) для ведения переписки. Судя по Схеме 1, бланк письма может быть:

бланком письма организации;
бланком письма структурного подразделения, совещательного, экспертного, методического или иного органа: комиссии, комитета, совета и др. Бланки писем таких подразделений и органов используются в случаях, если их руководители имеют право самостоятельно вести переписку по вопросам, входящим в их компетенцию;
бланком письма должностного лица. Должностные бланки, как правило, используются в органах власти и крупных компаниях.

Бланки писем структурных подразделений и должностных лиц не являются обязательными, организация сама решает, нужны ли они ей.

Фрагмент документа

ГОСТ Р 7.0.97-2016 «СИБИД. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов»

6.1 Для изготовления бланков документов, согласно ГОСТ Р 7.0.8, используется бумага форматов A4 (210 x 297 мм), A5 (148 x 210 мм); для изготовления бланков резолюций используется бумага форматов A5 (148 x 210 мм), A6 (105 x 148).

Каждый лист документа, оформленный на бланке или без него, должен иметь поля не менее:

20 мм – левое;

10 мм – правое;

20 мм – верхнее;

20 мм – нижнее.

Документы длительных (свыше 10 лет) сроков хранения должны иметь левое поле не менее 30 мм…

6.7 Общий бланк используется для изготовления любых видов документов, кроме делового (служебного) письма…

Расшифруем, что это за реквизиты:

01 – герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования);

02 – эмблема;

03 – товарный знак (знак обслуживания);

05 – наименование организации – автора документа;

06 – наименование структурного подразделения – автора документа;

07 – наименование должности лица – автора документа;

08 – справочные данные об организации;

10 – дата документа;

11 – регистрационный номер документа;

12 – ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа;

15 – адресат;

17 – заголовок к тексту.

Именно этими номерами будем их обозначать далее во всех примерах данной статьи.

В зависимости от расположения реквизитов бланк письма может быть:

угловым (Примеры 1 и 2) или
продольным (Пример 3).

Реквизиты углового бланка могут располагаться центрованным способом (как в Примере 1) или флаговым (как в Примере 2).

Обычно наименования автора документа и его вышестоящей организации (при ее наличии) пишутся тем же шрифтом и кеглем (размером), что и большинство реквизитов письма, включая текст (Пример 26). Некоторые организации выделяют свое наименование на бланке полужирным написанием и/или увеличением кегля, набирая его целиком заглавными буквами – это вполне допустимо (отмечено цифрой «5» в Примерах 1–3). Если полное наименование организации слишком длинное, то идут на уменьшение шрифта (как в Примере 2), но это уже вынужденное исключение.

Писать ли наименование организации – автора документа с заглавной буквы строчными либо полностью заглавными буквами – решает сама организация, т.к. это нигде не урегулировано («5» в Примерах 1–3).

А вот справочные данные об организации стараются писать на 1–3 кегля меньше основного шрифта документа («8» в Примерах 1–3).

Пример 1. Угловой бланк письма с центрованным расположением реквизитов

Пример 2. Угловой бланк письма с флаговым расположением реквизитов

Пример 3. Бланк письма с продольным расположением реквизитов

Бланки писем структурных подразделений и бланки писем должностных лиц дополнительно включают (Примеры 4 и 5):

реквизит 06 «наименование структурного подразделения – автора документа» или
07 «наименование должности лица – автора документа».

Пример 4. Бланк письма структурного подразделения

Пример 5. Бланк письма должностного лица

При воспроизведении на бланке реквизитов 01 «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», 02 «Эмблема» или 03 «Товарный знак (знак обслуживания)» они размещаются на верхнем поле документа над центром наименования организации (как в Примерах 4 и 5) с отступом 10 мм от верхнего края листа и занимая часть рабочей площади документа (т.е. пересекая нижнюю границу верхнего поля документа, которое должно быть высотой в 20 мм).

Реквизит 03 «Товарный знак (знак обслуживания)» может располагаться и слева на уровне наименования организации, захватывая часть левого поля документа (Пример 6).

Пример 6. Бланк письма с товарным знаком организации, расположенным слева от ее наименования

В деловой переписке используются «двуязычные» бланки:

на русском языке и государственном языке (государственных языках¹) республики в составе Российской Федерации, а также
на русском языке и одном из иностранных языков.

Эти бланки, как устанавливает ГОСТ Р 7.0.97-2016, могут быть:

угловыми, тогда реквизиты располагаются на одном уровне:

на русском языке – слева,
на другом – справа (см. Примеры 7 и или

продольными, тогда все реквизиты бланка:

сначала идут на русском языке – сверху,
ниже – на другом языке.

На «двуязычных» бланках герб или эмблема, товарный знак размещаются по центру верхнего поля документа. Дублируются только данные об авторе документа, а места проставления даты и регистрационного номера вашего письма, ссылки на инициативный документ размещаются единожды (см. реквизиты 10, 11 и 12 в Примере 7).

Пример 7. Бланк письма на русском языке и государственном языке республики в составе Российской Федерации

Пример 8. Бланк письма на русском и английском языках для переписки с иностранными корреспондентами

Вопрос употребления знаков препинания в справочных данных об организации специально не урегулирован, правильнее:

в конце каждой строки не ставить точку, а внутри строки использовать знаки препинания в обычном порядке;
каждую строку начинать с маленькой буквы, если ее первое слово не требует написания с заглавной буквы (Примеры 1–6), но некоторые организации все-таки все строки этого реквизита начинают с заглавной буквы (Примеры 7 и 26).

Остальные реквизиты служебного письма

При подготовке и оформлении делового письма используются следующие реквизиты:

10 – дата документа;

11 – регистрационный номер документа;

12 – ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа;

14 – гриф ограничения доступа к документу (если письмо содержит информацию конфиденциального характера);

15 – адресат;

17 – заголовок к тексту;

18 – текст документа²;

19 – отметка о приложении;

21 – виза;

22 – подпись;

24 – печать;

25 – отметка об исполнителе.

Дата документа (см. реквизит 10 в Примере 9) записывается в последовательности: день месяца, месяц, год одним из двух способов:

арабскими цифрами, разделенными точкой: 18.03.2019 либо
словесно-цифровым способом: 18 марта 2019 г.

При оформлении даты цифровым способом слово «год» полностью или в сокращении («г.») не пишется. При оформлении даты словесно-цифровым способом слово «год» записывается сокращенно – «г.».

Порядок регистрации документов и структура регистрационных номеров (см. реквизит 11 в Примере 9) устанавливаются в Инструкции по делопроизводству организации или иных локальных нормативных актах (ЛНА). Регистрация писем проводится после их подписания должностным лицом. В регистрационном номере:

в обязательном порядке фиксируется порядковый исходящий номер письма в пределах календарного года;
как правило, он дополняется индексом дела по номенклатуре и (или) кодами по используемым при регистрации классификаторам.

В Примере 9 регистрационный номер делового письма 02-01/98 включает:

02-01 – индекс дела по номенклатуре дел;
98 – порядковый номер.

Что из этих двух составляющих ставить на первое место, а что на второе, какими знаками отделять числа друг от друга, использовать ли буквенные обозначения – это «личное дело» каждой организации. Только следите, чтобы знаки, которыми вы разделяете «зоны» регистрационного номера отличались от используемых внутри этих «зон». Иначе будет трудно догадаться, что чем является, например, в таком номере: 02-01-98. Даже если разъяснения будут содержаться в ЛНА, надо стремиться к тому, чтобы открытая информация в документе была интуитивно понятной сотрудникам вашей и сторонних организаций.

Ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа (см. реквизит 12 в Примере 9) включает регистрационный номер и дату входящего письма, на который дается ответ. Она оформляется только в письмах-ответах. Наличие этого реквизита позволяет исключить из текстов ответных писем выражения типа «На ваше письмо от… №… сообщаем…», «Рассмотрев ваше обращение от… №…» и т.п.

Гриф ограничения доступа к документу (реквизит 14 в Примерах 9 и 10) проставляется в правом верхнем углу первого листа документа (проекта документа, сопроводительного письма к документу) на границе верхнего поля при наличии в документе информации, доступ к которой ограничен.

Виды используемых в организации грифов ограничения доступа должны соответствовать законодательным и иным нормативным правовым актам РФ и должны быть закреплены в ЛНА организации. В состав грифа ограничения доступа к документу входит:

ограничительная надпись («Для служебного пользования», «Конфиденциально», «Коммерческая тайна» или др.),
которая может дополняться номером экземпляра документа и другими сведениями в соответствии с законодательством РФ и ЛНА.

Например, на документы, содержащие коммерческую тайну, наносится:

фраза «Коммерческая тайна»
с указанием обладателя этой информации (для юридических лиц – полное наименование и место нахождения, для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество и место жительства человека)³.

Адресат письма (см. реквизит 15 в Примерах 9 и 10) проставляется справа от границы верхнего поля (на бланке с угловым расположением реквизитов⁴) или справа под реквизитами бланка (при продольном расположении реквизитов бланка).

Как правило, реквизит «адресат» занимает несколько строк. В соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016 (пункт 3.4), многострочные реквизиты⁵ печатаются через 1 межстрочный интервал, составные части реквизитов отделяются дополнительным интервалом («!» там же). Строки реквизита «адресат» выравниваются по левому краю или центруются относительно самой длинной строки (сравните Примеры 9 и 10).

Пример 9. Фрагмент письма с продольным расположением реквизитов бланка

Пример 10. Фрагмент письма с угловым расположением реквизитов бланка (цифрами здесь отмечены преимущественно реквизиты, которые поменяли свое местоположение по сравнению с «продольным бланком» из Примера 9)

Чем точнее вы узнаете и укажете адресат, тем быстрее письмо попадет к исполнителю – его скорее отработают. Получателем письма может быть:

организация;
ее структурное подразделение;
должностное лицо или иной работник организации;
группа организаций / должностных лиц;
физическое (частное) лицо.

При адресовании письма организации указывается ее полное (Пример 11) или сокращенное (Пример 12) наименование в именительном падеже.

При адресовании документа в структурное подразделение организации в реквизите «адресат» указывается в именительном падеже наименование организации и только ниже само подразделение (между ними оставляют 1 пустую строку). См. Пример 13.

Пример 11. Адресование письма в организацию с ее полным написанием

Пример 12. Адресование письма в организацию с ее сокращенным написанием

Пример 13. Адресование письма в структурное подразделение

При адресовании документа должностному лицу можно поступать несколькими способами:

начинать с должности этого человека (Пример 14), тогда:

она пишется в дательном падеже полностью, включая наименование организации,
ниже на отдельной строке (обычно без пропуска пустой строки) указывается фамилия с инициалами должностного лица. Заметьте, новый ГОСТ Р 7.0.97-2016 предписывает инициалы должностного лица ставить после его фамилии (раньше так поступали только при адресации документа физлицам) либо

начинать с наименования организации (Пример 15), тогда:

сначала идет наименование организации в именительном падеже (полностью либо сокращенно),
а потом, пропуская 1 пустую строку, в дательном падеже наименование должности руководителя, включающее наименование структурного подразделения, фамилию и инициалы.

Первый из описанных вариантов используют при адресовании письма руководителю организации или его заму, а второй – руководителям структурных подразделений.

Пример 14. Адресование письма руководителю организации (начинаем с должности)

Пример 15. Адресование письма руководителю подразделения (начинаем с наименования организации)

Перед Ф.И.О. в реквизите «адресат» не обязательно оставлять пустую строку, но такое оформление помогает легче выхватывать ключевую информацию (разные варианты показаны в Примерах 14–17 и 26). Следите только, чтобы отступ между элементами одного реквизита был не более 1 пустой строки и был меньше, чем отступы от него до соседних реквизитов (см. «14» и «15» в Примере 10).

Перед фамилией должностного лица допускается употреблять сокращение «г-ну» (господину), если адресат мужчина, или «г-же» (госпоже), если адресат женщина (Примеры 16 и 17).

Пример 16. Адресование письма должностному лицу (начинаем с должности и используем уважительное обращение «господин» / «госпожа»)

Пример 17. Адресование письма должностному лицу (начинаем с наименования организации и используем уважительное обращение «господин» / «госпожа»)

В одном документе не должно быть более 4 адресатов (Пример 18). Слово «Копия» перед вторым, третьим, четвертым адресатами не ставится. При большем количестве адресатов составляется список (лист, указатель) рассылки документа, тогда на каждом письме указывается 1 конкретный адресат или же он оформляется обобщенно.

Пример 18. Указание нескольких индивидуальных адресатов в письме

При рассылке документа группе организаций одного типа или структурным подразделениям одной организации адресат указывается обобщенно (Примеры 19 и 38).

При рассылке документа не всем организациям или структурным подразделениям в состав такого «группового адресата» добавляется фраза «(по списку)» (Пример 20).

Пример 19. Адресование письма группе однородных организаций

Пример 20. Адресование письма некоторым получателям из группы организаций

Если бумажное письмо направляется через «Почту России» либо курьером, то им все равно надо сообщать почтовый адрес получателя. Удобно сразу вписывать его в состав реквизита «адресат» (как это сделано в Примерах 9 и 10, 21 и 22). А если еще использовать конверт с прозрачным окном, то тогда данные получателя на письме будут видны в окне конверта и их не придется дублировать на нем. Только следите, чтобы в окне не была видна «лишняя информация». Некоторые компании даже используют специальный шрифт для написания почтового индекса (Пример 22), чтобы он получался таким, каким его привыкли видеть на конвертах почтовые работники, а также их спецтехника на узлах автоматической сортировки почтовых отправлений.

Мнение эксперта

Константин Соловьев, ИТ-специалист

Существует несколько шрифтов, «пишущих» в стиле почтового индекса. К ним относятся, например, Postindex, Pechkin. Оба этих шрифта имеют тип лицензии – free for personal use, это означает бесплатность для личного пользования, но запрет на использование в коммерческих целях.

Проблема в том, что если вы захотите купить лицензию для использования в коммерческих целях, то кроме как через самого автора шрифта вы это сделать не сможете, потому что на признанных стоковых сайтах для шрифтов их нет. А большинство остальных сайтов распространяют эти шрифты без указания типа лицензии. На практике получается, что компании часто используют эти шрифты без покупки специальной лицензии.

