Все компании с количеством сотрудников от 50 до 300 человек должны по закону иметь медпункт, а там, где работает более 300 человек, — фельдшерский здравпункт. Они нужны, даже если сотрудников меньше, но компания работает в следующих отраслях:
- нефтяная и газовая промышленность в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также морское бурение;
- охранные услуги;
- производство пищевой продукции и общепит;
- предприятия транспорта;
- ряд других услуг, например образовательные.
Все остальные компании и ИП хоть и не обязаны, но тоже могут открыть здравпункт по своей инициативе — законом это не запрещено.
У компаний есть два варианта: самостоятельно организовать работу здравпункта как структурной единицы организации или отдать всё это на аутсорсинг. Плюсы и минусы есть в обоих подходах. В этой статье мы постараемся дать взвешенный подход.
Плюсы аутсорсинга
1. Сокращение времени на создание здравпункта
Для регистрации здравпункта нужно пройти через ряд юридических процедур. Самая важная — получение медицинской лицензии. Для этого нужно:
- подготовить медкабинет (он должен быть в собственности);
- оснастить его специально зарегистрированными медицинскими изделиями — иногда это 87 наименований;
- подписать трудовые договоры с медработниками, у которых пройдена аккредитация или есть сертификат специалиста по нужной специальности;
- получить санэпидзаключение из Роспотребнадзора;
- и так далее — подробнее обо всех документах в 8–9-м пунктах постановления правительства РФ от 1 июня 2021 года N 852.
А дальше пойдёт подготовка пакета учредительных документов, разработка положения о фельдшерском пункте на предприятии и должностные инструкции для медицинского персонала.
На самостоятельное создание здравпункта может уйти в среднем 1–2 года в зависимости от квалификации юриста и стадии готовности к лицензированию самого работодателя. С аутсорсинговой компанией, у которой уже есть медицинская лицензия и опыт прохождения всех юридических процессов, всё пройдёт гораздо быстрее и проще — в среднем 4—6 месяцев, а при некоторых условиях и 1 месяц.
2. Устранение финансовых потерь, связанных с поиском, наймом и увольнением персонала
Российские вузы не готовят медицинских работников для удалённых промышленных объектов. Найти специалистов сложно, долго и сопряжено с риском их скорого увольнения — большинство не до конца понимают, какая работа их ожидает. У редкого HR-специалиста есть успешный опыт поиска таких медицинских сотрудников. Гораздо проще не заниматься кадровым менеджментом и получить готовые профессиональные кадры от аутсорсера.
А ещё исключатся споры и разногласия с персоналом — если специалист чем-то недоволен, он предъявит претензии своему работодателю, а это аутсорсинговая компания.
3. Сокращение расходов на содержание и обучение персонала
С аутсорсингом у компании будет меньше сотрудников на балансе → меньше совокупного фонда оплаты труда → меньше отчислений в социальные фонды и меньше налоговых платежей. А ещё можно сократить компенсационные выплаты в части премиальных, путёвок, медицинского страхования — аутсорсинговые компании берут это на себя.
Сократятся расходы и на обучение медицинского персонала, а это существенно. Например, серьёзные затраты нужны для постоянного и непрерывного обучения медицинского персонала оказанию первой помощи по международным протоколам BLS, ACLS, ITLS.
Хорошая аутсорсинговая компания сразу предоставит профессионалов с сертификатами Advanced Life Support и International Trauma Life Support. Это будут дипломированные и сертифицированные специалисты с опытом работы на удалённых промышленных объектах.
4. Сокращение заболеваемости и смертей на производстве
Болезни снижают производительность сотрудников, а это ощутимые финансовые потери для компании. В худшем случае хронические и профессиональные заболевания приводят к увольнению квалифицированных кадров — 200 000 человек ежегодно уходят на пенсию, досрочно назначаемую за работу в тяжёлых и вредных условиях. Придётся долго искать им замену, а потом ещё и тратить время на адаптацию к специфике производства в конкретной компании.
Чтобы этого не допустить, существуют определённые меры:
- соблюдение норм санитарно-гигиенической безопасности;
- эффективное оказание первой помощи;
- грамотные иммунологические мероприятия;
- своевременное выявление профессиональных заболеваний;
- оценка профессиональных рисков на предприятии;
- специальные профилактические меры.
Чтобы всё это организовать, требуется серьёзная подготовка медицинского персонала. В догоспитальной подготовке российские медики сильно отстают от европейцев и американцев. Лучшие курсы для медиков — это курсы, которые разработаны американскими специалистами и которые входят в систему доказательной медицины. Такие курсы проходят специалисты в команде хорошего аутсорсера и крайне редко работодатель самостоятельно, на свои деньги отправляет на такие курсы медицинских сотрудников.
Если действовать по этим принципам — процент людей с хроническими заболеваниями и инвалидизацией снижается, выживаемость пациентов существенно увеличивается.
Для травмоопасных производств аутсорсеры обеспечивают профессиональное медицинское наблюдение и неотложное сопровождение в случае экстренной ситуации. Если санавиация всё же понадобится, то прибудет она в максимально сжатые сроки. Правило золотого часа никто не отменял.
5. Оптимизация местоположения, количества и графиков работы здравпунктов
Часто они не соответствуют потребностям предприятия и приводят к лишним затратам. Хороший аутсорсер этого не допустит.
6. Уменьшение вероятности проблем с государственными службами
У государственных служб есть много вопросов к гигиене труда на промышленных предприятиях с вредными производствами. Медицинская аутсорсинговая компания следит за соблюдением всех правовых норм.
7. Улучшение имиджа компании, инвестиционной привлекательности
Здравпункт, профессиональная гигиена труда в целом — это существенная часть социального пакета, который предоставляет работодатель своим сотрудникам.
А также гарантия для партнёров надёжности компании и косвенное свидетельство качества оказываемых ею услуг.
8. Уменьшение расходов на менеджмент
Часть бизнес-процессов передаётся аутсорсеру, поэтому компании не нужно содержать собственных сотрудников для их ведения.
Минусы аутсорсинга
1. Высокая вероятность привлечения непрофессионального подрядчика
По разным оценкам, на российском рынке есть 3–4 сильные медицинские организации, которые могут оказать качественный медицинский аутсорсинг на удалённых предприятиях. Это катастрофически мало. Высок риск начать сотрудничество с непрофессиональным подрядчиком, который своими действиями создаёт массу финансовых, юридических и репутационных проблем.
2. Снижение качества медицинских услуг и увеличение их стоимости
Поговорим об отрасли, которая по касательной близка нашей теме. В Америке больницы уже много десятилетий передают на аутсорсинг часть своих услуг. Когда речь идёт о каких-то клинически незначимых услугах, например системы питания в больницах, то тут мы видим экономическую целесообразность для работодателя и сохраняется высокое качество работы.
Всё меняется, когда компании передают на аутсорсинг клинически значимые услуги: анестезиологию, неотложную медицинскую помощь, радиологию, лабораторные анализы.
Часть исследований показывают, что при этом качество медицинских услуг ухудшается, а затраты на них увеличиваются. Цель максимизации прибыли может вступать в конфликт с приоритетом благополучия пациентов. Например, одни исследования в сфере неотложной помощи раскрывают агрессивные квоты на количество пациентов в час у аутсорсера. Это стимулирует медицинский персонал заказывать больше процедур и тестов, даже если они неоправданны.
В другом исследовании два медицинских центра, которые прекратили аутсорсинг лабораторных исследований и развернули их внутри компании, сообщили, что за первый год сэкономили от 1 до 4 миллионов долларов.
Вернёмся в Россию. Если у удалённого промышленного предприятия уже есть здравпункт, то всегда есть риск найма аутсорсера, который снизит качество медицинских услуг и увеличит их стоимость.
3. Увеличение рисков из-за неразвитой законодательной базы по вопросам аутсорсинга
Понятие «аутсорсинг» в российском законодательстве отсутствует, как и в нормативных документах Минздравсоцразвития России.
Правовые нормы аутсорсинга полностью ещё не сформированы, и, если у работодателя возникнут судебные споры с поставщиком медицинских услуг, суд может затянуться, а его решение будет непредсказуемым.