Технически эти шрифты можно использовать в любых программах, в т.ч. в Word и Photoshop.

Элементы почтового адреса надо указывать в последовательности, установленной Правилами оказания услуг почтовой связи, утвержденными приказом Министерства связи и массовых коммуникаций РФ от 31.07.2014 № 234 (порядок элементов адреса «от частного к общему» пришел к нам из западных стран, он закреплен в правилах Всемирного почтового союза):

название улицы, номер дома, номер квартиры;
название населенного пункта (города, поселка и т.п.);
название района;
название республики, края, области, автономного округа (области);
название страны (для международных почтовых отправлений);
почтовый индекс.

В таком же порядке записываются адреса получателя и отправителя на почтовых конвертах. Адрес адресата пишется в правой части почтового конверта, почтовой карточки или оболочки почтового отправления, а адрес отправителя – в левом верхнем углу.

Почтовый адрес вписывается в состав реквизита «адресат», отступив 1 пустую строку от данных о получателе документа (см. «!» в Примерах 9, 10 и 21).

Пример 21. Добавление почтового адреса при адресации письма физлицу

Пример 22. Написание почтового индекса в адресе специальным шрифтом

Если адрес начинается не с уникального наименования (например, Первомайская ул.), а с сокращения родового слова (ул. Первого мая, пр. Ломоносова и т.п.), то сокращение пишется с маленькой буквы, даже если с него начинается адрес автора письма на бланке (как в Примерах 5–7) и адрес его получателя в реквизите «адресат» (Пример 21).

Обратите внимание: организации крайне редко направляют своим работникам письма. Для этих целей есть документы, используемые для внутренних коммуникаций: напоминания, уведомления и др., на которых к фамилии и инициалам получателя уместно добавлять его должность в вашей организации. Письма физлицам адресуются, когда вы обращаетесь к ним как к частным лицам.

При отправке письма по электронной почте или факсимильной связи (без досылки по почте) почтовый адрес не указывается. Для удобства работы с документом можно указать электронный адрес или номер телефона / факса, опять же отступив 1 пустую строку (см. Примеры 23–25).

Пример 23. Добавление электронной почты при адресации письма руководителю подразделения

Пример 24. Добавление электронной почты при адресации письма организации

Пример 25. Добавление номера телефона при адресации письма организации

Заголовок к тексту (реквизит 17) письма формулируется с предлогом «О» («Об») и отвечает на вопрос «о чем?». Например, «О предоставлении информации», «Об оказании научно-технической помощи».

Чтобы заголовок к тексту получился максимально кратким и точным, его нужно составлять по модели:

предлог «О» («Об») и
отглагольное существительное.

Заголовок к тексту в письмах оформляется от границы левого поля⁶ ниже реквизитов бланка, отступив 1–3 пустые строки. См. Примеры 9, 10 и 26.

Пример 26. Служебное письмо целиком (на бланке структурного подразделения)

Заголовки, состоящие из нескольких строк (как и другие многострочные реквизиты), печатаются через один межстрочный интервал. В конце заголовка точка не ставится. Заголовки печатаются без кавычек и не подчеркиваются.

Отметка о приложении (реквизит 19) содержит сведения о документе /документах, прилагаемых к письму (сопроводительному, претензионному или др.).

Отметка о приложении оформляется от границы левого поля под текстом документа (допустимо даже без дополнительного интервала, что дополнительно защитит текст от «дописок» в конце текста после подписания документа, см. «19» в Примере 34).

Отметка о приложении оформляется следующим образом:

1) если приложение названо в тексте, то сокращенно: указывают только количество листов и экземпляров (см. две отметки «19» в Примере 34).

При упоминании документа-приложения в тексте письма:

следом за ним в скобках это надо отметить: «(приложение)», «(прилагается)», «(анкету прилагаем)». И хотя п. 5.19 ГОСТ Р 7.0.97-2016 упоминает только первый из перечисленных нами вариантов, все они корректны;
его номер не указывается (он пишется только в текстах распорядительных и др. документов: «(приложение 1)», «(приложение 2)»). Именно поэтому в стандарте способы оформления отметки о приложении разграничены: сначала изложены для переписки, потом – для распорядительных и иных документов (договоров, актов и др.);

2) если приложение не названо в тексте или если приложений несколько, то добавляют еще идентификационные реквизиты документов-приложений: вид документа и автор, дата и номер, заголовок к тексту (или те из этих реквизитов, которыми приложение обладает, обычно их более полный состав есть у самостоятельных документов, которые фигурируют приложениями в сопроводительных письмах), см. Пример 35;

3) если приложение (-ия) сброшюрованы, то количество листов указывать не обязательно, – Пример 28;

4) если приложение имеет собственные приложения с самостоятельной нумерацией страниц, то оформляйте отметку о них по образцу Примера 29;

5) если приложением является обособленный электронный носитель (компакт-диск, usb-флеш-накопитель или др.), то ГОСТ Р 7.0.97-2016 рекомендует писать про него после слова «Приложение» очень коротко: «CD-R в 1 экз». Для более точной идентификации можно добавлять про каждый записанный на носитель документ: кто его автор; имя файла с его расширением и объемом; а если в тексте письма документ, записанный на электронный носитель, не назван, то и его наименование с другими имеющимися индентификационными реквизитами (дата и номер). Такой полный вариант оформления отметки о приложении в письме показан в Примерах 30 и 31. Но т.к. ГОСТ Р 7.0.97-2016 этого не требует, вы можете облегчить себе задачу и ограничиться выполнением его предписания.
Тот же стандарт на вкладыше (конверте), в который помещается носитель, предписывает указывать наименования документов, записанных на носитель, имена файлов (образца этого в ГОСТ Р 7.0.97-2016 не показано). На практике можете следовать нашему из Примера 32;

6) если с одним сопроводительным письмом пересылается большое количество приложений, может быть составлена опись приложений, в которой последовательно перечисляются наименования всех документов-приложений с указанием количества листов и экземпляров каждого, а в отметке о приложении дается ссылка на эту опись (Пример 33).

Пример 28. Отметка о сброшюрованном приложении

Пример 29. Отметка о приложении, которое имеет собственные приложения

Пример 30. Отметка об электронном приложении, не названном в тексте

Пример 31. Отметка об электронном приложении, не названном в тексте

Пример 32. Надпись на конверте, в который вложен CD с электронным документом-приложением

Пример 33. Ссылка на опись приложений в отметке о приложении

Пример 34. Отметка о приложении в письме, в тексте которого документ-приложение назван

Пример 35. Отметка о нескольких приложениях в сопроводительном письме

Если приложение многостраничное и вы направляете с письмом несколько его экземпляров, то в отметке надо указывать количество листов в одном экземпляре приложения.

Даже если приложений несколько, слово «Приложение» в отметке ГОСТ Р 7.0.97-2016 предписывает употреблять в единственном числе (как это было и в предыдущем ГОСТ об оформлении организационно-распорядительных документов) – см. Пример 35.

Если приложение одно, то пишем его с маленькой буквы после «Приложение:». А если несколько, то нумеруем их цифрами, после которых стоят точки, поэтому каждое приложение потом начинается с большой буквы, и в конце предложения о нем тоже ставится точка (Пример 35).

Если приложением является копия, то это обязательно указывается (Пример 35).

На самих приложениях к письмам никакие отметки о приложении в верхнем правом углу не оформляются. Приложением к письму может быть:

либо уже окончательно оформленный документ (устав, приказ, договор и др.), поэтому на нем никаких отметок нельзя делать в принципе,
либо проект документа, но на нем тоже не должно быть никакой лишней информации и никаких реквизитов, не предусмотренных тем видом документа, проект которого приложен к письму. Ведь когда его подпишут и он заживет самостоятельной жизнью, «лишняя» отметка о приложении к письму будет ему только мешать.

Виза (реквизит 21) свидетельствует о согласии или несогласии должностного лица (работника) с содержанием проекта письма. Виза согласования включает:

его должность,
подпись,
расшифровку подписи (сначала инициалы, потом фамилия) и
дату визирования.

В зависимости от того, необходимо ли адресату направлять подлинник письма по почте либо достаточно направить его копию по факсимильной связи или электронной почте, визы проставляются:

на копии письма (визовом экземпляре), помещаемой в дело, на последнем листе документа на свободном от текста месте ближе к нижнему полю – если бумажный подлинник отправляется адресату;
на обороте последнего листа подлинника – если он остается у автора документа.

Если согласование проектов исходящих писем проводится в системе электронного документооборота (СЭД), то данные о результатах согласования фиксируются в регистрационной карточке документа в системе.

В зависимости от того, имеются замечания к проекту документа или нет, виза оформляется одним из следующих способов:

Пример 36. Виза согласования при отсутствии замечаний к проекту документа

Пример 37. Виза согласования при наличии замечаний к проекту документа

Визу оформляют при согласовании документа внутри организации, а гриф – при внешнем согласовании со сторонними юрлицами. На письмах гриф согласования никогда не оформляется – если информация должна исходить от нескольких организаций, возможно издание совместного письма, но это редкая практика даже для госорганов.

Подпись (реквизит 22) включает:

наименование должности лица, подписывающего документ,
его собственноручную подпись,
расшифровку подписи (инициалы перед фамилией).

Это классический полный состав элементов (атрибутов) реквизита «подпись», который в некоторых случаях сокращается:

при оформлении документа на бланке должностного лица должность этого лица в подписи не указывается совсем (Пример 38);
обычно письмо оформляется на бланке организации, вверху которого присутствует ее полное наименование, потому в подписи должность не содержит этого наименования организации. Например, указывается «Генеральный директор» (как в Примере 34) вместо полного варианта «Генеральный директор ООО “Симфония”»;
по такому же принципу мы действуем, когда оформляем письмо на бланке структурного подразделения – в составе подписи должность не повторяет не только наименование организации, но и наименование подразделения: получается «Директор департамента» (как в Примере 26) вместо «Директор департамента управления персоналом АО “Сервисстройкомплектация”».

Пример 38. Письмо на бланке должностного лица

Фраза «С уважением,», как и вступительное обращение «Уважаемый…!» отделяются от текста дополнительным межстрочным интервалом по аналогии с составными частями реквизитов. Пример оформления делового письма с этикетной рамкой можно посмотреть в приложении 6 к Примерной инструкции по делопроизводству в государственных организациях, утв. приказом Росархива от 11.04.2018 № 44. Но если вы не являетель государственной организацией, то можете писать «С уважением,» сразу над строкой подписи, не добавляя между ними пустой строки.

Заметьте, что отсутствие должности в подписи не препятствует размещению этикетной рамки с фразой «С уважением,», в конце которой запятая остается (см. Пример 38).

При подписании документа лицом, исполняющим обязанности руководителя, подпись оформляется с указанием статуса должностного лица в соответствии с приказом (распоряжением):

Пример 39. Подпись исполняющего обязанности гендиректора (сокращенно)

Пример 40. Подпись исполняющего обязанности гендиректора (полностью)

При подписании письма лицом, имеющим право подписи в случае временного отсутствия руководителя, исправления в наименование должности и расшифровку фамилии уже подготовленного и согласованного проекта письма вносятся от руки или с использованием соответствующих штампов. При этом изначальный вариант должности и Ф.И.О., который правится, лучше не зачеркивать (в ГОСТ Р 7.0.97-2016 однозначной формулировки о способе внесения исправления нет).

В этой ситуации не допускается ставить косую черту либо предлог «за» перед наименованием первоначальной должности.

Пример 41. Оформление подписи при замене подписанта (с исправлением должности и Ф.И.О. подписанта)

Пример 42. Оформление подписи при замене подписанта (с исправлением должности и Ф.И.О. подписанта)

Печать (реквизит 24) заверяет подлинность подписи должностного лица на документах, удостоверяющих права лиц, фиксирующих факты, связанные с финансовыми средствами. Печать ставится на документе, только если это предусмотрено законодательством Российской Федерации. А по общему правилу на большинстве писем она не нужна.

Печать проставляется, не захватывая собственноручной подписи должностного лица, старайтесь не закрывать ее даже частично.

Пример 43. Заверение печатью подписи на документе

Исполнителем является работник организации, подготовивший текст письма. Отметка об исполнителе (см. реквизит 25 в Примерах 26 и 44) включает:

обязательно фамилию, имя, отчество полностью (чтобы понятно было, как обращаться к человеку, если потребуются разъяснения);
и номер его телефона;
может дополняться должностью, структурным подразделением и электронным адресом исполнителя.

Такая отметка оформляется на лицевой стороне последнего листа документа от границы левого поля внизу, а при отсутствии места – на оборотной стороне внизу слева. Она может оформляться как нижний колонтитул и печататься шрифтом меньшего размера.

Пример 44. Отметка об исполнителе

Помимо рассмотренных подробно в данной статье реквизитов, есть еще группа таких, что необходимы для организации работы с письмами. Они выполняют технические функции и необходимы:

для включения входящего делового письма в документооборот получателя – отметка о поступлении документа (реквизит 27);
организации его исполнения – резолюция (реквизит 28);
определения места хранения документа в документальном фонде получателя – отметка о направлении документа в дело (реквизит 30).

Источник

Зарегистрировано в Минюсте России 18 октября 2022 г. N 70594

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2022 г. N 530н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА И ПОРЯДКОВ ИХ ВЕДЕНИЯ

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791) подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

1. Утвердить:

учетную форму N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

учетную форму N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 4 к настоящему приказу;

учетную форму N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 5 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 6 к настоящему приказу;

учетную форму N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 7 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 8 к настоящему приказу;

учетную форму N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 9 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 10 к настоящему приказу;

учетную форму N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 11 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» согласно приложению N 12 к настоящему приказу.

2. Медицинские организации в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, применяют учетные формы и порядки их ведения, утвержденные настоящим приказом, с 1 марта 2025 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2023 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Министр
М.А. МУРАШКО

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД

	Медицинская документация Учетная форма N 001/у


		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Начат «____»____________ 20__ г.

Окончен «____»____________ 20__ г.