4. Отсутствие контроля над бизнес-процессами
С одной стороны, аутсорсинг снижает затраты на менеджмент — контролировать медицинских сотрудников будет не компания-заказчик. С другой стороны, без сильной медицинской экспертности внутри компании сложно будет понять, насколько аутсорсер эффективен.
Поскольку решением медицинских задач будет занимается внештатный персонал и контролировать его будет тоже не сотрудник компании, абсолютно прозрачно проследить за их работой будет сложно. Лучше всего обращать внимание на два показателя: количество смертей на производстве и количество заболеваний. Если они снижаются — это хороший признак.
5. Риск изменений условий работы с подрядной организацией или её банкротство
Аутсорсер может через какое-то время захотеть увеличить стоимость своих услуг или изменить любые другие условия договора. Степень его включённости в проблемы компании может снизиться, как и качество услуг. Например, у аутсорсера кризис масштабирования, и ему приходится в срочном порядке нанимать неквалифицированных медицинских работников, перебрасывая ценные кадры на другие объекты. Или финансовая модель аутсорсера оказалась нежизнеспособной на длинной перспективе, и приходится «латать дыры». Или у аутсорсера сменились собственники, и у них теперь другой взгляд на бизнес.
Такое возможно из-за того, что конкуренция на рынке медицинского аутсорсинга в России невысока и компания-аутсорсер может диктовать свои условия и цены. В конце концов, компания-аутсорсер — это коммерческая организация, которая, как и любая другая, может разориться. Придётся срочно искать нового поставщика медицинских услуг — процесс может затянуться, а компания с опасным производством не может жить без квалифицированного медицинского персонала. Поэтому нужно предусматривать эти риски и заранее понимать алгоритм восстановления медицинской работоспособности организации в такой ситуации.
Аутсорсинг — не самоцель. Это не панацея от всех медицинских задач промышленного предприятия. В одних ситуациях аутсорсинг может быть выгоден, в других — нет.
Выгоден, если есть уверенность в повышении эффективности и качества медицинских услуг, снижении затрат на медицинские расходы компании, пусть даже в долгосрочной перспективе.
Невыгоден, если нет твёрдых гарантий, что это произойдёт.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.
Главный редактор материала Павел Хаснулин.
Что предполагает аутсорсинг лечебного питания?
Какие функции стоит передать аутсорсеру, а какие — оставить в ведении медучреждения?
В чем преимущества аутсорсинга лечебного питания для ЛПУ?
Ключевая задача организации, осуществляющей медицинскую деятельность, — предоставить населению качественные медицинские услуги. Чтобы повысить эффективность лечебно-диагностического процесса и оптимизировать использование ресурсов здравоохранения, второстепенные функции медицинских организаций можно передать на аутсорсинг. Чаще всего сторонним исполнителям передаются клининговые, прачечные, автотранспортные услуги, техническое обслуживание и ремонт медицинского оборудования, вывоз и утилизация медицинских отходов, дезинсекция и дератизация, приготовление питания для пациентов.
Аутсорсинг лечебного питания подразумевает передачу медицинской организацией на договорной основе функции приготовления диетических блюд компании, специализирующейся в области питания. Расскажем о том, как это может происходить на пратике.
В многопрофильном стационаре БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1» требовали срочного ремонта здание и помещения пищеблока, используемое оборудование. Поэтому в 2016 г. решили передать на аутсорсинг лечебное питание.
Организовать лечебное питание должно медучреждение, ответственность за эту часть работы несет его руководитель.
К составлению технического задания для конкурсной процедуры и выбору исполнителя при передаче функций по приготовлению диетических блюд на аутсорсинг необходимо подходить крайне взвешено.
Администрацией больницы был проведен аудит фактических затрат, связанных с питанием пациентов, изучена рыночная ситуация в сфере общественного питания, характер услуг, предлагаемых потенциальными аутсорсерами. По результатам работы составлена техническая документация для проведения конкурса, на основании которого был отобран исполнитель услуг.
С компанией-аутсорсером УЗ взаимодействует в строгом соответствии с действующим договором.
Внедрение аутсорсинга требует реорганизации деятельности как отдельных структур, так и медучреждения в целом.
Исполнителю услуг переданы следующие функции:
1. Закупка и хранение продовольственного сырья, используемого для приготовления лечебного питания.
2. Приготовление диетических блюд в соответствии со сборником рецептур блюд диетического питания.
3. Доставка готовых блюд в стационар.
4. Организация работы бракеражной комиссии.
5. Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий на пищеблоке в соответствии с действующим законодательством.
6. Разработка и реализация на пищеблоке программы производственного контроля, в том числе лабораторного, за соблюдением санитарных правил.
В ведении медицинской организации при переходе на аутсорсинг лечебного питания остались:
1. Разработка сводного семидневного меню и меню-раскладок.
2. Ежедневное предоставление аутсорсеру сводных сведений о количестве пациентов, состоящих на питании, в соответствии с формой № 22-МЗ и меню-раскладки в соответствии с формой № 44-МЗ (утверждены Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»; в ред. от 24.11.2016).
3. Организация работы совета по лечебному питанию.
4. Контроль за качеством поставляемых исполнителем блюд и условиями их приготовления.
5. Решение вопросов, связанных с энтеральным питанием пациентов.
6. Консультирование пациентов по вопросам лечебного и рационального питания.
7. Анализ эффективности диетотерапии у пациентов при различных заболеваниях.
Работа организована следующим образом.
Медицинские сестры диетические разрабатывают карточки-раскладки и семидневное меню, контролируют процесс выдачи блюд пациентам, ведут необходимую учетно-отчетную документацию.
Порционируют и выдают пищи в клинических отделениях стационара буфетчицы, имеющие необходимую гигиеническую подготовку, а также медицинские сестры.
Пищеблок компании-аутсорсера территориально удален от корпусов стационара. Готовые блюда доставляются в больницу силами исполнителя в соответствии с графиком выдачи лечебного питания в специальных термоконтейнерах, позволяющих поддерживать необходимую температуру блюд и не подвергать их повторной термической обработке.
На термоконтейнерах указывается время приготовления блюда и его вес.
П. Е. Шепринский, главный врач БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»
Е. В. Дубель, заведующий эпидемиологическим отделом — врач-эпидемиолог БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»
Материал публикуется частично. Полностью его можно прочитать в журнале «Санэпидконтроль. Охрана труда» № 5, 2017.
Региональные власти продолжают эксперименты по передаче сторонним подрядчикам транспортного обеспечения работы скоропомощных служб. За последние пять лет к услугам частных перевозчиков прибегали станции скорой медицинской помощи (ССМП) не менее чем в десяти регионах страны. Накануне 2020 года, например, были разыграны контракты на предоставление автомобилей ССМП в Кемеровской и Самарской областях на три года и пять лет соответственно. Один из пионеров движения – пермский предприниматель Евгений Фридман – рассказал Vademecum, на каких принципах должно строиться партнерство независимых перевозчиков с госзаказчиками, чтобы транспортный аутсорсинг реально помогал «скорой» ускориться.
Аутсорсинг «скорых» – ниша молодая, трудно обустраивающаяся и часто скандальная. Преимущества схемы – гарантируемый подрядчиком бесперебойный выход машин на дежурство, избавление управленцев ССМП от головной боли по содержанию автопарка, обеспечению ГСМ, найму персонала и так далее – порой скрадываются ненадлежащей практикой и приводят к конфликтам, забастовкам водителей и медиков. Инциденты, один на другой не похожие, безусловно, сказываются на качестве и доступности оказания помощи населению, что заставляет госзаказчиков пересматривать отношение к аутсорсингу транспорта «скорых» и возвращаться к традиционной модели эксплуатации собственного парка.
Тем не менее рынок аутсорсинга автомобилей ССМП растет, привлекая новых операторов. В лидеры сегмента, по оценке Аналитического центра Vademecum, сегодня вырвалась «дочка» госкорпорации «Ростех» – компания «РТ—Скорая помощь», объявившаяся на рынке в конце 2019 года и сразу подписавшая контракты на 1,8 млрд рублей. На втором месте – ГК «Эффективная система здравоохранения» Данила Барышникова, сына члена правления «Газпромнефти» Владислава Барышникова, с объемом контрактов на 1,2 млрд. На третьем – получившая подряды на 700 млн рублей группа компаний «Феникс», основанная Евгением Фридманом, а также связанные с ним компании «Новоскор» и УК «Нацмедхолдинг». Предприниматель поделился с Vademecum своими наблюдениями о внутреннем устройстве разрабатываемой им более десяти лет ниши.
– Вы не раз говорили, что будущее скоропомощной службы – за аутсорсингом транспортных услуг. Сбывается прогноз?
– Аутсорсинг за те 12 лет, что мы им занимаемся, главных проблем службы скорой помощи не решил.
– В чем, на ваш взгляд, эти проблемы?
– Если читаешь региональную прессу, то видишь, что депутаты, местные власти регулярно шпыняют своих министров здравоохранения, начальников департаментов: у вас нет людей на «скорой», нет машин, оборудования. Притом что федеральный бюджет ощутимо участвует в закупке машин и вроде бы что—то двигается.
Надо начать с того, что в России круглосуточно работает от 15 до 18 тысяч автомобилей и обеспечить единообразие, единый стандарт качества в Москве и глубинке, на отдаленной сельской территории невозможно. Это связано и с объемами финансирования, и с менеджментом – где—то сильные руководители, где—то нет. Я врач по образованию, и нас, студентов—медиков, организации здравоохранения и менеджменту, увы, никто не учил.
Кроме того, не менее 50% парка – старше пяти лет, а «газели» и «УАЗики» такого возраста – это уже не автомобили. Они не способны эффективно работать – чаще ломаются, чем ездят. Значит, 7,5–8 тысяч автомобилей, по сути, нужно обновлять. Учитывая, что массовое обновление, происходящее по программе Минпромторга РФ, это около тысячи автомобилей в год, за пять лет можно будет обновить 5 тысяч. Но за это время еще 5 тысяч машин выйдут из строя.
Транспорт – такая штука амортизационная. Здание построил – оно 20 лет работает, если качественно изначально сделал, в него не надо вкладывать. А машина изнашивается. С тех пор как мы 12 лет назад запустили в Перми аутсорсинг, обновление местного парка произошло уже три раза, то есть регион трижды получил по 100 новых машин без копейки бюджетных денег. Если взять в среднем по 2 млн за машину, то экономия вышла в 600 млн рублей.
– Появление частных игроков в службе скорой помощи, в том числе ваших компаний, всегда вызывает громкий резонанс, активно поддерживаемый местными СМИ. Как вы думаете, почему так?
– Любые изменения в социальной сфере, тем более участие частных игроков, всегда воспринимаются скептически, настороженно. В первую очередь потому, что бизнес долгое время сам ковал свой негативный имидж – пренебрегал социальной ответственностью, работал «в серую». Но страна менялась, менялись и развивались предприниматели – в нынешних условиях работать «в серую», обманывать государство практически невозможно, а негативное восприятие бизнеса, к сожалению, сохранилось.
Правда, и «серые» схемы – тоже. Например, водитель договаривается с перевозчиком, владельцем автобуса, о том, что он будет работать «в серую», потому что у него алименты и он не хочет показывать заработок официально. Вроде договариваются, а потом перевозчик водителя за какую-нибудь провинность выгоняет и ничего не платит.
Водитель, конечно, недоволен, но обижаться ему нужно в первую очередь на самого себя – вступая в сговор с работодателем, он изначально подвергает себя такой опасности. Но водитель так не думает, и даже когда он приходит к нормальному нанимателю, у него срабатывает рефлекс, что его непременно обманут.
Второй момент – скорая помощь всегда находится на острие социального внимания. Любимая забава депутатов всех уровней – не разобравшись в сути проблемы, заняться ее решением, набрать политические очки. А тут такой удачный повод: они считают, что аутсорсинг машин – это передача частному игроку всей службы скорой помощи. Когда они разбираются, то, как правило, успокаиваются, но, как говорится, вилки нашлись, а осадок остался.
Похожим путем часто идут местные СМИ, представители которых порой так и заявляют: «У нас эта новость повисит два—три дня, надо, чтобы ее «покликали», а потом мы ее уберем». В такой обстановке очень сложно разделить объективную и субъективную сторону вопроса. Мы считаем, что механизм аутсорсинга в здравоохранении – один из тех, что может его спасти.
– Много шума наделала недавняя забастовка водителей ССМП в Екатеринбурге, куда вы стали поставлять машины. Суть конфликта действительно была в том, что вы хотели их привлечь исключительно в качестве самозанятых, а они эту модель отвергали?
– Наше предложение было не ультиматумом, а ответом на вопрос водителей, могут ли они получать больше. Их «самозанятость» означает, что мы, как подрядчик, ни рубля не забираем из денег, выделенных на фонд оплаты труда, и 43% традиционных отчислений (30% «социальных» и 13% НДФЛ) мы отдаем водителю, а он сам платит налоги, как самозанятый, и с нами остается в хороших отношениях. Но этот формат их почему—то не устроил. На нашей первой встрече с водителями ССМП Екатеринбурга присутствовали процентов 20 коллектива.
Возможно, информация об этой встрече и наших предложениях была исковеркана и преподнесена так, что мы заставляем людей оформлять договорные отношения водителей с подрядчиком исключительно в статусе самозанятых. Некоторые потом сказали, что мы заставляем водителей открывать ИП. У нас действительно некоторые оформлены как ИП, но, поскольку в этом году повсюду стала развиваться тема самозанятости, в этой ситуации мы ИП даже не предлагали.
– Чем в итоге сердце успокоилось?
– Когда мы уже начали прием водителей со стороны, а не из тех, кто прежде работал на ССМП, которую обслуживала ГК «Эффективная система здравоохранения», то где—то за два—три дня до начала оказания услуг вчерашние забастовщики начали звонить и предлагать «пообщаться лично, напрямую». Чего же не поговорить, давайте! Но суть их запроса осталась та же: «А можно нам увеличить зарплату до уровня самозанятых, но на условиях трудового договора?»
Мы, естественно, ответили отрицательно – хотя бы потому, что не понимали расходную экономику, плюс она в каждом регионе разная. Мы предложили: давайте начнем работать и через месяц—полтора разложим наши затраты и покажем, можно или нельзя повысить зарплату. Нам самим неинтересно, чтобы была текучка кадров, возникали конфликты из—за сменности водителей. Чем чаще водители меняются, тем быстрее машина изнашивается.
И многие на эти условия согласились. Ни они нас не продавили, ни мы их. Сейчас они все работают, оформленные по трудовой, но пока без увеличения зарплаты. Пока все довольны. А тогда водителей просто использовали и ситуацию раскачали.
– То есть из всех водителей, занятых в ваших компаниях, по трудовому договору сейчас работают только в Екатеринбурге?
– Да, в остальных регионах – самозанятые или ИП. В общей сложности у нас работают около 600 водителей, процентов 80 – как ИП, 10 – как самозанятые, 10 – по трудовому договору.
– А сколько водителей приходится на одну машину?
– От трех до четырех.
– Почему формат ИП оказывается для сторон предпочтительным?
– Есть ограниченная договором с заказчиком сумма, которая идет в фонд оплаты труда. Мы не себе эти деньги забираем, мы стимулируем водителей. Вот есть 100 тысяч, ежемесячно выделяемых в ФОТ на один автомобиль. Мы можем все 100 тысяч отдать ИП или самозанятым, а можем сами уплатить взносы и налоги за работающего по трудовому договору водителя, и тогда он получит 18 тысяч рублей вместо 25 тысяч. В первых двух вариантах водитель не будет искать другую работу, а у нас не будет текучки.
Некоторые пытаются преподнести информацию так, что мы сверхприбыль на налогах забираем, но это не так. Такая мера не от хорошей жизни – мы в очень узких рамках по финансированию от наших заказчиков. Они говорят: 250–300 рублей в час, и все.
Если бы нам платили по 800–850 рублей в час, как в Москве, мы бы не заморачивались. Это вопрос менеджмента, а не какое—то ноу—хау. К слову, закон о самозанятых был пролоббирован агрегаторами такси именно для водительского состава.
– Вот как раз к слову: контракт в Екатеринбурге вы перехватили у своего основного конкурента – ГК «Эффективная система здравоохранения» Данила Барышникова, который вроде бы в свое время был вашим партнером по аутсорсингу «скорых». Или не был?