N п/п	Дата поступления	Время поступления (час. мин.)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Пол (мужской, женский)	Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии)	Гражданство	Регистрация по месту жительства	Регистрация по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента	СНИЛС (при наличии)	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно	Номер медицинской карты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи (код по МКБ) <1>	Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ)	Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований	Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент	Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент	Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе	В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар	Дополнительные сведения
Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации
15	16	17	18	19	20	21	22	23

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 001/У «ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. Учетная форма N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Журнал) предназначена для регистрации пациентов, поступающих в медицинскую организацию (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Журнал ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником).

В родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах Журнал ведется на поступающих пациенток с гинекологическими заболеваниями и (или) в случаях прерывания беременности.

3. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).

4. На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графах 1 — 3 указываются порядковый номер записи, дата и время поступления в медицинскую организацию.

6. Графы 4 — 9 Журнала заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность пациента.

При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица, при этом ставится отметка «со слов», а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно».

7. В графе 10 Журнала со слов пациента, его законного представителя, иного лица, указываются регистрация по месту пребывания пациента, а также номер телефона законного представителя или иного лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.

8. В графах 11 — 12 Журнала указываются страховой номер индивидуального лицевого счета (далее — СНИЛС), сведения о полисе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) пациента (при наличии).

При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

9. В графе 13 Журнала указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию или обратился самостоятельно.

10. В графе 14 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — Карта).

11. В графах 15 — 16 Журнала указывается диагноз заболевания (состояния) поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), а в случае травмы (в том числе дорожно-транспортного происшествия) или отравления — указывается причина и обстоятельства травмы, отравления при которых травма или отравление были получены, код по МКБ.

Графы 15 — 16 Журнала заполняются в соответствии с формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» <2>, если пациент направлен медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или на основании сведений, представленных доставившей пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.

<2> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

12. В графе 17 Журнала указываются сведения о факте употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дате и времени взятия пробы и результатах лабораторных исследований.

13. В графе 18 Журнала указывается наименование отделения медицинской организации, в которое направлен пациент для оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.

14. В графе 19 Журнала указываются исход госпитализации пациента (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), а также дата и время исхода (выписки, перевода в другую медицинскую организацию или смерти). При переводе пациента в другую медицинскую организацию указывается ее наименование в соответствии со сведениями из Карты.

15. В графе 20 Журнала указываются дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе.

16. В графе 21 Журнала указывается причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина).

17. В графе 22 Журнала указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации.

18. В графе 23 Журнала указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для учета приема пациентов, в том числе в случаях отказа в госпитализации, в медицинской организации.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД

	Медицинская документация Учетная форма N 003/у


		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
N _______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:
Дата рождения: «__» __________20__ г. Пол: мужской — 1, женский — 2

Поступил в стационар — 1, в дневной стационар — 2 (указать): _________________

Дата и время поступления: «__» __________ 20__ г. время: ____ час. ___ мин.

Поступил через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой — 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи — 2, полицией — 3, обратился самостоятельно — 4, другое — 5 (указать)

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента:

Номер и дата направления: ______________________ от «__» __________ 20__ г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично — 1, повторно — 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2.

Наименование отделения:

профиль коек

палата N

Переведен в отделение:

профиль коек

палата N

Дата и время перевода: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Выписан: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации: ___________________________

Диагноз при направлении:

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

В анамнезе: туберкулез

ВИЧ-инфекция

вирусные гепатиты

сифилис

COVID-19

Осмотр на педикулез, чесотку: да — 1, нет — 2, результат осмотра:

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции):

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: «__» _____________ 20__ г. время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Дата проведения	Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг	Вид анестезиологического пособия	Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.

Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент

Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4, умер — 5.

Умер в ___________________________________________________________________________________________ отделении: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Умерла беременная: 1 — до 22 недель беременности, 2 — после 22 недель беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: N ______________ от «__» __________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ______________ от «__» __________ 20__ г.)

освобождение от работы с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

N ______________ освобождение от работы с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.

приступить к работе с «__» __________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации)»__» __________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): «__» ____ 20__ г.

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, специальность		подпись
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением			подпись

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения: «__» __________ 20__ г.

Гражданство:

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер телефона:

адрес электронной почты:

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Местность: городская — 1, сельская — 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3.

Общее образование: 1 — дошкольное образование; 2 — начальное общее образование; 3 — основное общее образование; 4 — среднее общее образование; профессиональное образование: 5 — среднее профессиональное образование; 6 — высшее образование; неизвестно — 7.

Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу — 2, пенсионер — 3, обучающийся — 4, не работает — 5, прочее — 6 _________________. Для детей: дошкольник, организован — 7, дошкольник, не организован — 8, школьник — 9; социальное положение: ребенок-сирота — 10, без попечения родителей — 11, проживающий в организации для детей-сирот — 12. Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:




Должность (для работающего):

Группа инвалидности:

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да — 1, нет — 2

Полис обязательного медицинского страхования:

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: «___» __________ 20__ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу:

СНИЛС:

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование — 1, средства бюджета (всех уровней) — 2, платные медицинские услуги — 3, в том числе добровольное медицинское
страхование — 4, другое — 5

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией:

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
«» __ 20 г. время: час. мин.

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии):

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента:

уровень сознания по шкале Глазго:

баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний, иные сведения (при наличии):

отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии)

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, иные сведения (при наличии)

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены (указать локализацию)

иные сведения (при наличии)

оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения (при наличии)

результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет, иные сведения (при наличии)

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; иные сведения (при наличии)

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация

органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, иное (при наличии)

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 — 2 раза в день, иные сведения (при наличии)

наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии)

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии)

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии)

наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии)

термометрия:

(C), измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса):

ударов в минуту, артериальное давление:

мм. рт. ст., антропометрия (измерение роста и массы тела): рост

см., масса тела

кг., частота дыхательных

движений:

в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация):

иные сведения (при наличии), локальный статус:

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)

Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара:

Выполнены медицинские вмешательства:

План обследования:

План лечения:

Назначения:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

ОСМОТР
лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением
«» ______ 20 г. время: _ час. _ мин.

Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу):

Анамнез жизни (дополнения к анамнезу):

Физикальное исследование, локальный статус (его изменение):

Диагноз:

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений):

План обследования (дополнения к плану):

Выполнены медицинские вмешательства:

План лечения (дополнения к плану):

Этапный эпикриз (заключение лечащего врача, по результатам оценки изменение состояния пациента с момента госпитализации, изменение локального статуса (при наличии), заполняется каждые 10 дней):

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
«» ______ 20 г. время: _ час. _ мин.

Диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Жалобы:

Особенности анамнеза:

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

постоянный прием лекарственных препаратов:

наличие имплантированных медицинских изделий:

наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ:

Физикальное исследование:

состояние вен конечностей:
наличие зубных протезов:

Результаты медицинского обследования:

группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

интерпретация электрокардиографических данных

дата проведения

Дополнительные сведения:

Планируемый вид анестезиологического пособия:

Премедикация:

(наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения)

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

Заключение:

Оценка операционно-анестезиологического риска:

Прогностическая оценка трудности интубации:

Рекомендации:

(дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)

Назначения:

Врач-анестезиолог-реаниматолог:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

подпись

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
«» ______ 20 г.
(дата составления)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения «__» __________ 20__ г.

Дата и время поступления: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Особенности анамнеза:

постоянный прием лекарственных препаратов:
наличие имплантированных медицинских изделий:

Физикальное исследование, локальный статус

Результаты медицинского обследования:

Дополнительные сведения:

Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия:

Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство (операцию):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность, специальность

ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения «__» __________ 20__ г.

Дата и время начала оперативного вмешательства (операции): «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции): «__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Продолжительность оперативного вмешательства (операции): ____ час. ___ мин.

Наименование оперативного вмешательства (операции):

Код согласно номенклатуре медицинских услуг:

Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма, дозировка, способ введения):

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Степень риска оперативного вмешательства (операции):

План оперативного вмешательства (операции):

Описание оперативного вмешательства (операции):

Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции):

Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское, иное):

Подсчет операционного материала: инструменты

салфетки

Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.

Вид анестезиологического пособия:

Диагноз после оперативного вмешательства (операции):

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Имплантированные медицинские изделия:

Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования:

Операционный материал направлен:

Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись):

состав оперирующей бригады:

оперирующий врач

ассистирующий врач

операционная медицинская сестра

состав бригады анестезиологии-реанимации:

врач-анестезиолог-реаниматолог

медицинская сестра-анестезист

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Масса тела

кг, рост

см.

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Сведения об оперативном вмешательстве (операции):

Наименование оперативного вмешательства (операции):

Длительность: операции: ____ часов ___ минут; анестезиологического пособия: часов _____ минут _____.

Операция: плановая — 1, экстренная — 2. Положение на операционном столе:

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения):

Операционно-анестезиологический риск:

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

(сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, термометрия,

)

Способ проведения анестезиологического пособия:

Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования):

Путь введения анестетика:

(особенности проведения анестезиологического пособия)

Интубация:

(в том числе с использованием эндоскопического оборудования): назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное)

Интубационная трубка номер:

Газовый состав дыхательной смеси:

, литров в минуту

;

, литров в минуту

; испаряемый анестетик (название)

, об. %

Наркозный аппарат (производитель, марка):

Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

дыхательный объем (ДО), мл.

;

минутный объем дыхания (МОД), л/мин.

;

пиковое давление, см. водного столба

;

особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (указать параметры):

Базовый период наркоза:

Пробуждение:

(на операционном столе; в палате пробуждения; в отделении анестезиологии — реанимации)

Особенности пробуждения:

Оценка по шкале пробуждения:

Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме:

Декураризация (не приводилась, проводилась):

Переведен:

Дата, время перевода: «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Нуждается в продленной респираторной поддержке:

Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря

мл.; гемотрансфузия

мл.; коллоиды

мл.; кристаллоиды

мл.;

диурез

мл.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог

врач-специалист, принявший пациента после проведенного анестезиологического пособия

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Масса тела

кг, рост

см.

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

Название оперативного вмешательства (операции):

Длительность: операции: часов ___ минут ____; анестезиологического пособия: часов ____ минут ____;

Наркозный аппарат (производитель, марка):

Дыхательный контур:

Отметки этапов проведения анестезиологического пособия: А — премедикация; Вв — вводный наркоз; Т — интубация; Пв — поворот; Э — экстубация; Д — декураризация; Б — блокада.

Отметки характеристики дыхания: С — спонтанное; В — вспомогательное; П — принудительное.

Регистрируемые параметры жизненно-важных функций организма: насыщение крови кислородом (), углекислый газ (), центральное венозное давление (ЦВД).

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) — осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра жизненно-важных функции организма.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог
медицинская сестра-анестезист

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ
ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог
медицинская сестра-анестезист

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: «__» __________ 20__ г.

Масса тела

кг, рост

см.

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Дата
День пребывания
Время
	температура тела, C°
	35		250




	30		200




ЧДД	25	АД	150




	20	ЧСС	100




	15		50




	10		0




Диурез, мл.
Дренажи
Характеристика дыхания
Индекс оксигенации
Оценка уровня сознания по шкале Глазго
Оценка степени тяжести состояния
Введено:
внутривенно капельно:


внутривенно болюсно:




принято внутрь:



Гидробаланс

Дополнительная информация (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог
медицинская сестра-анестезист

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения «___» __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________

Диагноз (основное заболевание):

Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим

Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение

Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение

Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись)

Сведения о реакции на применение (при наличии)

Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений

оборотная сторона раздела «Лист назначений и их выполнение»

Медицинское вмешательство	Дата назначения	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение	Дата и время исполнения назначения	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ
(ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения «___» __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________

Наименование компонента крови	Количество	Дата проведения трансфузии	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии	Подпись медицинской сестры, ответственной за выполнение трансфузии	Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет)
литр	единицы

ЛИСТ
РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

возраст

, рост пациента, см

Сутки пребывания в стационаре, дневном стационаре

Дата

Время

Температура тела, (C°)

выше 41

40 — 40,9

39 — 39,9

38 — 38,9

37 — 37,9

36 — 36,9

35 — 35,9

ниже 35

Частота дыхания

, %

Масса тела (кг)

Выпито жидкости (мл)

Введено жидкостей (в мл) парентерально

Суточный объем мочи (мл)

Стул

ЛИСТ УЧЕТА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ

Дата	Наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, метода лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой	Код по номенклатуре медицинских услуг	Величина лучевой нагрузки (доза), милизиверт (м3в)

ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН

(ОГРНИП):

Наименование отделения (структурного подразделения):

Номер медицинской карты

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения:

Пол:

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с «__» _______ 20__ г. время: ___ час. ___ мин. по «__» _________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:

Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3.

Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4.

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать)

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Состояние при поступлении:

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

Результаты медицинского обследования:

Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии:

Медицинские вмешательства:

Дополнительные сведения:

Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности:

Рекомендации:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

лечащий врач
заведующий отделением
«__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

(ОГРНИП):

Наименование отделения (структурного подразделения):

Номер медицинской карты

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения:

Пол:

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин. по «__» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:

Дата и время наступления смерти: «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать)

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:

Заключительный клинический диагноз (посмертный):

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Состояние при поступлении:

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

Результаты медицинского обследования:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии:

Медицинские вмешательства:

Дополнительные сведения:

Обстоятельства смерти:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

лечащий врач
заведующий отделением
«__» __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 003/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. Учетная форма N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Карта) является основным учетным документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе в случае госпитализации пациента в медицинскую организацию, за исключением пациентов по профилю «ортодонтия», а также беременных, рожениц и родильниц, получающих помощь по профилю «акушерство и гинекология» в стационарных условиях.

3. В случае если медицинская документация ведется медицинской организацией в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1>, медицинская документация формируется медицинской организацией с использованием медицинской информационной системы медицинской организации (далее — МИС) или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее — ГИС субъекта Российской Федерации), в случае если ГИС субъекта Российской Федерации обеспечивает выполнение функций МИС, или иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг <2>, в том числе для последующей передачи сведений в ГИС субъекта Российской Федерации и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения <3>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).

<2> Часть 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 52, ст. 8584).

<3> Часть 1 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ.

При формировании Карты, а также ее разделов, в форме электронного документа, строки могут формироваться, в том числе с использованием накопленных сведений, а также путем получения электронных медицинских документов из МИС других медицинских организаций, ГИС субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

4. При формировании Карты в форме электронного документа допускается кодирование информации, добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды).