– И да, и нет. Первый мой проект по аутсорсингу был запущен в 2008 году, а с Барышниковым мы познакомились в 2012—м. У нас с ним была попытка организовать компанию по развитию аутсорсинга. Первым пунктом нашей совместной экспансии стал Волгоград, и там случился нехороший «залетный» опыт по запуску. Одним словом, не задалось, а затем по ряду причин мы приняли решение, что каждый будет заниматься этой темой самостоятельно.
Так что сотрудничества по факту не сложилось. У нас с Барышниковым был период достаточно тяжелых взаимоотношений – по—русски жестких, конкурентных, со всеми вытекающими последствиями. Сейчас у нас ровные, конструктивные отношения. Мы не воюем, каждый самостоятельно работает на своей территории.
– Часто ли случается, что водители недовольны вашими условиями?
– Противники любых изменений в здравоохранении – в самой системе, изнутри. Это врачи, младший и средний медперсонал. У водителей, которые очень долго работают на «скорой», происходит профдеформация. У некоторых складывается ощущение, что они спасают людей, а не врачи.
Даже если мы придем в регион и скажем водителям: вы получали 20 тысяч, а будете 50 тысяч, то и это воспримут в штыки. Мы выбрали эту миссию, мы на себя берем удар.
Когда работает государственная «скорая» и ее парк машин, контролировать расходы на топливо, ремонт, дисциплину водителей невозможно на таком уровне, как это делает частная организация. Мы отстроили такие механизмы, когда объем потерь, связанных с неэффективностью, минимален – и по топливу, и по запчастям, и по линии водительской дисциплины.
Единственный регион, который отказался от аутсорсинга, – это Копейск. Но это было исключительно политическое решение – в регионе сменился губернатор, и он решил, что ему лишние вопросы и шум не нужны, проще от аутсорсинга машин скорой помощи отказаться.
– Но ведь причиной расторжения контракта в Копейске назывались жалобы от жителей города, заявлявших о долгом ожидании бригад?
– Нет, конечно. Такого в случае аутсорсинга не может быть по определению. Наоборот, проблемы случаются, когда в «скорой» работают старые машины, ломаются и на линию выходит меньший парк, чем должен. У нас же очень жесткие санкции: если машина сломалась и мы в течение часа не предоставим транспорт, то у нас штрафы в 500 тысяч или 900 тысяч рублей, в зависимости от контракта. Если мы не будем работать эффективно, разоримся в первые же полгода.
Если спросить главного врача Копейской ССМП лично, у него претензий с точки зрения исполнения контракта не найдется. В Копейске контракт был расторгнут не потому, что кто—то ударил кулаком и сказал: «Расторгнуть!» Нам позвонили и попросили закрыть подряд по взаимному соглашению сторон. Расторгнуть с нами контракт было невозможно, потому что мы его выполняли в полном объеме.
После того как мы выиграли конкурс в этом регионе, были обсуждения в гордуме Копейска, где псевдопредставители общественности настойчиво интересовались, почему власти не позвали на тендер местных частников. Но ведь это открытый конкурс – заявляйтесь, участвуйте, на него никто никого специально не зазывает.
Чтобы выиграть контракт на поставку машин скорой помощи, машины не нужны – они нужны уже после того, как вы выиграли конкурс. Даже вы можете открыть ИП и выйти на конкурс.
– Но все равно проверят, состоятельный я подрядчик или нет?
– Отказать в участии просто так вам не могут. На этапе подачи заявки нужно сумму обеспечения внести, но она небольшая, а при подписании контракта необходимо предоставить банковскую гарантию. Если у компании есть обороты, то она легко справится с этим и возьмет контракт.
– Не так давно у вас и у группы Данила Барышникова объявился серьезный конкурент – частично принадлежащая «Ростеху» компания «РТ—Скорая помощь», как единственный заявитель, получила контракт на поставку автомобилей в Самаре. Почему вы не участвовали в этом тендере?
– На этот конкурс мы не вышли по двум обстоятельствам. Во—первых, мы не согласны с тем техническим заданием, которое было размещено. Мы считаем, что в природе не существует части оборудования, которое было запрошено, и если заказчик будет щепетильно относиться к приемке услуги в начале, то мы формально не пройдем. Тратить время на оспаривание мы не хотели, у нас есть свои задачи и проекты.
Второе – нам самим интересно посмотреть на компанию «Ростеха», которая уже полтора года ездит по стране и нигде у них не получается заключить договор.
По идее для развития отрасли, развития темы нужна добросовестная конкуренция. И это не конкуренция административных ресурсов, а конкуренция экономической эффективности. Конкурс выиграть не главное, главное, чтобы у них все заработало и поехало. Если будет двигаться и развиваться, мы этому будем рады.
– Получается, что Самара – первый контракт «РТ—Скорая помощь», то есть первый реальный опыт, другого нет?
– Относительный есть: один из руководителей этого проекта Илья Ковалев – он из группы Барышникова. И при разумном подходе все должно получиться. Ну а у нас сейчас заканчиваются контракты на обслуживание ССМП Чапаевска и Новокуйбышевска в Самарской области, где мы работали четыре с лишним года, и, если будет объявлен новый конкурс, заявимся снова.
– То есть этот регион, несмотря на появление конкурента, остается в зоне вашего внимания?
– Нам интересы все регионы с численностью населения от 500 тысяч человек.
– В каких регионах вы сейчас уверенно присутствуете?
– Там, где заказчиками являются госструктуры – Пермский край, Свердловская область, ХМАО, Сыктывкар и Самарская область. В Москве и Московской области с 2020 года предоставляем машины для частных клиник.
– Планируете экспансию в ближайшее время?
– Каждый год мы или меняем территории присутствия, или развиваемся как—то иначе – идет постоянное движение. Развиваемся внутри с точки зрения ИТ—технологий, повышения эффективности. Ведем переговоры с рядом регионов. Цикл контрактования занимает от полугода до года, поэтому что—то определенное по 2020—му сказать пока сложно, но мы рассчитываем, что успеем.
– Вы говорили, что производители дают вам скидку в 10–20% на покупку машин. За счет чего?
– Мы приобретаем машины не через госзакупки, а напрямую. Я встречаюсь с директором и говорю: мне надо 30 машин, за сколько продашь? Я понимаю себестоимость автомобилей, управляю компанией и являюсь собственником, поэтому не буду закладывать в контракт откаты или что—то подобное. Специфика торгов – это банковские гарантии на исполнение, на участие. А машины мы закупаем по предоплате.
– Ваш парк состоит из отечественных авто?
– Половина «газелей», половина «мерседесов». Но все произведены в России. Мы покупаем автомобили в лизинг, кровью расписываемся со всеми финансовыми институтами – кроме того, понятно, личные поручительства даем. Если мы что—то сделаем не так, с нами никто не будет сюсюкаться и дискутировать.
– Рост нагрузки на службу скорой помощи из-за пандемии как-то сказался на вашей деятельности?
– Скорая помощь – это полувоенная организация даже в мирное время, поэтому принципиально ничего не изменилось. Конечно, выросло количество вызовов, ведь, кроме зараженных коронавирусом, люди с хроническими болезнями не перестали болеть.
– Водители «скорой» непосредственно контактируют с потенциальными носителями вируса. Как водители стимулируются финансово, хватает ли средств защиты?
– Что касается безопасности, то ее обеспечивают наши заказчики. Те бригады, которые ездят на вызовы с потенциальной угрозой – все защищены. А вот с поддержкой все непросто. Учитывая, что у нас с заказчиками госконтракт, те меры поддержки, которые выделяются государственной службе, на нас не распространяются. Но мы за счет внутренних резервов или за счет рентабельности будем все же делать доплаты, которые гарантировал президент.
– А страховые выплаты за заражение COVID-19 или за смерть от инфекции на водителей распространяются?
– Думаю, что да.
– Вы, я знаю, решили параллельно организовать производство медицинских масок.
– Да, верно. Мы с партнерами запустили производство. Делаем примерно 3-4 млн штук в месяц. Все маски – медицинские, компания воспользовалась возможностью ускоренной регистрации медизделий. Могу подтвердить, Росздравнадзор действительно провел все проверки в крайне сжатые сроки.
– У вас также, кроме аутсорсинга транспорта, есть проект по организации на базе Ульяновского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи им. Е.М. Чучкалова отделения скорой медицинской помощи. Как с ним дела?
– Мы замахнулись даже не на отделение, а на отдельный корпус, но проект сейчас заморожен. Необходимо дополнительное финансирование. Изначально мы рассчитывали на инвестфонды, инвестбанки, связанные с международными банковскими системами. Пока мы структурировали проект, ввели ряд санкций – теперь эти инвесторы не могут участвовать в финансировании.
– Как возникла идея шагнуть из сервиса в медицину как таковую, чем вам интересен этот проект?
– Если кратко, служба скорой помощи во всем мире работает по одному из двух принципов. В России используется модель «здесь и сейчас» – лечишь либо дома, либо в машине. Вторая схема более распространенная – израильская, американская, европейская – «хватай и вези». Полноценную медицинскую помощь оказать вне стационара невозможно, важно пациента стабилизировать, чтобы он не умер, и быстро привезти в больницу. Чтобы его быстро привезти, доступность к отделению скорой помощи должна быть 20—минутная, откуда бы больной ни ехал. И его должны быстро принять. Военная сортировка, придуманная Пироговым по степени сложности, когда пациентов сортируют в зеленый, желтый, красный коридор, была заложена в США в emergency department.
Десять лет назад в России появилось оказание скорой медицинской помощи в условиях стационара – тот же emergency department – он вроде бы все есть, все условия есть, но денег и организации нет.
Мы начали изучать эту историю, посмотрели лучшие практики. Формально такие отделения существуют, но пока функционируют не так, как в остальных странах мира. И все же тематика развивается, что, на мой взгляд, связано с качеством и доступностью экстренной помощи: специализированное отделение позволяет поменять модель. И если сегодня вы слышите о дефиците кадров в скорой помощи, то скоро этих кадров не будет вообще. Останутся фельдшерские и очень маленькое количество реанимационных бригад, задача которых – максимально быстро привезти пациентов в такие отделения по всей стране.
– Получается, вы инвестируете в этот проект только свои средства?
– Да.
– И как собираетесь возвращать инвестиции?
– Мы планировали часть помещений сдавать больницам, а первый этаж занять под emergency department и работать там как частная компания, участвовать в ОМС. Мы хотим реализовать первый проект, после этого будем тиражировать опыт.
– Какова, по—вашему, идеальная доля государственных и частных игроков в аутсорсинге машин скорой помощи?
– Мы сейчас ведем переговоры с далеким от Москвы крупным регионом – население 3 млн. По нормативам в крупном городе должно ежедневно выходить на дежурство 150 автомобилей скорой помощи. Фактически там сейчас выходит только 110–120 машин. Мы им говорим: вы боитесь, что мы не дадим машины или обанкротимся, но у вас и так не выходит 20–30 машин каждый день по ряду причин. Давайте отыграйте эти машины нам, и мы покажем, как это работает. Понравится – будете работать, не понравится – не будете. Выслушали, обещали подумать.
Система очень косная, долгое время сидевшая на стопроцентном гособеспечении, и до сих пор не может поменяться. Я думаю, что может быть и 100% частного аутсорсинга, но должно быть не менее трех – пяти сильных игроков на крупный регион. Территорию отдавать одному монополисту нельзя точно.
– А государству партнерство с частными игроками в здравоохранении интересно?
– Мы, представители частного рынка здравоохранения, вынуждены констатировать, что в предыдущем правительстве Министерство здравоохранения делало все, чтобы государственно—частного партнерства не было. Декларируется одно, но по факту даже робкие разумные инициативы с мест не приветствуются. Регионы ориентируются все—таки на общую повестку и федеральную стратегию.
Минздрав не склонен развивать ГЧП по ряду причин. Например, я, как частный инвестор, построил поликлинику, мне дали госзадание, но объем закончился. Я, естественно, не могу отказать пациентам в помощи, но довыставляю счета страховым компаниям, и по закону мне обязаны оплатить. Практика такая, что госбольницам страховщики не платят – говорят, разберетесь сами, и от этого идут перекосы в экономике. Частник не будет молчать, он пойдет в суд и выиграет.
Так как государство боится потери управляемости, оно не поддерживает развитие ГЧП. Во многих странах мира от 50% системы здравоохранения можно отдавать частным операторам, и это будет помогать развивать отрасль. Частники вкладывают безумные деньги в капитализацию своих предприятий, в развитие – не в стены, а именно в знания врачей, в технологии. Именно так и можно идти к доступному и качественному здравоохранению.
– Это единственный путь?
– Вы наверняка анализируете экономику здравоохранения и можете понять масштаб бедствия с точки зрения кредиторской задолженности государственных медучреждений. Это первый показатель неэффективности работы системы. Почему так происходит? Где—то главных врачей через колено ломают и заставляют, например, повышать зарплату, не создавая условий для повышения рентабельности.
Но в то же время в абсолютно равных условиях – две больницы, два главврача, у кого—то есть задолженность, а у кого—то нет. Проблема в том, что у нас делают из очень хороших врачей плохих главных врачей. Во многих регионах хотят реализовывать концепцию, когда в медучреждении есть директор и есть главный врач. Главный врач отвечает за медицинскую часть. А директор – это экономист, юрист, который очень четко и разумно отстраивает управление предприятием. И вот если такая практика будет внедряться, то вероятность ошибок нивелируется.
Если у меня есть частная компания и есть убыток, то либо я его возмещу какими—то другими действиями или прибылями других направлений, либо я стану банкротом. Больница же или другое медицинское учреждение, накопив какую—то кредиторку, получает субсидию и закрывает задолженность. У главного врача по определению нет ответственности.
Если бы, пусть главврачи не обижаются, руководителей сажали за доведение больницы до банкротства, тогда, наверное, они бы думали, как работать. А так как деньги не свои – приказали повысить зарплату, я повышаю. И что будет завтра, не важно: приду в Минздрав, попрошу денег, мне дадут.
29.07.2011
Аутсорсинг в системе организации лечебного питания
Аутсорсинг — это передача неосновных (второстепенных) бизнеспроцессов одной организацией для их реализации и функционирования другой организации (аутсорсеру). Аутсорсинг (от англ. outsourcing, outersourceusing: использование внешнего источника/ресурса) — передача организацией на основании договора определенных производственных функций на обслуживание другой компании, специализирующейся в соответствующей области.
Основной принцип аутсорсинга можно определить так: «Оставляем себе только то, что можем делать лучше других, передаем внешнему исполнителю то, что он делает лучше других». Договорная конструкция аутсорсинга — это юридическая форма, экономическим же содержанием аутсорсинга является внедрение во внутрипроизводственные отношения рыночных механизмов регулирования с целью мобилизации скрытых ресурсов работниковпрофессионалов путем предоставления им (но ни в коем случае не навязывания) свободы предпринимательской инициативы. Необходимо отметить, что аутсорсинг отнюдь не революционный переворот в системе организации лечебного питания. Это закономерный этап в эволюционном пути повышения эффективности лечебнодиагностического процесса.
Что передают на аутсорсинг
Внешнему исполнителю может быть передана любая из перечисленных ниже функций лечебно-профилактического учреждения:
- бухгалтерский учет и расчет налогов;
- юридическое обеспечение деятельности;
- расчет заработной платы сотрудников;
- управление персоналом;
- информационные системы и управление базами данных;
- организация работы пищеблока, прачечной, автопарка, охранные функции и т. д.;
- уборка и обслуживание.
На практике наиболее распространенной формой реализации аутсорсинга в здравоохранении является передача функций пищеблока. Под аутсорсингом в системе организации лечебного питания понимается передача на договорной основе функций по приготовлению диетических блюд внешнему исполнителю, специализирующемуся в области общественного питания и обладающему знаниями, опытом приготовления диетических блюд и (или) техническим оснащением. Так как аутсорсинг предполагает передачу неосновных (второстепенных) разделов работы, то данный метод трактуется прежде всего как метод стратегического формирования структуры хозяйственной деятельности организации. При этом сущность понятия аутсорсинга можно раскрыть с различных сторон:
- как полную передачу второстепенных процессов при оказании медицинской помощи сторонним организациям;
- как перевод внутреннего подразделения (или подразделений) лечебно-профилактического учреждения в организацию поставщика услуг, предлагающего оказывать некую специализированную услугу в течение определенного времени по договоренной цене;
- как систему отношений, возникающих при передаче лечебно-профилактическим учреждением (заказчиком) некоторых видов своей деятельности специализированным фирмам (исполнителям) на основе долгосрочных договоров.