5. При формировании Карты в форме электронного документа используется нормативно-справочная информация в сфере здравоохранения посредством федерального реестра нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, представляющего собой подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <4>.

<4> Пункты 3 и 6 Порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2020 г. N 906н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2020 г., регистрационный N 59810).

6. Карта формируется (оформляется) и ведется на русском языке, допускается внесение наименований лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения буквами латинского алфавита.

7. Для отражения сведений о характере течения заболевания, травмы, отравления, проведенных медицинских вмешательствах, в том числе диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию пациента, их результатов, при необходимости используются вкладыши в Карту по формам, утвержденным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации <5>.

<5> Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791) и подпункт 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131).

8. При поступлении пациента в структурное подразделение медицинской организации, осуществляющего прием пациентов, заполняются титульный лист Карты и раздел «Сведения о пациенте».

9. В случае поступления пациента по экстренным показаниям титульный лист Карты и раздел «Сведения о пациенте» заполняются после выполнения диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий, направленных на ликвидацию состояний, способных в короткие сроки повлечь смерть пациента.

10. На титульном листе Карты указываются:

10.1. Наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), а также номер карты.

10.2. В строках «Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента», «Дата рождения», «Пол» указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность пациента, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно».

10.3. В строке «Поступил» указывается условия оказания медицинской помощи в медицинской организации в которую поступил пациент.

10.4. В строке «Дата и время поступления» указывается число, месяц, год и время (час., мин.) поступления пациента в медицинскую организацию, а в строке «Поступил через часов после начала заболевания, получения травмы, отравления» со слов пациента указывается время (в часах), прошедшее от начала заболевания, получения травмы, отравления до момента поступления в медицинскую организацию. В случае отсутствия таких сведений делается запись «неизвестно».

10.5. В строке «Направлен в стационар (дневной стационар)» указывается кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию пациента в медицинскую организацию: «поликлиникой» «выездной бригадой скорой медицинской помощи», «полицией», «обратился самостоятельно», «другое» (с указанием обстоятельства поступления пациента в медицинскую организацию).

10.6. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента» в случае направления пациента для получения медицинской помощи в данную медицинскую организацию, указываются наименование направившей пациента медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, а также номер и дата направления пациента.

10.7. В строке «Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении» указываются сведения о количестве госпитализаций в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в строке «Предварительный диагноз (диагнозе при поступлении)», а также указывается форма оказания медицинской помощи (плановая, экстренная).

10.8. В строках «Наименование отделения», «профиль коек», «палата N» указываются соответственно наименование отделения (структурного подразделения) медицинской организации, профиль коек и номер палаты, в которой размещен пациент.

10.9. В строках «Переведен в отделение, профиль коек», «палата N», «Дата и время перевода в другое отделение» соответственно указываются наименование отделения (структурного подразделения), профиль коек, дата, время перевода и номер палаты, в которой размещен пациент, в случае перевода пациента внутри медицинской организации.

10.10. В строках «Выписан», «Количество дней нахождения в медицинской организации» указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления по дату выписки).

10.11. В строке «Диагноз при направлении» в случае направления пациента в медицинскую организацию другой медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации, указываются диагноз заболевания (состояния) при направлении пациента и его код согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ).

При необходимости в строке «Диагноз при направлении» указываются дополнительные сведения о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM <6> (далее — TNM), стадия онкологического заболевания и иные сведения.

<6> Tumor, nodus и metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований.

10.12. В строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании при наличии, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю «медицинская реабилитация» должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <7>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

<7> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

10.13. При выявлении у пациента факта употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения в строке «Дополнительные сведения о заболевании» указываются соответствующие сведения, в том числе дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований (при наличии).

10.14. В строке «В анамнезе» в случае наличия в анамнезе пациента установленного диагноза туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, COVID-19 — указывается год установления диагноза или при отсутствии сведений делаются записи «нет», «нет сведений» соответственно.

10.15. В строке «Осмотр на педикулез, чесотку» указывается результат осмотра на педикулез, чесотку.

10.16. В строке «Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции» указываются сведения о наличии в анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видах непереносимости, с указанием типа и вида аллергической реакции со слов пациента, его законного представителя, либо иных лиц. При отсутствии аллергии или непереносимости необходимо указать «нет». При отсутствии сведений — указывается «нет сведений».

10.17. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции)» указываются (при наличии) год выполнения трансфузии компонентов крови, осложнения и реакции. При отсутствии трансфузий компонентов крови в анамнезе указывается «нет», при отсутствии сведений — указывается «нет сведений».

10.18. В строке «Группа крови, резус-принадлежность антиген K1 системы Kell» указываются сведения о группе крови пациента, резус-принадлежности, антигене K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

10.19. В строке «Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре» лечащим врачом указываются сведения о дате и времени установления диагноза, сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <8>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю «неврология», указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации.

<8> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

10.20. В строке «Проведенные оперативные вмешательства (операции)» лечащим врачом в графах таблицы указываются сведения о дате проведения, наименовании оперативного вмешательства (операции), виде анестезиологического пособия, объеме кровопотери во время оперативного вмешательства (операции), а также при формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа указывается код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

10.21. В строке «Исход госпитализации» указываются сведения об исходе госпитализации.

10.22. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент» в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность.

10.23. В строке «Результат госпитализации» указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

10.24. В случае смерти пациента в строке «Умер» указывается наименование отделения, в котором умер пациент, дата и время смерти.

10.25. В случае смерти беременной в строке «Умерла беременная» указывается срок беременности.

10.26. В строке «Выдан листок нетрудоспособности» лечащим врачом указываются (при наличии) сведения о сформированном (оформленном) листке нетрудоспособности (номер, дата выдачи), а в случае выдачи дубликата — номер, дата выдачи дубликата листка нетрудоспособности.

Указываются сведения о периоде освобождения от работы, сведения о продлении листка нетрудоспособности (при наличии). В случае выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи указывается фамилия, имя отчество (при наличии) лица, на имя которого оформлен листок нетрудоспособности.

10.27. В строке «Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)» указываются дата выдачи направления (при наличии).

10.28. В строке «Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии пациента» со слов пациента, законного представителя или иного лица указываются сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и номере контактного телефона лица, которому может быть передана информация о состоянии пациента.

10.29. В строке «Дополнительные сведения о пациенте» при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для оказания медицинской помощи пациенту.

10.30. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара титульный лист Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.

10.31. Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.2 — 10.10, 10.13, 10.15 Порядка, осуществляется медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником в приемном отделении медицинской организации, в дневном стационаре медицинской организации или с учетом требований порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, в ином структурном подразделении медицинской организации.

Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.11, 10.12, 10.14, 10.16 — 10.29 настоящего Порядка, осуществляется лечащим врачом, врачом приемного отделения, врачом-специалистом.

11. При формировании (оформлении) раздела «Сведения о пациенте» Карты указывается:

11.1. В строках «Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента», «Дата рождения», «Гражданство», «Документ, удостоверяющий личность» указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно». Сведения должны быть тождественны указанным в пункте 10.2 настоящего Порядка.

11.2. В строке «номер телефона», «адрес электронной почты» указываются номер телефона (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) пациента.

11.3. В строке «Регистрация по месту жительства» указываются сведения о месте регистрации пациента на основании документа, в котором указан данный адрес. В случае отсутствия регистрации указывается «нет», при отсутствии сведений о регистрации по месту жительства — указывается «нет сведений».

В строке «Регистрация по месту пребывания» указывается адрес фактического проживания со слов пациента или слов его законного представителя, либо иного лица. В случае отсутствия регистрации по месту пребывания указывается «нет», при отсутствии сведений о регистрации по месту пребывания — указывается «нет сведений».

11.4. В строке «Местность» указывается «городская» или «сельская».

11.5. В строке «Семейное положение»: указывается «состоит в зарегистрированном браке», «не состоит в зарегистрированном браке» на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

11.6. В строке «Образование» указываются сведения со слов пациента или со слов его законного представителя, либо иного лица. При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

11.7. В строке «Занятость» указываются сведения о занятости пациента с его слов или со слов его законного представителя, либо иного лица: «работает» указывается для всех лиц, имеющих место работы; «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывается для лица, проходящего военную службу <9> или приравненную к ней службу; «пенсионер» указывается для неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; «учится» указываются для обучающиеся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования; «не работает» указывается для трудоспособных гражданах, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <10>; «прочее» указывается для лиц, которые заняты домашним хозяйством, и для лиц без определенного места жительства. В строке «Для детей» указывается соответственно «дошкольник, организован», «дошкольник, не организован», «школьник» и сведения о социальном положении ребенка: «ребенок-сирота», «оставшийся без попечения родителей», «проживающий в организации для детей-сирот».

<9> Статья 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475; 2021, N 18, ст. 3060).

<10> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27, ст. 2047).

11.8. В строках «Место работы, учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот», «должность (для работающего)» указываются сведения со слов пациента, его законного представителя, либо иного лица.

11.9. В строке «Группа инвалидности» указывается при наличии у пациента группы инвалидности, на основании документа, подтверждающего факт установления инвалидности <11>.

<11> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 ноября 2010 г. N 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2011 г., регистрационный N 19539).

11.10. В строке «Лицо, подвергшееся радиационному облучению» указывается «да» или «нет».

11.11. В строке «Полис обязательного медицинского страхования» указывается сведения о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица, данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу, дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования.

11.12. В строке «СНИЛС» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.

11.13. В строке «Основной вид оплаты» указываются сведения об основном виде оплаты медицинской помощи.

11.14. В строке «Сведения об ознакомлении с медицинской документацией» указываются дата ознакомления и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ознакомившегося с Картой в соответствии с частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <12>.

<12> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5143.

12. Раздел «Первичный осмотр» Карты заполняется при поступлении пациента врачом приемного отделения, дежурным врачом, лечащим врачом путем заполнения соответствующих граф и строк по результатам проведенного осмотра, где отражаются сведения о состоянии пациента и результатах осмотра:

12.1. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.

12.2. В строке «Анамнез заболевания» отражается анамнез заболевания.

12.3. В строке «Анамнез жизни» указываются сведения об анамнезе жизни пациента (при наличии), в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях, наличии имплантатов в организме, состав и объем которых определяются лечащим врачом.

12.4. В строке «Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии)» при необходимости указываются сведения о номере листка нетрудоспособности (при наличии) и периоде освобождения от работы в случае формирования листка нетрудоспособности до поступления пациента в медицинскую организацию.

12.5. В строке «Физикальное исследование, локальный статус» указываются результаты физикального исследования, описание локального статуса включающих в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультация сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

12.6. Дополнительно в строке «Иные сведения (при наличии), локальный статус» в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения. Последовательность внесения и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование, локальный статус» определяются лечащим врачом.

12.7. В строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии) о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю «медицинская реабилитация» должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <13>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

<13> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

12.8. В строке «Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)» указывается обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) на основании оценки жалоб, анамнеза и физикального исследования пациента, оценки представленных результатов диагностики заболевания и иных сведений.

12.9. В строке «Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» указываются основания для выбора условий оказания медицинской помощи, в том числе тяжесть состояния, особенности анамнеза заболевания и иные обосновывающие причины.

12.10. В строке «Выполнены медицинские вмешательства» указываются (при наличии) выполненные пациенту при поступлении в стационар, дневной стационар медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.11. В строке «План обследования» указывается планируемый для проведения пациенту перечень лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

12.12. В строке «План лечения» указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

12.13. В строке «Назначения» указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.14. В разделе «Первичный осмотр» Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность врача, производившего осмотр пациента. Раздел «Первичный осмотр» Карты подписывает врач, производивший осмотр.

13. Раздел «Осмотр» Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, а также при совместном осмотре, путем заполнения соответствующих граф и строк, где отражаются сведения о состоянии пациента:

13.1. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.

13.2. В строке «Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу)» указываются анамнез заболевания и (или) дополнения к ранее изложенному анамнезу.

13.3. В строке «Анамнез жизни (дополнения к анамнезу)» описывается анамнез жизни и (или) наличие дополнений к ранее изложенному анамнезу жизни, в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях и иные сведения.

13.4. В строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» указываются результаты физикального исследования (изменение состояния пациента по органам и системам в случае его динамического наблюдения), включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

Дополнительно в строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)» определяются лечащим врачом, либо врачом-специалистом, который провел осмотр пациента.

13.5. В строке «Диагноз» указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

13.6. В строке «Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений)» указываются дополнительные сведения в обоснование диагноза при их наличии.

13.7. В строке «Назначения» указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом.

13.8. В строке «Выполнены медицинские вмешательства» указываются выполненные пациенту медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

13.9. В строке «План обследования (дополнения к плану)» указывается планируемый перечень и (или) дополнения к перечню лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

13.10. В строке «План лечения (дополнения к плану)» указываются запланированные и (или) дополнения к запланированным медицинским вмешательствам с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

13.11. Строка «Этапный эпикриз» Карты заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента.

Последовательность внесения и объем сведений в строке «Этапный эпикриз» Карты определяются лечащим врачом.

13.12. В разделе «Осмотр» Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности, специальности лечащего врача, врачей-специалистов, заведующего отделением, производивших осмотр пациента, а также ставятся их подписи.

14. Раздел «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом по результатам осмотра, проводимого в целях установления планируемого к применению вида анестезиологического пособия, где отражаются следующие сведения:

14.1. В строке «Диагноз» указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

14.2. В строке «Жалобы» указываются жалобы пациента на момент осмотра.

14.3. В строке «Особенности анамнеза» указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий, наличие или отсутствие обструктивного сонного апноэ и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.4. В строке «Физикальное исследование» указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

состояние зрачков и их реакции на свет;

наличие менингеальных симптомов;

наличие зубных протезов, состояние вен конечностей.

При необходимости в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке «Физикальное исследование» определяются врачом анестезиологом-реаниматологом.