Аутсорсинг можно представить как форму хозяйственных взаимоотношений, при которых заказчик концентрируется на основных видах деятельности и передает второстепенные, но функционально необходимые процессы и функции, а также ответственность за их выполнение профессиональным компаниям на долгосрочной основе с целью повышения качества, снижения затрат и времени для выполнения этих процессов. Исполнителю же остается развивать и улучшать заявленные процессы и функции. Особенность аутсорсинга в здравоохранении заключается в наличии двух разнонаправленных потоков услуг. С одной стороны, передача функций по обслуживанию конечных потребителей, ранее выполнявшихся специальными службами, отделами, подразделениями лечебно-профилактического учреждения, с другой — приобретение услуг специализированных организаций — аутсорсеров по реализации функций, ранее выполнявшихся лечебно-профилактическим учреждением самостоятельно (удовлетворение внутренних потребностей учреждения).
В настоящее время это особенно актуально, т. к. современная система государственного и муниципального управления предъявляет очень высокий уровень требований к эффективности выполнения возложенных на лечебнопрофилактические учреждения функций. Одновременно с этим она становится все более открытой для внедрения и использования современных технологий. Аутсорсинг — сравнительно новый вид услуг в системе здравоохранения. В отличие от услуг сервиса и поддержки, имеющих разовый, эпизодический, случайный характер и ограниченных началом и концом, на аутсорсинг передаются обычно функции по профессиональной поддержке бесперебойной работоспособности отдельных систем и инфраструктуры на основе длительного контракта (не менее 1 года).
В каком виде производится внедрение аутсорсинга лечебного питания в медицинских учреждениях?
В настоящее время на территории Российской Федерации внедрение аутсорсинга услуги по организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения проводится в следующих формах (рис. 1): В зависимости от того, какое учреждение общественного питания станет аутсорсером, формируются различные виды функционирования систем аутосорсинга, финансового взаимодействия и системы внешнего контроля.
Что послужило причинами внедрения аутсорсинга лечебного питания в здравоохранении?
Причинами перевода на аутсорсинг услуги по организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения являются следующие объективные факторы:
- низкий уровень оснащенности пищеблоков современным оборудованием, который определяет невозможность выполнения требований
Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. и доп.) (раздел «Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных»);
- необходимость капитального ремонта зданий, в которых располагаются пищеблоки;
- низкая укомплектованность кадрами пищеблоков.
Имеет место и ряд субъективных факторов, определяющих необходимость проведения модернизации организации и проведения лечебного питания в стационарах. Это, во-первых, финансирование данного раздела по остаточному принципу.
Во-вторых, отсутствие должного контроля качества и безопасности работы пищеблока, столовых и буфетных со стороны руководителей лечебно-профилактических учреждений, считающих данный вид медицинской услуги второстепенным. В то же время при развитии критических ситуаций, таких как вспышки внутрибольничных инфекций, специалисты Роспотребнадзора в результате внеплановых проверок выявляют большое количество нарушений как в работе пищеблока, так и в оснащении и состоянии помещений, где обрабатывается и производится диетическое питание. В настоящее время пищеблоки больниц не проходят лицензирование и сертификацию продукции, т. к. не являются учреждениями общепита. Данный факт тоже послужил причиной полного пренебрежения руководителей лечебно-профилактических учреждений к модернизации этой службы. При проведении проверок организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях специалистами-экспертами выявляются достаточно грубые нарушения как в системе организации лечебного питания и документооборота, так и в финансовой дисциплине учреждения. Наиболее часто встречающимися нарушениями являются:
- нецелевое и нерациональное расходование средств ОМС, выделяемых на закупку продуктов питания. Несоответствие лечебных диет, картотеки блюд, семидневного меню требованиям приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 26.04.2006);
- нарушения выполнения требований соответствия химического состава и калорийности диет нормативным требованиям, низкий уровень пищевой ценности лечебных рационов, отсутствие белковой коррекции лечебных рационов;
- отсутствие системы внутриведомственного контроля за организацией и проведением лечебного питания.
Производственная документация ведется с нарушениями требований вышеупомянутого приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330, а также приказа Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении Инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изм. и доп.): отсутствуют специализации у медицинских сестер диетических и врачей-диетологов, семидневное меню составляется без учета зимнее-весеннего и осеннее-летнего вариантов, не проводится контроль химического состава суточного рациона, не организовано проведение С витаминизации блюд и коррекции диет специализированными белковыми композитными смесями, не применяются при организации лечебного питания тяжелых больных энтеральные смеси, не организована система нутритивной поддержки, в питании больных в недостаточном количестве используются продукты, являющиеся основным источником белка в лечебном рационе. Наиболее серьезные нарушения имеются в организации санитарно-эпидемического режима и санитарно-техническом состоянии пищеблоков, не соблюдаются требования СанПиН 2.1.3.1375–03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 06.06.2003 № 124). Все перечисленные нарушения указывают, что система лечебного питания организована во всех проверенных ЛПУ с нарушениями требований ведомственных приказов. Это является основным стимулом к поиску других вариантов организации работы данной службы. С одной стороны, организация и проведение лечебного питания (содержание пищеблока и приготовление питания больным) являются неосновной функцией лечебно-профилактического учреждения, с другой стороны, лечебное питание — часть комплексной терапии больного. Последнее означает, что основная работа данной службы ЛПУ должна быть направлена на формирование лечебных рационов в соответствии с диагнозом пациента и его состоянием. Основанием для рассмотрения вопроса о передаче пищеблоков сторонним организациям также остается возможность более полной стандартизации при выполнении данной услуги и повышение качества обслуживания, снижение финансовых затрат. Главной целью перевода услуг по приготовлению диетических блюд в пищеблоке ЛПУ в систему аутсорсинга является повышение качества ее предоставления.
Преимущества и недостатки аутсорсинга
Для оценки возможности перехода на аутсорсинг необходимо рассмотреть преимущества и недостатки ряда существующих на сегодняшний день схем организации такового взаимодействия с правовых, организационных и финансово-экономических позиций. Аутсорсинг является современной моделью управления хозяйственными процессами, которая обеспечивает дополнительные конкурентные преимущества. Главный источник этих преимуществ — в использовании резервов (материальных и нематериальных) частных компаний для достижения успеха на рынке медицинских услуг. В аутсорсинге наиболее результативны организации, располагающие собственными ресурсами, благодаря которым они могут внести значимый вклад в процесс оказания услуг. Основными преимуществами перевода работы пищеблоков в систему аутсорсинга являются, во-первых, возможность сосредоточения учреждением имеющихся ресурсов на лечебно-дигностическом процессе (это связано с тем, что договор аутсорсинга заключается именно по непрофильным направлениям деятельности учреждения); во-вторых, сокращение финансовых издержек, т. к. в большинстве случаев услуги фирмы аутсорсера стоят дешевле, чем содержание собственного персонала соответствующей квалификации и проведение закупок продуктов питания.
Кроме того, аутсорсинг позволяет:
- привлечь чужой опыт: аутсорсинговая компания специализируется на определенном виде деятельности и обслуживает большое количество учреждений, что позволяет ей досконально разбираться во всех текущих вопросах и использовать наработанный опыт;
- обеспечить надежность и стабильность, т. к. аутсорсинговая компания несет ответственность за выполняемую работу в соответствии с договором на обслуживание и действующим законодательством;
- иметь гибкость решений при организации лечебно-профилактического процесса и внедрении новых технологий: для аутсорсинговой компании рост или сокращение в медицинском учреждении будет сопровождаться лишь пересмотром стоимости услуг, переданных на аутсорсинг.
Однако имеются угрозы, потенциально исходящие от аутсорсинга, такие как опасность вывода за пределы медицинского учреждения слишком многих видов деятельности и лишения части собственных ресурсов и возможностей. В таких случаях медицинское учреждение рискует утратить виды деятельности, которые ранее обеспечивали ей успех среди пациентов. Важно адекватно оценить, какую часть персонала перевести в аутсорсинговую фирму и как организовать контроль работы аутсорсера.
Необходимо отметить, что, к сожалению, всегда существует еще одна опасность — возможность утечки сведений конфиденциального характера. Обычно аутсорсинговая фирма гарантирует, что утечка информации о заказчике исключена, т. к. в ней действует положение о коммерческой тайне клиента, нарушение которого нанесет ущерб прежде всего самой аутсорсинговой компании. Передача информации о деятельности клиента производится только в соответствии с действующим законодательством. Решение о законности требования о выдаче информации выносится только после анализа ситуации юристами аутсорсинговой компании.
Аутсорсинг как инструмент управления рисками
При решении о передаче на аутсорсинг услуг по приготовлению питания больных руководитель может выбрать несколько форм этой организационной технологии: обычный аутсорсинг, совместный аутсорсинг, аутсорсинг с элементами реорганизации.
Обычный аутсорсинг предусматривает использование только услуги по приготовлению питания больным в условиях пищеблока больницы, взятого в аренду аутсорсером. Данный вид аутсорсинга используется, как правило, для того чтобы аутсорсер произвел ремонтные работы на пищеблоке, заменил оборудование, привел в соответствие с нормативными требованиями принципы составления лечебных рационов. В основу выбора данной формы аутсорсинга заложен принципы минимизации затрат и необходимость внедрения в работу учреждения системы стандартов.
Совместный аутсорсинг предполагает сотрудничество и гибкость во взаимоотношениях с поставщиком услуг. При данном виде аутсорсинга лечебно-профилактическое учреждение может передать более широкий спектр функций, объем которых определяется совместно с поставщиком услуг. В этом случае может иметь место перевод части сотрудников в компанию поставщика услуг.
Аутсорсинг с элементами реорганизации способен принести наибольшую выгоду обеим сторонам. Данная модель требует от партнеров кардинальной реорганизации деятельности (как отдельных подразделений, так и организаций в целом). Организации совместно определяют широкий спектр процессов, которые будут совместно использоваться. В качестве примера можно привести вариант, когда аутсорсер использует помещение пищеблока и персонал лечебно-профилактического учреждения для оказания услуг по приготовлению пищи данному учреждению, а также другим организациям или физическим лицам. Каждая рассмотренная модель сотрудничества в рамках аутсорсинга позволяет минимизировать определенные риски, связанные с оказанием данной услуги.
Обычный аутсорсинг, предлагающий устойчивый уровень услуг, снижает финансовые риски (т. е. когда финансовые возможности окажутся недостаточными для выполнения нормативных требований).
Совместный аутсорсинг за счет более высокого уровня предлагаемых услуг, повышения гибкости и скорости бизнес-процессов позволяет разделить операционные риски обоих партнеров. Операционный риск — это риск потерь в результате неправильного действия или прекращения выполнения внутренних операционных процессов, неправильного поведения сотрудников и нестабильного функционирования пищеблока. Таким образом, простые на вид операции могут привести к функциональным сбоям, что может служить источником финансовых рисков, а также наносит ущерб репутации учреждения. Каждое лечебно-профилактическое учреждение подвержено операционным рискам из-за развития технологий и усложнения производственных процессов. Поэтому, передавая часть функций в руки специалистов, руководство учреждения в первую очередь страхует себя от операционных рисков. Также доказано, что после внедрения аутсорсинга значительно повышается степень контроля. Аутсорсинг с элементами реорганизации позволяет разделить стратегические риски обоих партнеров. Обращение лечебно-профилактического учреждения к аутсорсингу определяется причинами стратегического характера: необходимостью максимально использовать имеющиеся ресурсы для достижения своей стратегической цели — оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Стратегический риск касается широких аспектов деятельности лечебно-профилактического учреждения, на которые оно не может воздействовать. Стратегический риск включает в себя также коммерческие риски, которые связаны с потерей потока пациентов, а также неумением грамотно управлять работой учреждения. В условиях усиления конкуренции со стороны различных медицинских учреждений причинами стратегического риска могут стать также внедрение конкурентами новых технологий, появление новых, более совершенных методов лечения и диагностики, что приводит к уменьшению числа пролеченных пациентов и, соответственно, к снижению финансирования. Концентрация внимания на основной деятельности медицинского учреждения — оказании медицинских услуг — позволяет разработать эффективную стратегию развития и избежать ряда рисков.
Выбирая определенный вид аутсорсинга и переходя от малого к большему, руководитель учреждения способен влиять не только на управление рисками, но и на всю организацию лечебного питания в учреждении. Таким образом, в настоящее время целями перехода на аутсорсинг должны стать повышение качества услуг, снижение уровня издержек, высвобождение ресурсов и повышение удовлетворенности пациентов услугами.
Вневедомственный контроль за работой пищеблока
Передача полномочий по приготовлению диетических блюд сторонней организации предполагает сохранение контроля за процессом приготовления пищи со стороны лечебного учреждения. В целях усиления контроля за качеством диетических блюд и обеспечения сохранности продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях независимо от того, находится ли пищеблок в системе аутсорсинга, в соответствии с действующей в настоящее время Инструкцией по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР, утвержденной приказом Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 (с изм. и доп.), руководитель учреждения должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению финансовых средств (п. 7). За расходование ассигнований не по назначению несет ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер (п. 7). При организации системы контроля за целевым использованием финансовых средств и качеством произведенной продукции на пищеблоке при работе в системе аутсорсинга необходимо руководствоваться разделом III «Учет продуктов питания в пищеблоке» вышеупомянутой Инструкции (пп. 25–28).Ежедневная закладка продуктов питания в котел производится в присутствии диетической сестры. Как правило, данный специалист переходит на работу в предприятие аутсорсера, но может остаться и в штате лечебно-профилактического учреждения. Периодически (внезапно) закладка продуктов питания в котел контролируется врачом-диетологом или администрацией совместно с представителями совета медицинских сестер и др. Контроль веса перед закладкой продуктов питания в котел также может быть поручен диетической сестре или врачу-диетологу.
Контроль должен проводиться независимо от того, что продукты были получены по весу со склада (кладовой). Вес порций готовых блюд должен соответствовать нормам выхода готовой продукции. Не менее трех раз в месяц представителями администрации выборочно проверяется вес порций готовых блюд и одновременно производится органолептическая проба пищевых продуктов. О результатах проверки составляется акт. Проверка качества приготовленных блюд согласно приказу Минздрава РСФСР от 19.04.1982 № 264 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению организации лечебного питания больных в стационарах РСФСР» проводится в соответствии с Инструкцией по контролю за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 5 к приказу). Выдача отделениям рационов питания производится по форме № 23МЗ. «Ведомости на отпуск отделениям рационов питания для больных». Ведомость заполняется диетической сестрой в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений (или специально назначенный руководителем учреждения сотрудник) расписываются в их получении. Ведомость подписывается диетической сестрой и шеф-поваром. Для ознакомления больных ежедневно на видном месте в отделениях вывешивается меню. На основании меню и сведений отделений о наличии больных, состоящих на питании, работники отделений раздают больным готовые блюда и другие продукты по режимам питания, разложив все на порции. Не реже одного раза в месяц (внезапно) администрацией совместно с врачом-диетологом (диетической сестрой) проверяется вес и количество готовых блюд в отделениях. Таким образом, внутриведомственный контроль заменяется организацией системой вневедомственного контроля, который заключается в утверждении стандартов лечебного питания на всех этапах его проведения (табл. 1).
Передача части работ на аутсорсинг позволяет сократить издержки, т. к. зачастую услуги аутсорсера стоят намного дешевле, чем содержание собственного персонала, пищеблока, технического оборудования, оплаты коммунальных услуг. По договору аутсорсинга в системе организации лечебного питания, как правило, передаются такие функции, как:
- организация приготовления диетических блюд на пищеблоке, взятом в аренду у лечебно-профилактического учреждения, сотрудниками пищеблока, также арендованными у лечебно-профилактического учреждения;
- организация приготовления диетических блюд на пищеблоке аутсорсера без аренды сотрудников ЛПУ, с организацией транспортных перевозок, необходимых для доставки питания в ЛПУ.
Между лечебно-профилактическим учреждением и аутсорсинговой организацией заключается гражданско-правовой договор, предметом которого является предоставление услуги или выполнение работы. Главное преимущество аутсорсинга заключается в более качественном и менее затратном выполнении переданной функции. Это объясняется более широкими по сравнению с ЛПУ возможностями аутсорсера: например, закупки продуктов питания по низким ценам благодаря налаженным связям, особенно при наличии продуктовых складов; наличие специалистов, обладающих опытом работы в данной области и др.