14.5. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются при наличии результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а именно результаты проведения лабораторного обследования, рентгенологических исследований, результат исследования группы крови, резус принадлежности, антигена K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии), интерпретация электрокардиографических данных и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, имеющих значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.6. В строке «Дополнительные сведения» при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках «Особенности анамнеза», «Физикальное исследование», «Результаты медицинского обследования» имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.7. В строке «Планируемый вид анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия планируемый к проведению в отношении пациента.

14.8. В строке «Премедикация» указываются наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

14.9. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются параметры, подлежащие мониторированию в ходе анестезиологического пособия.

14.10. В строке «Заключение» отражаются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно», а также отражаются сведения о прогностической оценке трудности интубации путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно».

14.11. В строке «Оценка операционно-анестезиологического риска» указывается результат оценки операционно-анестезиологического риска.

14.12. В строке «Прогностическая оценка трудности интубации» указывается результат прогностической оценки трудности интубации.

14.13. В строке «Рекомендации» указываются (при наличии) сведения о необходимости в проведении дополнительного обследования, консультаций врачей-специалистов.

14.14. В строке «Назначения» указываются (при наличии) назначения по результатам проведенного предоперационного осмотра.

14.15. В предоперационном осмотре указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, производившего осмотр. Предоперационный осмотр подписывает врач-анестезиолог-реаниматолог его проводивший.

15. Раздел «Предоперационный эпикриз» заполняется оперирующим врачом, определяющим объем, полноту и последовательность указания сведений в соответствующих строках.

15.1. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента, дата и время поступления пациента в стационар, дневной стационар.

15.2. В строке «Диагноз» указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) в соответствии с диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине в случае травмы, отравления (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии). В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания. Также при необходимости указываются иные сведения о заболевании (при наличии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.3. В строке «Особенности анамнеза» указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий и иные сведения (при наличии) имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.4. В строке «Физикальное исследование, локальный статус» указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

Дополнительно в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.5. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а также результаты осмотров врачей-специалистов, сведения из протокола консилиума врачей, сведения о решении врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.6. В строке «Дополнительные сведения» при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе сведения о риске развития осложнений и летального исхода, сведения о наличии показаний к профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений, а также дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках «Особенности анамнеза», «Физикальное исследование, локальный статус», «Результаты медицинского обследования» имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.7. В строке «Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия» указываются сведения, обосновывающие необходимость проведения оперативного вмешательства (операции) в плановом или экстренном порядке, отмечаются показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства (операции), вид и объем планируемого оперативного вмешательства (операции), планируемый вид анестезиологического пособия и иные сведения, имеющие значение в отношении планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.8. В строке «Сведения о наличии добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство (операцию)» указываются сведения о дате подписания пациентом информированного добровольного согласия для проведения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.9. В разделе «Предоперационный эпикриз» Карты указываются дата и время его заполнения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и оперирующего врача. Раздел «Предоперационный эпикриз» Карты подписывает оперирующий врач.

16. Раздел «Протокол оперативного вмешательства (операции)» Карты заполняется лечащим врачом, оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки, где отражаются сведения о состоянии пациента перед оперативным вмешательством (операцией), описание хода выполнения оперативного вмешательства (операции) и его результаты.

16.1. В строке «Сведения о пациенте» фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента указываются на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка «со слов»), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно». Сведения должны быть тождественны указанным в пунктах 10.2, 11.2 настоящего Порядка.

16.2. В строке «Дата и время начала оперативного вмешательства (операции)» указываются число, месяц, год, время начала оперативного вмешательства (операции).

16.3. В строке «Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции)» указываются число, месяц, год, время окончания оперативного вмешательства.

16.4. В строке «Продолжительность оперативного вмешательства (операции)» указывается количество часов и минут, затраченных на оперативное вмешательство.

16.5. В строке «Наименование оперативного вмешательства (операции)» указываются наименование и код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

16.6. В строке «Диагноз до оперативного вмешательства (операции)» указываются сведения о диагнозе, установленном до оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

16.7. В строке «Премедикация» указываются сведения о предварительной медикаментозной подготовке пациента к анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству (операции), в том числе наименование лекарственных препаратов и их дозировка.

16.8. В строке «Группа крови, резус принадлежность, антиген K1 системы Kell» указываются соответственно группа крови пациента, резус-принадлежность, антиген K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

16.9. В строке «Степень риска оперативного вмешательства (операции)» указывается степень риска оперативного вмешательства (операции) согласно клиническим рекомендациям (при наличии).

16.10. В строке «План оперативного вмешательства (операции)» указывается сведения о плане проведения оперативного вмешательства (операции).

16.11. В строке «Описание оперативного вмешательства (операции)» подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) — где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указывается вид швов, повязка.

В строке «Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции)» указываются осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции).

16.12. В строке «Использование медицинских изделий (оборудования)» указывается медицинское изделие (оборудование), используемое при выполнении оперативного вмешательства (операции), которое может быть отнесено к одной из категорий: эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское или иное.

16.13. В строке «Подсчет оперативного материала (операции)» указывается количество инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета.

16.14. В строке «Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции)» указывается оценка объема кровопотери в ходе оперативного вмешательства (операции), в миллилитрах.

16.15. В строке «Вид анестезиологического пособия» указывается примененный вид анестезиологического пособия.

16.16. В строке «Диагноз после оперативного вмешательства (операции)» указываются сведения о диагнозе, установленном (уточненном) по результатам оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

16.17. В строке «Имплантированные медицинские изделия» указываются сведения о наименовании имплантированных медицинских изделий, их количестве и серийных номерах (при наличии) с указанием сведений о возможных противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии в последующем периоде.

16.18. В строке «Назначения» указывается перечень назначений, наименования лекарственных препаратов, дополнительных обследований пациента по результатам проведенного оперативного вмешательства.

16.19. В строке «Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования» указывается операционный материал, взятый в ходе оперативного вмешательства (операции) для проведения морфологического исследования.

16.20. В строке «Операционный материал направлен» указывается место (медицинская организация, структурное подразделение медицинской организации), куда направляется материал для проведения морфологического исследования.

16.21. В строке «Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции)» указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), должность работников, непосредственно участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции), состава оперирующей бригады, бригады анестезиологии-реанимации.

16.22. Раздел «Протокол оперативного вмешательства (операции)» после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении оперативном вмешательстве (операции).

17. Раздел «Протокол анестезиологического пособия» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.

17.1. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, а также сведения о его массе тела, росте, группе крови, резус-принадлежности и антигене K1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

17.2. В строке «Сведения об оперативном вмешательстве (операции)» указываются наименование оперативного вмешательства (операции), порядок ее выполнения в плановом или экстренном порядке, длительность оперативного вмешательства (операции) и анестезиологического пособия, положение пациента на операционном столе.

17.3. В строке «Премедикация» указываются наименования лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

17.4. В строке «Операционно-анестезиологический риск» указываются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска.

17.5. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются сведения о проведенном мониторинге жизненно-важных функций организма: сердечном ритме, артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений, термометрии, сатурации и иных (при необходимости).

17.6. В строке «Способ проведения анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия, примененный в отношении пациента.

17.7. В строке «Вводный наркоз» указываются используемые препараты, режим дозирования.

17.8. В строке «Путь введения анестетика» указываются особенности и путь введения анестетика для проведения анестезиологического пособия.

17.9. В строке «Интубация» указываются вид интубации, газовый состав дыхательной смеси с указанием объема кислорода и азота в минуту, наименования и процентовки испаряемого анестетика.

17.10. В строке «Номер интубационной трубки» указывается размер интубационной трубки.

17.11. В строке «Газовый состав дыхательной смеси» указывается объем и наименование газов, используемых в дыхательной смеси.

17.12. В строке «Наркозный аппарат» указываются наименование, производитель и марка наркозного аппарата.

17.13. В строке «Параметры искусственной вентиляции легких» указываются сведения о дыхательном объеме, минутном объеме дыхания, пиковом давлении, особенностях искусственной вентиляции легких.

17.14. В строке «Базовый период наркоза» указываются сведения об особенностях базового периода наркоза.

17.15. В строке «Пробуждение» указывается сведения о пробуждении пациента, особенности пробуждения, оценка по шкалам (при наличии).

17.16. В строке «Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме» указываются сведения о наличии сознания и степени восстановлении самостоятельного дыхания.

17.17. В строке «Декураризация» указываются сведения о проведении декураризации.

17.18. В строке «Переведен» указываются сведения о дате, времени и месте куда переведен пациент после завершения анестезиологического пособия (в отделение, палату, с указанием наименования).

17.19. В строке «Нуждается в продленной респираторной поддержке» указываются сведения о наличии или отсутствии необходимости в проведении в отношении пациента продленной респираторной поддержки.

17.20. В строке «Гидробаланс» указываются сведения об объемах кровопотери, проведенной гемотрансфузии, введении коллоидов, кристаллоидов, объеме диуреза.

17.21. В разделе «Протокол анестезиологического пособия» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-специалиста, принявшего пациента после проведенного анестезиологического пособия, которые подписывают данный раздел.

18. Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, где отражаются фактические данные проведения и течения анестезиологического пособия — характеристика параметров, этапы анестезиологического пособия, отметка об этапах операции.

Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» Карты после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении анестезиологического пособия, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, специальности.

19. Раздел «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» Карты заполняется путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии, где отражаются фактические данные лабораторного мониторинга течения анестезиологического пособия, интенсивной терапии в соответствующих единицах измерения по указанным параметрам.

Необходимость отражения в разделе Карты отдельных показателей коагулогуляционного гемостаза, а именно активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, определяется клиническими рекомендациями.

В случае ведения Карты в форме электронного документа заполнение раздела «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» возможно в автоматическом режиме с использованием медицинских информационных систем.

Раздел Карты «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.

20. Раздел «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями (результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений), оценкой диуреза (в миллилитрах), состояния дренажей, характеристики дыхания, индекса оксигенации, уровня сознания по шкале Глазго, степени тяжести состояния (в том числе с использованием шкал), введенных лекарственных препаратов в ходе проведения реанимации и интенсивной терапии, гидробаланса, а также дополнительная информация (при наличии).

Раздел Карты «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.

21. Раздел «Лист назначений и их выполнение» Карты заполняется лечащим врачом в соответствии с назначенным пациенту перечнем лекарственных препаратов, лечебного питания, режима, заполняется и ведется отдельно и вкладывается в Карту в день выписки пациента.

В разделе «Лист назначений и их выполнение» Карты указываются: фамилия, имя отчество (при наличии) пациента, дата рождения, номер медицинской карты, номер палаты, диагноз (основное заболевание), аллергические реакции на лекарственные препараты, наличие пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции.

При назначении и отмене лекарственного препарата, лечебного питания, режима соответствующая запись производится в графах «Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим», «Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение», «Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение».

При исполнении назначения в соответствующих графах проставляется дата и время исполнения, подпись медицинского работника ответственного за исполнение.

Контроль исполнения назначения осуществляется лечащим врачом, дежурным врачом путем проставления подписи в графе «Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений» под отметками об исполнении в каждом временном интервале.

В случае выявления реакции на применение назначенного лекарственного препарата или лечебного питания в графе «Сведения о реакции на применение (при наличии)» вносятся сведения, отражающие наличие реакции, в том числе аллергической реакции, вид реакции и дату выявления, которые в обязательном порядке указываются на титульном листе Карты и в разделе «Выписной эпикриз» Карты (при выписке пациента) или в разделе «Посмертный эпикриз» Карты (в случае смерти пациента).

В графах «Медицинское вмешательство», «Дата назначения», «Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение», «Дата и время выполнения назначения», «Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за выполнение назначения» указывается перечень назначенных лечащим врачом, врачом-специалистом медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и способ их применения. Напротив каждого назначенного медицинского вмешательства указывается дата его назначения, ставится подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение, дата и время исполнения назначения, и фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись работника, ответственного за исполнение назначения.

22. Раздел «Лист регистрации трансфузий (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, проводившим трансфузию. В данном разделе указываются наименование компонента донорской крови и (или) ее компонентов с указанием количества (литры, единицы), дата проведения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию, его подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии и его подпись, информация о наличии или отсутствии посттрансфузионных осложнений.

23. Раздел «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» Карты заполняется медицинской сестрой. В разделе указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст и рост пациента, дата и время регистрации показателей, порядковый номер суток пребывания в медицинской организации, данные о температуре тела (в строке, соответствующей интервалу значения показателя), частоте дыхания, сатурации, массе тела, объеме выпитой жидкости, объеме введенной жидкости парентерально, суточном объеме мочи, характере стула на момент регистрации показателя. Необходимость указания каждого показателя в разделе «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма» Карты определяется лечащим врачом.

24. Раздел «Лист учета лучевой нагрузки» Карты заполняется лечащим врачом или медицинской сестрой путем внесения сведений в соответствующие графы, где отражаются сведения о полученной пациентом лучевой нагрузке, а именно указываются дата проведения метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой, наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой и величина лучевой нагрузки (дозы), выраженной в милизивертах (м3в).

При формировании раздела «Лист учета лучевой нагрузки» в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий указанному методу диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой.

25. Раздел «Выписной (переводной) эпикриз» Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом при выписке пациента из медицинской организации, при переводе пациента в другое отделение медицинской организации.

25.1. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)» указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) из которой выписывается (переводится) пациент, и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

25.2. В строке «Наименование отделения (структурного подразделения)» указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

25.3. В строке «Номер медицинской карты» указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

25.4. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

25.5. В строке «Поступил» указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

25.6. В строке «Период нахождения в стационаре, дневном стационаре» указываются дата и время поступления и выписки пациента.

25.7. В строке «Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)» указывается количество дней в течение которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

25.8. В строке «Исход госпитализации» указываются соответствующие сведения об исходе госпитализации.

25.9. В строке «Результат госпитализации» указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

25.10. В строке «Форма оказания медицинской помощи» указывается плановая или экстренная.

25.11. В строке «Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации» указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

25.12. В строке «Заключительный клинический диагноз» лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <14>, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю «неврология», указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации <15>.

<14> Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

<15> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный N 60039).

25.13. В строке «Состояние при поступлении» указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении в стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

25.14. В строке «Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии» указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Указание в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется на усмотрение лечащего врача. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.