У аутсорсера накоплен практический опыт, на основе чего создаются различные наработки для реализации переданной ему функции, поскольку для него это основная деятельность. Формируется профессиональная специализация аутсорсера, отсюда и снижение издержек. Таким образом, издержки при аутсорсинге становятся ниже, чем при самостоятельном выполнении соответствующей функции.
Мероприятия по обеспечению пациентов качественным лечебным питанием
Снижение издержек является важным преимуществом аутсорсинга, но основная задача лечебно-профилактического учреждения — сконцентрировать свою деятельность на организации качественного медицинского обслуживания, лечебного и диагностического процесса. При условии передачи таких функций, как проведение работ по обеспечению и обновлению пищеблока и буфетных оборудованием, по закупке продуктов питания, выплате заработной платы сотрудникам пищеблока, уплате налогов, содержанию продуктового склада — за руководителем лечебно-профилактического учреждения остаются основные функции по организации проведения лечебного питания, подготовке документации, стандартов по обеспечению качественного питания для пациентов в соответствии с требования Минздравсоцразвития России (табл. 2). При передаче функции приготовления диетических блюд аутсорсеру ответственность за организацию лечебного питания остается на руководителе лечебно-профилактического учреждения и на ответственном за организацию лечебного питания в ЛПУ— враче-диетологе.
В должностных обязанностях врача-диетолога остается ряд работ и услуг, которые определяют лечебное питание как часть комплексной терапии больного (табл. 3). Индивидуализация питания у сложных больных, особенно с тяжелыми поражениями желудочно-кишечного тракта и нарушениями обменных процессов, дает возможность уменьшить количество лекарственных препаратов конкретному больному, в то же время сохранить качество принимаемой пациентом пищи, удовлетворяющей его потребности. Качество лечебного питания зависит в первую очередь от подготовительного этапа передачи полномочий аутсорсеру. На этом этапе врач-диетолог должен правильно подготовить техническую документацию, составить картотеку диетических блюд, семидневное меню стандартных, специальных диет. Работа на пищеблоке и организация внутриведомственного контроля также возлагается на врача-диетолога. 
Доведение технологического процесса приготовления пищи до потребителя — конкретного больного и внедрение принципов сбалансированного и оптимального питания зависит не только от врача-диетолога. Ряд медицинских услуг и работ остаются в ведении непосредственно медицинского персонала ЛПУ (табл. 5). Позже, для продолжения больным диетотерапии самостоятельно, в амбулаторных условиях, проводятся определнные работы врачом (участковым, общей практики, специалистом) для обеспечения питанием больных при амбулаторных посещениях больного. Организация и проведение лечебного питания являются основой не только для формирования ключевых позиций технологического процесса, но и для формирования должностных инструкций персонала больницы и персонала, работающего у аутсорсера, а также расчета медико-экономических стандартов лечебного питания и введения в ЛПУ единых критериев оценки эффективности лечебного питания, внедрения новых технологий.
Эономическое обоснование аутсорсинга
Переход на аутсорсинг в системе организации лечебного питания в ЛПУ проводится поэтапно.
Первый этап: проведение анализа фактических расходов на организацию и проведение лечебного питания пациентов, включая прямые и непрямые расходы, т. е стоимость продуктов питания на один койко-день, расходы на оплату труда сотрудников пищеблока, на коммунальные услуги и текущее содержание оборудования и помещений пищеблока.
Второй этап (может проводится параллельно первому): маркетинговые исследования рынка организаций общественного питания с целью определения предлагаемой стоимости питания на один койко-день, условий работы предполагаемых аутсорсеров, анализ предлагаемых форм аутсорсеров и определение вида аутсорсинга, планируемого для внедрения в ЛПУ.
Третий этап (вытекает из первого и второго этапов): определение потребности в ассигновании на очередной финансовый год, проведение расчетов и обоснований для применения и внедрения аутсорсинга, внесение соответствующих изменений в смету учреждения, подготовка технической документации для проведения конкурса, определение источника финансирования.
Четвертый этап: организация процедур размещения государственного заказа, подготовка технической документации для проведения конкурса с целью выбора поставщика для последующего заключения контракта с организацией общественного питания. Перед переходом на новый вид организации системы лечебного питания необходимо четко определить исходные показатели оценки данного вида услуг, мониторируемые показатели и критерии оценки результатов перехода на новую систему питания. Оценка влияния внедрения аутсорсинга на эффективность деятельности бюджетного учреждения подразумевает под собой решение вопроса о том, применять или нет систему аутсорсинга при организации лечебного питания в конкретном лечебном учреждении. Для этого необходимо проанализировать сильные и слабые стороны самого лечебного учреждения. При этом необходимо четко представлять все возможности и угрозы применения технологии аутсорсинга в данной сфере. Главным критерием выбора будет являться качество оказания услуги лечебного питания в учреждении. Таким образом, принятие решения об использовании аутсорсинга требует взвешенного и обоснованного подхода, который должен обеспечить повышение качества оказываемой услуги. Реальная возможность передачи услуг по организации и проведению питания больных на аутсорсинг зависит от финансово-ресурсных возможностей учреждения. С этой целью проводится предварительное экономическое обоснование аутсорсинг-проекта. Обязательно должны рассматриваться альтернативные издержки — затраты, связанные с оказанием данной услуги посредством ресурсов учреждения. Для этого в расчете следует учитывать следующие составляющие затрат: затраты на оплату труда, затраты на коммунальные расходы по кухне, затраты на продукты питания. Расходы на оплату услуг аутсорсера состоят из затрат на оплату рыночной стоимости услуги и затрат на доставку. В случае с коммерческими организациями, если стоимость услуг по аутсорсингу, предлагаемая на рынке, меньше рассчитанной себестоимости услуг в самой организации, то целесообразно передать их на аутсорсинг. В обратной же ситуации вопрос о переходе на аутсорсинг, как правило, считается закрытым, т. к. никаких экономических выгод в виде сокращения затрат аутсорсинг не приносит. Однако если это касается медицинского учреждения, необходимо учитывать уровень качества выполнения работ внешним исполнителем. Так, если сокращение затрат при передаче услуги питания на аутсорсинг достаточно проблематично, но при этом аутсорсером гарантируется должное качество предоставления услуг согласно соответствующим стандартам (а именно оно является определяющим для привлечения клиентов), то последнее является главным аргументом передачи лечебного питания на аутсорсинг. Грамотное внедрение организационной технологии аутсорсинга с предотвращением всех рисков и после проведения соответствующих расчетов позволит обеспечить следующие результаты модернизации системы лечебного питания:
- повышение качества медицинских услуг и услуг лечебного питания;
- обеспечение предоставления населению полного набора требуемых услуг;
- сокращение издержек при управлении общественными финансами;
- создание благоприятных условий для экономического развития учреждения;
- привлечение инвестиций, в т. ч. на развитие сферы по оказанию медицинских услуг.
Тем самым применение технологии аутсорсинга позволяет повысить эффективность использования финансовых средств, и как следствие, создать более цивилизованные условия для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи.
Не стоит забывать также, что применение аутсорсинга как такового способно дать максимально положительный результат только при условии применения комплексного подхода к модернизации системы здравоохранения. Таким образом, основная цель аутсорсинга в системе приготовления питания больным и организации лечебного питания заключается в создании условий для фокусирования лечебного учреждения на основной деятельности — предоставлении медицинских услуг, а также значительном расширении возможностей для повышения качества административно-хозяйственного обеспечения учреждения и для детального закрепления в аутсорсинговом контракте качества запрашиваемых результатов и ответственности поставщика за выполнение качественной услуги. 
Особенно важно, что в рамках аутсорсинга расширяется возможность для внедрения современных технологий при тех же или меньших затратах и создания условий для их снижения, перераспределения ресурсов учреждения, ранее задействованных на второстепенных функциях и направлениях. Все это самым непосредственным образом влияет на повышение качества оказываемой услуги, что и является главной целью применения технологии аутсорсинга в сфере здравоохранения.
Автор: Т.Ю. Гроздова, д.м. н., проф., зам. исполнительного директора по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области*
Статья опубликована в журнале «Главврач» №1(2011)
Загрузка…