25.15. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств, наименование медицинских вмешательств, сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.

25.16. В строке «Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания» отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, и иных непереносимостей после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, медицинских изделий.

25.17. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

25.18. В строке «Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии» указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), с указанием наименования, дозы, лекарственной формы, пути введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

25.19. В строке «Медицинские вмешательства» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.

При описание результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).

В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Дополнительно при наличии указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.20. В строке «Дополнительные сведения» указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация о состоянии здоровья пациента, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации, о направлении пациента на медико-социальную экспертизу и иные сведения.

Состав указываемых сведений и их объем определяются лечащим врачом.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке «Дополнительные сведения», указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате ее выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

25.21. В строке «Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности» указываются сведения о состоянии пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара, а также сведения о восстановлении, временной утрате либо стойкой утрате трудоспособности и, при наличии, номер листка нетрудоспособности с указанием периода нетрудоспособности.

25.22. В строке «Рекомендации» указываются сведения о рекомендациях пациенту по результатам нахождения в стационаре, дневном стационаре, в связи с имеющимся заболеванием, в том числе о показаниях к выполнению методов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, лечебно-оздоровительного режима, применении лекарственных препаратов, проведении вакцинации, использовании лечебного питания, показаниях и противопоказаниях к санаторно-курортному лечению после окончания лечения в условиях стационара, дневного стационара, в том числе указание о направлении в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.23. Раздел карты «Выписной (переводной) эпикриз» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.

26. В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется раздел «Посмертный эпикриз» Карты, в котором в том числе отражаются сведения о пребывании пациента в медицинской организации и об оказанной ему медицинской помощи, описывается динамика состояния пациента, указывается дата и время смерти, выставляется заключительный клинический диагноз (посмертный).

26.1. В строке «Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)» указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

26.2. В строке «Наименование отделения (структурного подразделения)» указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

26.3. В строке «Номер медицинской карты» указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

26.4. В строке «Сведения о пациенте» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

26.5. В строке «Поступил» указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

26.6. В строке «Период нахождения в стационаре, дневном стационаре» указываются дата и время поступления и смерти пациента.

26.7. В строке «Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)» указывается количество дней в течение которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

26.8. В строке «Дата и время наступления смерти» указываются дата и время констатации смерти пациента.

26.9. В строке «Форма оказания медицинской помощи» указывается плановая или экстренная.

26.10. В строке «Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации» указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей, дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

26.11. В строке «Заключительный клинический диагноз (посмертный)» лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

26.12. В строке «Состояние при поступлении» указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

26.13. В строке «Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии» указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Целесообразность указания в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется лечащим врачом. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

26.14. В строке «Результаты медицинского обследования» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств; наименование медицинских вмешательств; сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

26.15. В строке «Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания» отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания.

26.16. В строке «Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

26.17. В строке «Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии» указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), указываются наименование, доза, лекарственная форма, путь введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указываются коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

26.18. В строке «Медицинские вмешательства» отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

Дополнительно указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

26.19. В строке «Дополнительные сведения» указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе заболевания, имевших существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза заболевания. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации и иные сведения.

26.20. В строке «Обстоятельства смерти» указываются в хронологической последовательности обстоятельства смерти пациента, особенности терминального состояния пациента, а также медицинские мероприятия, проведенные медицинскими работниками для предотвращения смерти.

26.21. Раздел «Посмертный эпикриз» Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и даты и времени подписания.

27. При выписке пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в медицинскую организацию.

28. В случае смерти пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист Карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия.

После завершения исследования трупа в Карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения Карты в медицинской организации.

29. При предоставлении сведений, содержащихся в Карте, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя в установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ случаях, медицинской организацией делается копия Карты в целях сохранности соответствующих сведений.

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД

	Медицинская документация Учетная форма N 007/у


		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

ЛИСТ
ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Дата: «__» _________ 20__ г. Наименование отделения:

Наименование профиля коек

Число коек

в том числе койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам) (из графы 2)

Движение пациентов за истекшие сутки

На начало текущего дня

находилось пациентов на начало истекших суток

поступило пациентов (без учета переведенных внутри стационара)

переведено пациентов внутри стационара

выписано пациентов

умерло

Всего

в том числе (из графы 16)

0 — 17 лет

старше трудоспособного возраста

состоит пациентов

находилось родителей, законных представителей, иных лиц по уходу за пациентами

свободных мест

Всего

в том числе (из графы 16) старше трудоспособного возраста

всего

в том числе (из графы 12) старше трудоспособного возраста

в том числе из графы 12

мужских

женских

всего

в том числе из дневного стационара (из графы 5)

поступило пациентов (из графы 5)

из других отделений

в другие отделения

в дневной стационар (в том числе из графы 12)

в стационар (в том числе из графы 12)

сельских жителей

0 — 17 лет

старше трудоспособного возраста

Всего (по всем профилям отделения)

в том числе по профилю коек:

оборотная сторона

Фамилия, имя, отчество (при наличии) поступившего пациента	Фамилия, имя, отчество (при наличии) поступившего пациента из иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в условиях стационара	Фамилия, имя, отчество (при наличии) выписанного пациента	Фамилия, имя, отчество (при наличии) переведенного пациента	Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего
в другие отделения данной медицинской организации	в иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в условиях стационара
1	2	3	4	5	6

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 007/У «ЛИСТ ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. Учетная форма N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Лист учета) является учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Лист учета ведется медицинским работником, ответственным за его ведение, в каждом структурном подразделении медицинской организации, имеющем коечный фонд. Сведения о движении пациентов и изменениях коечного фонда по структурным подразделениям, имеющим в своем составе койки различных профилей, вносятся по каждому профилю медицинской помощи <1>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 декабря 2014 г. N 843н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2015 г., регистрационный N 35536).

3. Лист учета формируется в форме электронного документа, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <2> и (или) оформляется на бумажном носителе, путем заполнения соответствующих разделов, строк и граф.

<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).

4. На лицевой стороне Листа учета указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графе 2 Листа учета указываются сведения о числе коек, включая койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).

Койки для пребывания лиц по уходу за пациентами (родителей, законных представителей, иных лиц), койки для новорожденных в данной графе не учитываются.

6. Из числа коек, указанных в графе 2 Листа учета, в графе 3 указываются сведения о числе коек, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).

7. В графах 4 — 18 Листа учета указываются сведения о движении пациентов за истекшие сутки: с 9 часов утра предыдущих суток до 9 часов утра текущих суток, а именно о числе находившихся в структурном подразделении и поступивших пациентах (в том числе из дневных стационаров), выписанных пациентов (в том числе в дневные стационары), умерших пациентов.

При заполнении сведений о движении пациентов в графе 4 Листа учета вносится число пациентов, находящихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра предыдущих суток.

В графе 5 Листа учета указывается общее число поступивших пациентов за истекшие сутки в структурное подразделение.

Сведения в графах 6 — 9 Листа учета формируются из графы 5 Листа учета:

в графе 6 Листа учета указывается число пациентов, поступивших в структурное подразделение из дневных стационаров;

в графе 7 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов, проживающих в сельской местности;

в графе 8 Листа учета указывается число поступивших в отделение детей в возрасте 0 — 17 лет включительно;

в графе 9 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов старше трудоспособного возраста.

При заполнении сведений о поступивших пациентах (без учета переведенных внутри стационара) в графах 5 — 9 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как вновь поступивший.

8. В графах 12 — 15 Листа учета указывается число выписанных из структурного подразделения пациентов, включая выписанных пациентов старше трудоспособного возраста, выписных в стационары, дневные стационары.

При заполнении сведений о выписанных пациентах в графах 12 — 15 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как выписанный.

9. В графе 16 Листа учета указывается число умерших пациентов, сведения в графах 17 — 18 формируются из данных графы 16: в графе 17 указываются сведения об умерших в возрасте 0 — 17 лет, в графе 18 указываются сведения о числе умерших пациентов старше трудоспособного возраста.

10. В графе 19 Листа учета указываются сведения о числе пациентов, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня. Сведения в графе 20 формируются из данных графы 19, в данной графе указываются сведения о числе пациентов старше трудоспособного возраста, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня.

11. В графе 21 Листа учета указываются сведения о числе лиц (родителей, законных представителей, иных лицах), осуществляющих уход за пациентами (в общем движении пациентов сведения о данных лицах не учитываются).

12. В графах 22 — 23 Листа учета указываются сведения о числе свободных мужских и женских мест в структурном подразделении.

13. На оборотной стороне Листа учета указываются следующие сведения о пациентах: фамилия, имя, отчество (при наличии) поступивших пациентов, в том числе из дневного стационара, выписанных, в том числе в дневной стационар и умерших. Сведения о движении пациентов на лицевой стороне Листа учета количественно должны соответствовать перечню пациентов на оборотной стороне Листа учета.

14. На основании данных Листа учета ежедневно формируются сведения в учетной форме N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (Приложение N 9 к настоящему приказу).

15. При подсчете числа койко-дней для пациентов отделений медицинской организации, в которых оказывается медицинская помощь в стационарных условиях, день поступления и день выписки считается за один койко-день.

В отделении анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии учет первого койко-дня допускается при нахождении пациента 12 и более часов, учет койко-дней при нахождении пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов осуществляется в случае смерти пациента или в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию. В остальных случаях пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов учитывается как пребывание в профильном структурном подразделении.

При подсчете числа койко-дней для пациентов, получающих медицинскую помощь в дневных стационарах, день поступления и день выписки считается за два койко-дня.

16. В случае ведения медицинской организацией медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, допускается вести учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации на основе данных учетных форм N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденных настоящим приказом, без ведения Листа учета при условии соблюдения полноты ведения статистического учета в отношении пациентов, которым оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, статистического учета в отношении сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Медицинская документация Учетная форма N 008/у




		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОПЕРАЦИЙ) В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Начат «__» _______ 20__ г.

Окончен «__» __________ 20__ г.

Код отделения ___________________

Оперативное вмешательство (операция) N ______

1. Номер карты пациента

2. Фамилия, имя, отчество пациента (при наличии)

3. Пол: мужской — 1, женский — 2

4. Дата рождения: «__» ________ 20__ г.

5. Дата оперативного вмешательства (операции): «__» _________ 20__ г.

6. Время начала оперативного вмешательства (операции) ____ час. ____ мин.

время окончания оперативного вмешательства (операции) ____ час. ____ мин.

7. Продолжительность оперативного вмешательства (операции): ____ час. ____ мин.

8. Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

8.1. Основное заболевание

8.2. Осложнения основного заболевания

8.3. Сопутствующие заболевания

8.4. Внешняя причина при травмах, отравлениях

8.5. Дополнительные сведения о заболевании

9. Наименование оперативного вмешательства (операции):

Код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг:

10. Оперативное вмешательство (операция):

10.1. Высокотехнологичная медицинская помощь: да, нет.

10.2. С использованием аппаратуры (подчеркнуть): лазерной, криогенной, эндоскопической, рентгеновской

10.3. Кратность оперативного вмешательства (операции): первичная, повторная.

10.4. Микрохирургическое оперативное вмешательство (операция): да, нет.

11. Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы)

11.1. Вид анестезиологического пособия:

12. Описание оперативного вмешательства (операции):

13. Исход оперативного вмешательства (операции) (подчеркнуть): благоприятный, летальный (дата и время смерти: «___» ______________ 20__ г., ____ час. ____ мин.).

14. Операционный материал, взятый на патоморфологическое диагностическое исследование:

15. Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции):

16. Диагноз после проведения оперативного вмешательства (операции):

16.1. Основное заболевание

16.2. Осложнения основного заболевания

16.3. Сопутствующие заболевания

16.4. Внешняя причина при травмах, отравлениях

16.5. Дополнительные сведения о заболевании

17. Оперативное вмешательство (операцию) провели:

Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись):

состав оперирующей бригады:

оперирующий врач

ассистирующий врач

операционная медицинская сестра

состава бригады анестезиологии-реанимации:

врач-анестезиолог-реаниматолог

медицинская сестра-анестезист

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 008/У «ЖУРНАЛ УЧЕТА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОПЕРАЦИЙ) В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. В учетной форме N 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Журнал) регистрируются оперативные вмешательства, произведенные в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация). Журнал ведется в каждой операционной медицинской организации.

2. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.

3. Ведение Журнала производится оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки Журнала по каждому проведенному оперативному вмешательству (операции), при этом в строке «Оперативное вмешательство (операция)» указывается номер оперативного вмешательства (операции).

4. Журнал состоит из титульного листа и пронумерованных страниц.

На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

На титульном листе в строке «Начат» указывается дата начала ведения, в строке «Окончен» дата окончания ведения, в строке «Код отделения» указывается код отделения в медицинской организации.

5. В пункте 1 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — Карта).

В пункте 2 Журнала указываются фамилия, имя, отчество пациента (при наличии).

6. В пунктах 3 — 4 Журнала указываются пол пациента, дата рождения на основании сведений, содержащихся в Карте.

7. В пунктах 5 — 7 Журнала указываются дата оперативного вмешательства (операции), время начала оперативного вмешательства (операции), время окончания оперативного вмешательства (операции) и продолжительность оперативного вмешательства (операции).

8. В пункте 8 Журнала указывается диагноз до оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания и внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также дополнительные сведения о заболевании (при наличии).

9. В пункте 9 Журнала указываются наименование оперативного вмешательства (операции) и его код, согласно номенклатуре медицинских услуг.

10. В пункте 10 Журнала указываются:

отметка о выполнении высокотехнологичной медицинской помощи;

отметка об использовании аппаратуры;

отметка о кратности оперативного вмешательства (операции): первичная, повторная;

отметка о проведении микрохирургического оперативного вмешательства (операции).

11. В пункте 11 Журнала указываются наименование лекарственных препаратов, используемых при премедикации, дозы, а также вид анестезиологического пособия.

12. В пункте 12 Журнала «Описание оперативного вмешательства (операции)» подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) — где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указываются вид швов, повязка.

13. В пункте 13 Журнала указывается исход оперативного вмешательства (операции), а в случае летального исхода указываются дата и время смерти.

14. В пункте 14 Журнала указываются данные о взятии операционного материала на патоморфологическое диагностическое исследование.

15. В пункте 15 Журнала указываются осложнения, возникшие во время оперативного вмешательства (операции).

16. В пункте 16 Журнала указывается диагноз после проведения оперативного вмешательства (операции): основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания, внешняя причина при травмах, отравлениях (при наличии), а также иные сведения о заболевании (при наличии).

17. В пункте 17 Журнала «Оперативное вмешательство (операцию) провели» указывается персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) — состав оперирующей бригады, состав бригады анестезиологии-реанимации, с указанием специальности (должности), их фамилии, имена, отчества (при наличии) и их подписи.

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД

	Медицинская документация Учетная форма N 016/у


		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

	Наименование структурного подразделения
За ____________ 20__ год
(отчетный период: наименование месяца, полгода, год)

Наименование профиля коек	Число коек	Среднемесячных (среднегодовых) коек	Состояло пациентов на начало отчетного периода	За отчетный период	Состояло пациентов на начало дня после окончания отчетного периода	Проведено пациентами койко-дней в стационаре (пациенто-дней в дневном стационаре)
Всего	в том числе (из графы 21) лицами старше трудоспособного возраста	Кроме того:
поступило пациентов	Переведено пациентов внутри стационара	выписано пациентов	умерло пациентов	число койко-дней (пациенто-дней) в отношении коек, на которые не осуществлялась госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам)	проведено койко-дней (пациенто-дней) по уходу за пациентом
Число коек	в том числе койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам) (из графы 2)	всего	в том числе из дневных стационаров (из графы 6)	поступило пациентов (из графы 6)	всего	в том числе, лиц старше трудоспособного возраста (из графы 13)	выписано пациентов (из графы 13)	всего	в том числе (из графы 17)
сельских жителей	дети 0 — 17 лет	лиц старше трудоспособного возраста	в дневной стационар	переведено в стационары	дети 0 — 17 лет	лиц старше трудоспособного возраста
из других отделений	в другие отделения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, на которого возложена функция по ведению статистического учета, должность, подпись

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 016/У «СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. Учетная форма N 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Сводная ведомость) заполняется работником медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация), на которого возложена функция по ведению статистического учета (врач-статистик, медицинский статистик, иное лицо)

2. Сводная ведомость заполняется ежемесячно без нарастающего итога (отдельно в каждом месяце без учета данных за прошедшие месяцы текущего года), раз в полгода и раз в год нарастающим итогом по каждому структурному подразделению (далее — отделению), имеющему коечный фонд и в целом по медицинской организации.

3. Сводная ведомость формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.

4. На титульном листе Сводной ведомости указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. Сведения для Сводной ведомости формируются путем суммирования ежедневных данных за отчетный период на основании сведений, содержащихся в графах учетной формы N 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом (далее — Лист учета).

6. Число среднемесячных коек (графа 2 Сводной ведомости) рассчитывается путем суммирования данных графы 2 Листа учета за каждый день отчетного периода и последующего деления полученной суммы на число календарных дней в отчетном периоде.

Число среднегодовых коек рассчитывается путем суммирования данных графы 4 Сводной ведомости, сформированной (оформленной) по каждому месяцу отчетного года и последующего деления полученной суммы на 12 (количество месяцев в году).

7. В случае ведения медицинской организацией медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, допускается вести учет движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, на основе данных учетных форм N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», учетных форм N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденных настоящим приказом, без ведения Сводной ведомости при условии соблюдения полноты ведения статистического учета в отношении пациентов, которым оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, статистического учета в отношении сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД

	Медицинская документация Учетная форма N 066/у


		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N ___

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

Дата рождения: «__» _________ 20__ г.

Пол: мужской — 1, женский — 2

Гражданство:

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Местность: городская — 1, сельская — 2

Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу — 2, пенсионер — 3, обучающийся — 4, не работает — 5, прочее — 6 ______________. Для детей: дошкольник, организован — 7, дошкольник, не организован — 8, школьник — 9; социальное положение: ребенок-сирота — 10, без попечения родителей — 11, проживающий в организации для детей-сирот — 12.

Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:

Должность (для работающего):

Группа инвалидности:

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да — 1, нет — 2

Полис обязательного медицинского страхования:

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: «___» ____________ 20__ г.

СНИЛС:

Дата и время поступления: «__» ____________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Поступил через

часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2.

Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую

организацию:

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование — 1, средства бюджета (всех уровней) — 2, платные медицинские услуги — 3, в том числе добровольное медицинское

страхование — 4, другое — 5

Диагноз при направлении:

код по МКБ

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

оборотная сторона

Движение пациента по отделениям:

N п/п	Наименование отделения	Профиль коек	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача	Дата поступления	Дата и время выписки, смерти	Основное заболевание	Код по МКБ	Количество дней нахождения в медицинской организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Сведения об оперативных вмешательствах (операциях):

Дата, время	Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача	Код отделения	Наименование оперативного вмешательства (операции)	Осложнение оперативного вмешательства (операции)	Вид анестезиологического пособия	Использование медицинских изделий (оборудования)
наименование	код согласно номенклатуре медицинских услуг	наименование	код по МКБ
эндоскопическое	лазерное	криогенное	рентгеновское
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Обследование: на ВИЧ: да — 1; нет — 2; на сифилис: да — 3; нет — 4; на гепатиты B, C: да — 5; нет — 6.

Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в стационар — 3.

Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен — 3, ухудшение — 4, умер — 5.

Выписан дата: «___» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Умер в ______________________ отделении: «__» ___________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Умерла беременная: 1 — до 22 недель беременности, 2 — после 22 недель беременности.

Количество дней нахождения в медицинской организации ______________________

Оформлен листок нетрудоспособности: N ________ от «___» ___________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ________ от «___» ___________ 20__ г.)

освобождение от работы с «__» ________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

N ___________ освобождение от работы с «___» ___________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.

приступить к работе с «___» ___________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации) «___» ___________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 066/У «СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

1. Учетная форма N 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Карта) предназначена для регистрации пациентов, выбывших из медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Карта ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.

3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе на каждого пациента, находившегося в медицинской организации, на основе сведений, содержащихся в строках Титульного листа и раздела «Сведения о пациенте» учетной формы N 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом.

4. На титульном листе Карты указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В строке «Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию» Карты указываются сведения на основании графы 17 формы N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденной настоящим приказом.

6. В строке «Патологоанатомический диагноз» Карты указываются сведения о патологоанатомическом диагнозе в случае смерти пациента в стационаре, дневном стационаре на основе заключения о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патологоанатомического вскрытия.

7. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара Карта подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.

Источник

5.1. Документы изготавливают на бланках.

Например, бланк постановления, приказа, справки о работе, бланк заявления об отпуске, бланк титульного листа отчета о выполненной работе, бланк акта о выделении к уничтожению документов с истекшими сроками хранения и др.

5.2. В бланк документа обязательно включаются реквизиты, идентифицирующие автора письменного документа: официальное название организации — автора документа, ее ведомственная принадлежность и организационно-правовое положение, юридический (фактический) адрес или название населенного пункта, в котором размещается руководящий орган организации.

В состав бланка входят также графические отметки, предназначенные для размещения обязательных реквизитов документов, которые будут изготавливаться на бланках.

Понятие бланка в полной мере применимо только к письменным бумажным документам, так как правила записи информации и ее размещения на машинных носителях принципиально иные. Вместе с тем при автоматизации ДОУ (документационного обеспечения управления) практикуется создание машинных «шаблонов» или унифицированных бланков («электронных форм»), использование или заполнение которых позволяет создавать юридически полноценные документы, соответствующие современным правилам и действующим бумажным формам.

5.3. Для изготовления организационно-распорядительных документов устанавливаются два формата бланков по ГОСТ 9327-60: A4 (210 x 297) и A5 (148 x 210), с размерами полей не менее:

левое — 20 мм;

правое — 10 мм;

верхнее — 20 мм;

нижнее — 20 мм.

Эти поля используются для размещения некоторых реквизитов, для подшивки документов, для зажима листа при копировании и размножении, для удобства прочтения текстов в сброшюрованном виде и т.п.

Организация имеет право сама решать, какие размеры полей целесообразно установить для различных видов документов, но не менее тех размеров, которые установлены ГОСТ.

При подготовке документа на нескольких листах все листы имеют одинаковые размеры полей.

Бланки форматов A4 и A5 служат преимущественно для изготовления служебных писем, учредительных и иных распорядительных документов всех наименований, договоров, справок, записок, различного рода актов и других документов.

На практике могут использоваться также комбинированные форматы бланков, обусловленные характером документов, например с использованием горизонтального расположения большей стороны бланка.

Формат бланка выбирается в зависимости от объема текста и количества реквизитов, которые должны быть размещены при подготовке документа.

Для изготовления документов, текстовая содержательная часть которых оформлена в виде таблицы с множеством граф, может использоваться бланк формата A3 (420 x 297 мм). Например, на таких бланках проектируются формы отчетных, учетно-статистических, плановых и других документов.

На бумаге формата A6 (105 x 148 мм) допускается изготавливать особые виды должностных бланков, например, для оформления резолюции руководителя (поручения) или документов типа квитанций, разовых пропусков, учетных форм и т.п.

5.4. Бланки документов должны разрабатываться с учетом состава реквизитов и порядка их расположения, установленных ГОСТ.

Площади размещения конкретных реквизитов должны соответствовать размерам, приведенным в ГОСТ. Схемы расположения реквизитов даны в приложениях 1, 2, 4.

Бланки документов могут изготовляться на основе продольного или углового расположения реквизитов, идентифицирующих организацию, и других реквизитов оформления документов, дополняющих сведения об организации. Использование углового или продольного бланка не влияет на юридическую силу документа или его правовой статус.

При продольном расположении (продольные бланки) название организации, вида документа и другие необходимые реквизиты на бланке размещаются вдоль верхнего поля и центруются (центрируются).

Продольные бланки на практике используются преимущественно для подготовки нормативных правовых актов.

Использование продольного бланка письма целесообразно также применять в случаях, когда наименование организации содержит большое количество печатных знаков, например, может быть в случае, когда реквизиты бланка даются на двух и более языках. При этом слева следует печатать реквизиты на русском языке, а справа — на национальном, на одном уровне. Если количество используемых национальных языков более одного, сверху следует указывать реквизиты на русском, а ниже — на национальном языке, продлевая строку до границы правого поля.

При использовании в бланке наименования организации на иностранном языке рекомендуется также пользоваться стандартными требованиями.

Продольные бланки писем используются в рекламных целях, когда не стоит вопрос об экономии бумаги, рациональном размещении необходимого количества реквизитов и т.п.

В случае, когда реквизиты, напечатанные на национальном и русском языках, размещаются в пределах площади, отводимой для углового варианта, целесообразно изготовлять бланки с угловым расположением реквизитов (угловые бланки). При этом каждый реквизит указывается сверху на русском языке, а ниже — на национальном.

Наиболее удобным для обработки и экономичным с точки зрения использования площади листа является угловой бланк. В этом случае правая сторона верхней части листа может быть использована для размещения реквизитов «Адресат» и «Гриф утверждения», резолюций, отметок о рассылке и др.

Например, угловыми должны быть бланки утверждаемых протоколов, договоров, актов, инструкций и писем, где есть реквизит «Адресат».

5.5. Бумага, применяемая для изготовления бланков, должна быть белого цвета или, в исключительных случаях, слабо окрашена в светлые тона. В отдельных случаях могут изготавливаться бланки более активных цветов.

5.6. Бланки для документов постоянного хранения следует изготовлять на бумаге высших сортов, независимо от того, подлежат или не подлежат передаче на государственное хранение документы организации. Реквизиты на бланке печатаются в одну краску, преимущественно черную. Возможно использование других цветов в бланках, что позволяет зрительно отличить подлинник документа от размноженного, ксерокопированного экземпляра.

5.7. Бланки документов изготавливаются преимущественно типографским способом или при помощи средств вычислительной техники.

Типографским способом должны изготавливаться бланки, имеющие в качестве реквизита Государственный герб Российской Федерации или герб субъекта Российской Федерации. Использование ксерокопий данных бланков для создания документов не допускается.

5.8. ГОСТ устанавливает следующие виды бланков организационно-распорядительных документов для организации, ее структурного подразделения и должностного лица:

общий бланк для изготовления любого вида документа (кроме письма);

бланк письма;

бланк конкретного вида документа (кроме письма).

Бланки документов для структурного подразделения и должностного лица создаются в том случае, если руководитель данного подразделения или конкретное должностное лицо имеют право подписи бланка.

Общий бланк может включать следующие реквизиты:

Государственный герб Российской Федерации — (01);

герб субъекта Российской Федерации — (02);

эмблема организации или товарный знак (знак обслуживания) — (03);

наименование организации — (08);

место составления или издания документа — (14).

Кроме этих реквизитов на общем бланке допускается наносить ограничительные (графические) отметки для следующих реквизитов:

дата документа — (11);

регистрационный номер документа — (12);

заголовок к тексту — (18).

Бланки тех или иных конкретных видов документов целесообразно применять при издании в организации большого количества данных видов документов. При разработке этих бланков используются следующие реквизиты:

Государственный герб Российской Федерации или герб субъекта Российской Федерации — (01), (02);

эмблема организации или товарный знак (знак обслуживания) — (03);

наименование организации — (08);

наименование вида документа — (10);

место составления или издания документа — (14);

а также ограничительные отметки для расположения реквизитов:

дата документа — (11);

регистрационный номер документа — (12);

ссылка на регистрационный номер и дату документа (13);

заголовок к тексту — (18);

отметка о контроле — (19).

В общих бланках и в бланках конкретных видов документов реквизит «Место составления или издания документа» (14) должен оформляться в соответствии с наименованиями объектов административно-территориального деления и населенных пунктов.

Место составления или издания документа может не указываться, если оно входит в состав наименования организации.

Бланк письма может включать следующие реквизиты:

Государственный герб Российской Федерации — (01);

герб субъекта Российской Федерации — (02);

эмблема организации или товарный знак (знак обслуживания) — (03);

код организации — (04);

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица — (05);

идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет (ИНН/КПП) — (06);

код формы документа — (07);

наименование организации — (08);

справочные данные об организации — (09).

Кроме этих реквизитов в бланке письма могут быть даны ограничительные отметки для следующих реквизитов:

дата документа — (11);

регистрационный номер документа — (12);

ссылка на регистрационный номер и дату документа — (13);

адресат — (15);

заголовок к тексту — (18);

отметка о контроле — (19).

Реквизит «Справочные данные об организации» включает сведения о почтовом и телеграфном адресе организации. Порядок и форма записи этих сведений должны соответствовать Почтовым правилам Министерства связи Российской Федерации. Кроме того, данный реквизит может быть дополнен номерами справочных телефонов, факсов, телексов, расчетных счетов в банке, адресом электронной почты. В качестве почтового адреса допускается указывать номер абонентского ящика.

В бланках должностного лица дополнительный реквизит «наименование должности» размещается ниже реквизита «Наименование организации».

5.9. Изображение Государственного герба Российской Федерации, герба субъекта Российской Федерации (далее по тексту — герб), эмблемы организации на бланках с угловым расположением реквизитов помещают на верхнем поле бланка над серединой строк реквизита «Наименование организации», а на бланках с продольным расположением реквизитов — в центре верхнего поля. Допускается также размещать изображение герба на части площади, занимаемой реквизитом «Наименование организации».

Изображение эмблемы организации на бланках с угловым расположением реквизитов помещают на верхнем поле бланка над серединой строк реквизита «Наименование организации», а на бланках с продольным расположением реквизитов — в центре верхнего поля. Кроме этого, допускается располагать изображение эмблемы на части площади, занимаемой реквизитом «Наименование организации», а также на левом поле бланка на уровне реквизита «Наименование организации».

5.10. На бланках, для их учета, можно при необходимости проставлять типографским способом или специальным нумератором учетные порядковые номера. Эти номера допускается проставлять на правом, левом и нижнем полях, а также на другой свободной площади бланка с тем условием, чтобы на них впоследствии не накладывались текст документа и другие оформляющие реквизиты.

Источник

Обзор вебинара о новых правилах отпуска рецептурных препаратов в 2020 году и порядке назначения и оформления бланков медицинских рецептов — изучаем изменения наглядно

19 апреля на нашем сайте состоялся вебинар, посвященный вступлению в силу новых правил выписывания лекарственных средств. Для тех, кто пропустил трансляцию, мы подготовили обзор главных изменений, которые внес новый приказ в порядок взаимодействия врачей и фармацевтов. Лектор вебинара — к. ф. н., доцент кафедры управления и экономики фармации Северо-Западного государственного медицинского университета (СЗГМУ) им. И. И. Мечникова (г. Санкт-Петербург) Лариса Гарбузова. Она рассказала о нормах приказа Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», вступившего в силу 7 апреля 2019 года.

Приказ

Начнем с самого главного: новый приказ № 4н не несет в себе глобальных изменений по сравнению с приказом Минздрава 1175 н и принципиально не меняет привычную схему взаимодействия врача и фармацевта (провизора). Основные новшества коснулись только порядка назначения лекарственных препаратов, формы бланков рецептов на лекарства и порядка их оформления в 2020 году.

Назначение

Начнем с назначения ЛС. Препараты, как и раньше, назначаются по МНН, а при его отсутствии — по группировочному наименованию. Или же по торговому наименованию, если первые два отсутствуют.

Здесь стоит обратить внимание на то, что информация в Государственном реестре лекарственных средств постоянно обновляется, и некоторые препараты (например, отпуск кодеинсодержащих препаратов) недавно лишились группировочных наименований в регистрационных досье. Таким образом, выписка их по торговому наименованию не является нарушением, даже если на рецепте нет отметки «По решению врачебной комиссии». Поэтому необходимо внимательно проверять то, какие данные о препарате содержатся в ГРЛС.

Изменения приказа коснулись назначения лекарственных препаратов в стационарах. Теперь на них так же распространяется правило назначения только по МНН или группировочному наименованию. Назначить препарат по торговому наименованию в стационаре можно только при их отсутствии. Ранее, напомним, в приказе № 1175н лекарственные препараты в стационарах можно было назначать сразу по ТН.

Еще теперь при выписке из стационара пациенту назначаются ЛС (в том числе наркотические, психотропные, сильнодействующие) с оформлением рецепта или эти препараты выдаются одновременно с выпиской из истории болезни на срок приема до 5 дней. Раньше лекарства просто выдавали пациенту, а оформление рецепта разрешалось только в «отдельных случаях».

Бланки

Главное — отменен рецептурный бланк № 148–1/у-06 (л). Все рецепты препаратов, отпускаемые бесплатно или со скидкой, с 2020 года выписываются на бланке нового образца рецепта формы № 148–1/у-04 (л).

Списки препаратов для каждого бланка остались без изменений.

Напомним, что на рецептурных бланках формы № 107/у-НП в 2020 г. выписываются рецепты на: наркотические средства и психотропные вещества списка II, кроме трансдермальных терапевтических систем и лекарств, содержащих наркотические средства в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов.

На рецептурном бланке формы № 148–1/у-88 выписываются:

— наркотические и психотропные ЛП Списка II в виде ТДТС-ЛП, содержащие НС в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов;

— психотропные ЛП Списка III;

— ЛП, обладающие анаболической активностью, относящиеся по АТХ к анаболическим стероидам (код А14А);

— ЛП, указанные в пункте 5 Приказа Минздрава 562 н от 17.05.2012;

— ЛП индивидуального изготовления, содержащие НС или ПВ Списка II и другие фармакологически активные вещества;

— иные ЛП, подлежащие ПКУ.

Скачать бланк 148-1/у-88 рецепта.

На бланке рецепта формы № 107–1/у выписываются все остальные препараты и ЛС, указанные в п. 4 приказа 562 н Министерства здравоохранения.

Скачать рецептурный бланк — 107-1/у.

Форма рецептурных бланков на 2020 год

Очевидно, что на бланках изменилось наименование приказа, которым они утверждены. Теперь вверху каждого рецепта должно быть указание на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н, а не на 1175н приказ Минздрава, как раньше. Это не касается рецептурного бланка формы N 107/у-НП, поскольку его форма утверждена приказом минздрава 54 н от 01.08.2012 г.

Также поменялись реквизиты. Теперь не надо указывать полностью фамилию, имя и отчество пациента, достаточно только фамилии и инициалов. Это же касается и ФИО врача, назначающего препарат. Кроме того, теперь в рецептах указывается дата рождения, а не возраст больного.

Для наглядности ниже мы приводим сравнение старых и новых образцов рецептурных бланков 107-1у и 148-1/у-88, где изменения выделены красным цветом.

Рецептурный бланк 148-1/у-88

Рецептурный бланк 107-1/у

Сразу напомним про сроки действия старых рецептурных бланков и старого порядка их заполнения. Если рецепт оформлен до 7 апреля 2019 (до вступления в силу приказа № 4н), то он должен быть выписан в соответствии с приказом МЗ РФ 1175 н. В начале апреля Минздрав выпустил информационное письмо, в котором допустил возможность использования старых бланков до конца 2019 года. Но если рецепт оформлен после 7 апреля, то все реквизиты должны быть заполнены в соответствии с приказом № 4н, даже если бланк старый. Это значит, что вместо возраста надо указывать дату рождения, а в поле «ФИО» писать инициалы.

На бланках рецептов больше не используется формулировка «пациент с хроническим заболеванием». Теперь это «пациент с заболеванием, требующим длительного курса лечения». На рецептах в этом случае ставится отметка «по специальному назначению». Срок действия таких рецептов на лекарства в России составляет до 1 года, при этом на рецепте нужно указать количество месяцев и периодичность отпуска.

Дозировка в рецептах выписывается согласно инструкции по применению препарата. Например, это значит, что количество вещества можно указывать в миллиграммах. Требование об обязательном оформлении твердых и сыпучих фармсубстанций в граммах (миллилитрах/каплях для жидких препаратов) осталось только для выписки препаратов индивидуального изготовления.

Также расширен список используемых латинских сокращений. В основном за счет введения «новых» (не указанных ранее) лекарственных форм. Например, наконец‑то дистиллированная вода стала простой «водой очищенной». Кроме этого, лекарственную форму в таблетках теперь следует писать как «in tab», а не «in tabl».

Дополнения к перечню сокращений при назначении лекарственных препаратов – приказ № 4н

Нормы отпуска

Нормы отпуска содержались и в прошлом приказе с правилами выписывания рецептов. В № 4н осталось Приложение № 1, которое устанавливает максимальные количества наркотических средств или психотропных веществ, которые нельзя превышать по правилам выписки таких лекарственных средств на одном рецепте. Сама таблица в приложении немного изменилась. Теперь в нее добавлены морфин и фентанил в новых лекарственных формах.

Нормы единовременного отпуска наркотических средств или психотропных веществ – приказ № 4 н

Важным изменением в порядке выписывания лекарственных средств является отмена бывшего Приложения № 2 с «рекомендованным количеством». Сейчас больше нет норм отпуска на комбинированные препараты с кодеином и другим ЛС, которые подлежат ПКУ. Таким образом, эти и другие ЛС (не указанные в Приложении № 1) следует отпускать в тех количествах, в которых они выписаны.

При этом, в приказе остался пункт 25, который полностью повторяет пункт 22 из приказа 1175н МЗ РФ, что рецепты на определенные препараты могут выписываться на курс лечения до 60 дней со специальным оформлением. Однако, в предыдущем приказе указывалось, что в этом случае можно превысить количества, указанные в Приложении № 2. Но теперь нет ссылки на Приложение № 2 и, скорее всего, это значит, речь идет о Приложении № 1.

Кроме этого, в 2020 году на одном рецептурном бланке можно выписывать только одно наименование ЛС, не подлежащего ПКУ и относящегося к:

— антипсихотическим средствам (код N05A по АТХ);

— анксиолитикам (код N05Bпо АТХ);

— снотворным и седативным средствам (код N05C по АТХ);

— и антидепрессантам (код N06Aпо АТХ).

Таким образом решается проблема с исполнением п. 14 правил отпуска (приказ № 403н). Ведь такие рецепты необходимо хранить в аптеке в течение трех месяцев, но раньше на рецепте можно было выписать до трех наименований таких ЛС. И если пациент приобретал только одно, то рецепт надо было оставить в аптеке, а для отпуска двух других препаратов требовалось оформление нового бланка.

Экспертиза

Алгоритм работы с рецептами в соответствии с новым приказом можно изобразить в виде простой схемы:

Алгоритм работы с рецептами

Всё также важно проверять сроки действия рецептов — они не изменились в сравнении с приказом № 1175н. Также необходимо внимательно смотреть на обязательные для всех бланков реквизиты. Помните, что имя врача может быть заполнено не только от руки, но и штампом.

По мнению Ларисы Гарбузовой, скорее всего, в первое время после вступления в силу нового приказа будет очень много ошибок в заполнении поля «возраст» и в указании ФИО полностью, без инициалов. Особенно если рецепт будет выписан на старом бланке. Является ли это нарушением, запрещающим отпуск препарата? К сожалению, четкого ответа на этот вопрос нет. Равно как нет и практики привлечения за это к ответственности, поскольку приказ вступил в силу совсем недавно.

Стандартная операционная процедура

Не стоит забывать, что для проведения экспертизы рецептов и правильного отпуска в аптеке необходимо разработать СОП для этих процедур. Пример того, что может быть указано в документе, мы приводим на иллюстрации ниже.

И в заключение нужно сказать, что утверждение нового порядка отпуска неминуемо вызовет изменение других нормативных документов, регламентирующих правила выписывания и оформление рецептов, в будущем. Например, порядка отпуска препаратов (приказ № 403н) — хотя бы потому, что в нем до сих пор присутствует ссылка на старый приказ. Также в приказе № 403н нет порядка отпуска лекарственных средств при помощи электронных рецептов.

Кроме этого, и сам приказ № 4н далеко не идеальный. Всё еще остаются спорные моменты, такие как: присутствие пункта 25 или вопрос о том, является ли нарушением указание на старом бланке возраста вместо даты рождения. Поэтому будем надеяться, что уже в ближайшем будущем Минздрав выпустит письмо с дополнительными разъяснениями или внесет поправки в сам приказ.

Источник

ФОРМАТ БЛАНКОВ И РАЗМЕРЫ ПОЛЕЙ

БЛАНКИ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ И НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

БЛАНКИ УГЛОВЫЕ И ПРОДОЛЬНЫЕ

ЦЕНТРОВАННОЕ И ФЛАГОВОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ РЕКВИЗИТОВ

ВИДЫ БЛАНКОВ

СОСТАВ И РАСПОЛОЖЕНИЕ РЕКВИЗИТОВ БЛАНКОВ

БЛАНКИ НА РАЗНЫХ ЯЗЫКАХ

РАЗРАБАТЫВАТЬ НОВЫЕ БЛАНКИ ИЛИ НЕТ?

КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ СЛЕДУЕТ ОФОРМЛЯТЬ ПО НОВОМУ ГОСТ?

Что является бланком

Требования к бланкам

Разновидности бланков

Пример 1

Пример 2

Пример 3

Пример 4

Пример 5

Разработка, утверждение и введение в действие бланков

Пример 6

Учет и хранение бланков

Пример 7

Образцы фирменных бланков

Регламентация реквизитов

Ошибочные представления

Использования

Изготовление бланка

Форма бланка

Бланк письма

Остальные реквизиты служебного письма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 5 августа 2022 г. N 530н

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N _______________

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом) «__» __________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ «__» __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ «__» __________ 20__ г. (дата составления)

ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ (ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

ЛИСТ УЧЕТА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ

ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ

ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 003/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N ___

Приказ

Назначение

Бланки

Форма рецептурных бланков на 2020 год

Нормы отпуска

Экспертиза

Стандартная операционная процедура

ПРИКАЗ
от 5 августа 2022 г. N 530н

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
N _______________

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
«» __ 20 г. время: час. мин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
«» ______ 20 г. время: _ час. _ мин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
«» ______ 20 г.
(дата составления)

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ
ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ
(ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

ЛИСТ
РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 003/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N ___